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第二章护理评估第三章患者入院/转床（院）/出院护理第五章支持生理功能的护理第六章支持内环境稳定的护理第七章给药法第八章引流管护理第十章急救护理技术第十一章安全护理第十二章医院感染防控技术第二章护理评估第一节：护理评估原则1、在护理评估工作中，护士应遵循整体护理责任制，按照护理程序开展护理工作。建立“基于证据的”和“以改善患者结局为导向的”护理实践活动。(P3新)2、任何护理技术操作及护理措施的实施都必须从评估开始。(P3新)3、评估前应做好充分准备，结合患者病情和个体特征，确立评估目标、明确评估重点、跟进评估结果。(P3新)4、评估应体现整体性，关注患者的生理病理指标的同时，关注环境、社会、家庭、心理因素、医疗资源可及性等。(P3新)5、评估应具有专科性和前瞻性，预知潜在问题和并发症。(P3新)6、评估的内容和重点包括：患者的疾病和并发症护理相关的主诉、症状、体征、体格检查、实验室和影像学检查结果。(P3新)7、评估贯穿于患者住院的全过程，贯穿于技术操作全过程。(P3)8、入院的首次护理评估与记录应在8小时内完成，随病情和治疗进展动态评估。(P3不同点)9、评估的对象包括：患者、家属（照顾者）(P3新)、操作者、环境、设施、用物等。10、常用的评估方法有：交谈法、观察法、量表评定法、指标筛查法(P3新)等。11、评估过程中在为异性的身体检查，应有第三者在场。(P3新)12、护士应跟进评估的结果，保持护理评估与护理目标、护理计划和护理措施及护理结局或患者结局的一致性。(P3新)第二节生命体征平估一、体温测量与评估1、人体的体温因昼夜、年龄、性别、饮食、运动、情绪而出现生理性变化。(P4新)2、掌握测量频率。新入院患者每日测量体温4次，连续3天，3天后体温正常者改为每天2次，手术患者术前一天20：00测体温，手术当天早晨1次，术后每日4次，连续3天，正常后每日2次，高热患者应每4小时测量1次体温，体温降至38.5度以下每日4次，降至正常水平3天后每日2次。(P4新、不同点)3、测量体温前30min避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等。(P4)4、危重患者需密切观察体温变化，采取降温措施后需30min重测体温。(P4)5、测量体温前，体温计汞柱必须甩至35摄氏度以下。(P4新)6、测量口温时，将体温计储汞槽端斜置于患者舌下热窝处，嘱患者闭唇含住体温计3min。(P4)7、测量肛温时用肛表插入肛门3-5cm，固定放置3min。(P4前后不一)8、测量腋温时，将体温计置于腋下紧贴皮肤，嘱患者屈臂过胸，夹紧体温计测量10min。(P4)9、腹泻、直肠肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗死患者不宜测肛温。(P6)10、高热患者物理降温后30min需重测体温，测的体温用红色空心圆圈表示。(P6)11、体温不升时，在35摄氏度以下纵格栏用黑蓝笔写体温不升。(P6)12、当腋下温度超过37摄氏度或口腔温度超过37.5摄氏度，一昼夜体温波动在1摄氏度以上为发热。13、以口温为例，发热可分为：低热为：37.3-38摄氏度；中等热：38.1-39.0摄氏度，常见于急性感染；高热：39.1-41.0摄氏度，常见于急性感染；超高热：41.0摄氏度以上，常见于中暑。(P5新)14、机体最高的耐受体温为：40.6-41.4摄氏度，体温达到43摄氏度时很少能存活。(P5)、15、直肠温度持续升高超过41摄氏度时，可永久性脑损伤。(P5新)16、高热42摄氏度以上持续2-4小时可导致休克及其他严重并发症。(P5新)17、当体温低于35.0摄氏度时谓之体温不升。(P5新)18、低体温的致死温度：23-25摄氏度。(P5新)19、腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多、极度消瘦的患者不宜测腋温。(P6)20、测量体温的部位有口腔、腋窝、肛门、外耳道等，婴幼儿还可采取颈动脉或腹股沟。(P6)二、皮温测量与评估19、正常皮温值为33-35摄氏度，与邻近组织的皮温差为1-2摄氏度。P7与P65表述为皮温差1-2摄氏度。20、选择合适的评估皮温的时机，局部烤灯治疗时，停止照射30min后测量皮温。有敷料包扎或覆盖的伤口者，打开敷料30min后测量皮温。(P7)21、测量皮温的室温要求为30-32摄氏度。(P7不同点)22、测量方法为：手持皮温计，测量探头以自热重力置患侧部位，测量5min，读出皮温值，以同样方法测量健侧皮温。(P7)23、测量皮温时应做好“五定”：定仪器、定量程、定部位、定时间、定力量。(P7)24、护士应评价患者给予治疗后或其他干预措施后的皮温变化，每4~6h测量并观察皮温1次。(P8新)25、皮温差大于2-3摄氏度时，提示有血管危象，如相差大于3-5摄氏度，则表示血液循环严重障碍。应观察局部皮肤颜色和肢端感觉，有无肿胀，有无体温过高或过低。(P8新)26、测量皮温时，对照皮肤部位选择患肢对侧对应位置或同侧皮肤20cm内。(P8)三、脉搏的测量与评估1、脉搏的频率受年龄、性别、活动、情绪等生理变化的影响。(P11新)2、为婴幼儿测量生命体征时，应先测量脉搏，后测量体温和血压。(P12新)3、测量脉搏前若有剧烈运动、情绪激动、哭闹等，应在休息15-30分钟后再测量。(P12新)4、评估测量脉搏部位皮肤的情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢、脉管炎肢体、伤口等部位测量脉搏。(P13)5、异常脉搏、心律失常、危重病人测量脉搏的时间应为1分钟。(P12不同点)6、心脏病、心律不齐、使用洋地黄类药物的患者或2岁以下儿童测心率代替测脉搏。(P12新)7、脉搏短促的记录方式为：心率/脉率/min(P12新)8、常见的病理性脉搏：速脉见于发热、大出血等患者。缓脉见于颅内压增高、房室传导阻滞等患者。洪脉多见于高热、甲状腺功能亢进患者。丝脉见于心功能不全、大出血、休克等患者。(P13新)9、正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时偶尔可出现间歇脉。(P12新)10、每隔一次正常搏动后出现一次过早搏动称为之二联律。二联律、三联律多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。(P13新)11、在单位时间内脉率少于心率、快慢不一、强弱不等、极不规则称为脉搏短绌。见于心房颤动患者。(P13新)12、触摸脉搏时感觉管壁变硬失去弹性，呈迂曲状，诊脉时有紧张条索感，如按在琴弦上，常见于动脉硬化患者。(P13新)13、测量脉搏频率的同时，还应注意脉搏的节律、强度、紧张度和弹性。(P13不同点)14、测量脉搏部位应选择浅表、靠近骨骼的大动脉处，如挠动脉、股动脉、颈动脉。(P13)四、呼吸测量与评估1、呼吸由3个相互衔接并同时进行的环节构成，即外呼吸、气体运输和内呼吸。(P14新)2、正常成人在安静状态下呼吸频率为16-20次/每分。(P14)3、呼吸与脉搏的比例为1：4，男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。(P14新)4、操作者测量呼吸时根据患者呼吸频率、节律、深度、声音以及呼吸困难程度等决定测量呼吸的时机、频率等。(P16不同点)5、危重患者呼吸频率微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花纤维吹到情况，计数1min。(P14)6、机械通气患者在体温单第一栏35摄氏度以下纵格内用黑笔注明“辅助呼吸”。(P14新)7、呼吸频率超过24次/min为呼吸增快（气促），呼吸频率低于12次/min为呼吸过缓。通常体温每升高1摄氏度，呼吸频率增加3-4次/min。呼吸过缓常见于颅内压增高、麻醉剂或镇静剂过量等。(P14新)8、潮式呼吸表现为呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后又逐渐变浅变慢，暂停可持续5-30s后又出现上述状态的呼吸，周而复始。多见于中枢神经系统疾病。(P15新)9、有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替为间断呼吸也称毕奥呼吸，常于临终前发生。(P15新)10、吸气性呼吸困难所表现的三凹症包括胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显的凹陷。(P15新)五、无创血压的测量与评估1、脉压是收缩压与舒张压之差，成人正常收缩压为90~139mmhg，舒张压为60~89mmhg，脉压为30~40mmhg。(P17新)2、形成和影响血压的因素包括心脏每搏输出量、心率、外周阻力、主动脉和大动脉的弹性作用、循环血量和血管容量。(P17新)3、入院时、入院次日、术前一天及送手术前常规测量血压。(P17不同点)4、住院期间患者每周测量血压一次。(P17)5、高血压、危重患者需要密切监测血压变化，连续测清晨血压以作对照。(P17新)6、测量血压一般选择部位为右上臂。(P17新)7、选择合适的测量体位，一般取卧位或坐位，被测肢体肱动脉与心脏、血压计“0”点应在同一水平。(P17)8、测量血压听不清或有异常时，将水银柱降到“0”点或电子血压计气体放完，间隔1~2min重新测量。(P17)9、测量体温前要求患者安静休息5~10min。(P17新)10、排除影响血压客观值的因素，若患者吸烟、喝咖啡、进食、运动、洗澡、情绪激动、紧张等，需让其休息30min后行血压测量。(P17)11、为确保血压测量的准确性和可比性，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。(P17)12、血压可以mmhg（毫米汞柱）或kPa（千帕斯卡）为计量单位。两者的换算公式为：1kPa=7.5mmhg；1mmhg=0.133kPa。(P18新)13、基础血压是指清晨未起床前的安静状态，人体产生的能量只维持基本的生命活动是所测的血压。(P18新)14、肱动脉测量法中测量血压时臂带松紧以能放入一指为宜，袖带下缘距肘窝2~3cm。(P19新)15、测量血压时充气至肱动脉搏动音消失，再升高20~30cmhg，以4mmhg/s左右的速度放气。(P19新)16、当听诊器听到第一声搏动音时，汞柱所指刻度为收缩压读数；当搏动音突然变弱或消失时，汞柱所指刻度为舒张压读数。(P19新)17、应用腘动脉测量血压法中，患者应取仰卧或侧卧位，露出大腿部，将下肢袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝3~5cm。(P19新)18、若手臂位置高于心脏水平、袖带过宽、过紧等测得血压值偏低；若被测手臂位置低于心脏水平、袖带过窄、过松等测得血压值偏高。(P19新)19、主动脉夹层患者应测四肢血压，以较高一侧为准。(P19新)20、首次确诊患者应测双上肢血压，以较高一侧为准。(P19新)六、中心静脉压监测与评估1、中心静脉压的正常值为6~12cmH2O。(P23不同点)2、中心静脉压6cmH2O，需先排除可引起中心静脉压低的非循环因素，包括：管道系统连接不紧进入空气，换能器的位置不正确，高于右心房位置。(P23新)3、中心静脉压测量时，测量管“0”点应与腋中线第四肋同一水平。“0”点位置高于心脏水平，监测中心静脉压低于正常，反之高于正常。体位改变后需重新调整两者关系。(P24新)4、中心静脉测压管留置时间一般不超过5天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎，故留置3天以上时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成。(P23新)5、中心静脉压高15~20cmH2O，提示有明显的心力衰竭，且有发生肺水肿可能。(P23新)6、中心静脉压高10cmH2O、血压高，提示输液过快或心脏射血功能不全。(P23新)7、中心静脉压低6cmH2O、血压低，提示有效血容量不足，可快速补液或补血浆。(P23新)8、中心静脉压监测置管部位应每3~7天换药1次，有渗血、敷料松脱随时更换。若局部有红肿、疼痛等异常情况，应立即拔除导管。(P24新)第五节神经功能评估一、瞳孔的评估1.瞳孔的变化是观察中枢性神经系统疾病演变的重要指标。（P35新）2.普通光下线下正常瞳孔呈圆形，双侧等大，位置居中，直径为2.5-4.5mm。（P35）3.瞳孔的大小除了随光线的强弱变化外，还与年龄大小、屈光、生理状态、药物等因素有关。（P35新）4.当瞳孔小于2mm时为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔开大，儿童的瞳孔稍大，老年人反之。P355.当光线刺激引起瞳孔收缩，感光瞳孔缩小称为直接光反射，对侧未感光瞳孔收缩为间接对光反射。P356.凡是使用麻醉镇静类或阿托品等特殊药物者需随时评估患者瞳孔变化