第58章小儿麻醉

第58章小儿麻醉设为首页加入收藏夹内容检索:第58章小儿麻醉发布时间:[2011-02-06]点击数:1561次第58章小儿麻醉小儿年龄范围自出生至12岁。年龄在1月以内者称新生儿，1月~1岁称婴儿，2~3岁称幼儿，4~12岁为儿童。年龄越小，在解剖、生理、药理方面与成人的差别越大。新生儿、幼儿时期各项生理功能都发生迅速而急剧的变化，与成人的差别大，至学龄儿童与成人的差别即减小。因此，不能把小儿看成是成人的缩影。从事小儿麻醉必须熟悉与麻醉有关的小儿解剖、生理、药理特点，并应用相应的麻醉方法和适合小儿的监测设备，使小儿在麻醉期间能处于生理内境恒定的状态，从而使小儿安全渡过麻醉和手术，并在术后顺利恢复。第1节与麻醉有关的小儿特点一、解剖生理特点（一）呼吸系统婴儿头部及舌相对较大，颈短。鼻孔大小约与环状软骨处相等，气管导管如能通过鼻孔，一般均能进入气管。婴儿鼻腔较狭窄，易被分泌物或粘膜水肿所阻塞。由于婴儿主要经鼻腔呼吸，因此鼻腔阻塞可产生呼吸困难。鼻咽部淋巴组织丰富，腺样体增大，但不影响经鼻腔气管插管。婴儿喉头位置较高，位于第3~4颈椎平面（成人第5~6颈椎平面），且较向头侧及向前，其长轴向下向前，而会厌软骨较大，与声门成45°角，因此会厌常下垂，妨碍声门显露。婴儿有时需用直型喉镜片作气管插管。婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨处，该处呈圆形，气管导管通过环状软骨后行控制呼吸或肺脏扩张时，可无明显漏气，故婴幼儿一般不需用带套囊的气管导管。但6岁以后儿童，喉头最狭窄部位在声门，而声门并不呈圆形，为防止控制呼吸或张肺时漏气，应该用带套囊的导管。婴儿气管短，仅长4.0~4.3cm，直径小，新生儿气管直径为3.5~4.0mm（成人10~14mm），环状软骨处的粘膜如水肿1mm，气管直径即减少50%。根据Poiseuille定律，呼吸阻力与呼吸道半径的4次方成反比，故直径减少50%，阻力增加16倍。婴儿气管支气管分叉高，在第2胸椎平面（成人在第5胸椎平面）。气管支气管分叉处所成角度在小婴儿两侧基本相同，如气管导管插入较深，导管进入左侧支气管的机会与右侧相等。婴儿支气管的平滑肌较儿童少，小婴儿哮喘时，用支气管扩张药治疗常无效。婴儿肋骨呈水平位，胸壁顺应性高，而肋骨对肺的支持少，难以维持胸内负压，因此，每次呼吸均有功能性呼吸道闭合。新生儿及婴儿肋间肌及膈肌中Ⅰ型肌纤维少，Ⅰ型肌纤维可提供重复作功的能力，当Ⅰ型肌纤维缺少时，任何因素所致的呼吸作功增加，均可引起呼吸肌早期疲劳，导致呼吸暂停、二氧化碳蓄积和呼吸衰竭。婴儿胸式呼吸不发达，胸廓的扩张主要靠膈肌。如腹腔内容物增加，可影响膈肌活动，也即影响呼吸。新生儿出生时支气管树虽完整，但肺泡数目少，出生后肺泡树继续增长直至8岁，此后肺体积的增加主要是肺泡的扩大。新生儿每一终末肺单位含340个肺泡，总数约24×106个；成人每一终末肺单位含3200个肺泡，总数约300×106个。新生儿肺泡面积约为成人的1/3，但代谢率约为成人的两倍，故新生儿呼吸储备有限。新生儿潮气量（VT）小，仅20ml，约6~7ml/kg，无效腔量（VD）按体重计，新生儿与成人相同，均为2.2ml/kg，无效腔量与潮气量之比（VD/VT）亦相同（0.3），但新生儿呼吸道容量小，故麻醉时器械无效腔要小。人工呼吸时潮气量也要小，以免肺泡过度扩张。新生儿肺泡通气量（VA）按比例约为成人的两倍，新生儿主要通过增加呼吸频率（而不是容量）来满足高代谢的需要，故婴儿呼吸频率较快。新生儿时期即存在功能性余气，足以保持对吸入气的缓冲，婴儿功能余气量（FRC）及余气量（RV）与肺总容量（TLC）之比较成人为高，提示呼气后肺部存在较大量的余气。新生儿总呼吸顺应性的绝对值很小，仅5ml/cmH2O(成人170ml/cmH2O)，但比顺应性（specificcompliance）即总呼吸顺应性与肺总容量或功能性余气之比在新生儿和成人相同。同样，虽然新生儿呼吸道小，对气流的阻力大，达2.8kPa/L·s（成人为0.2kPa/L·s），但如联系肺容量测定气流阻力，新生儿与成人相仿。故人工呼吸时新生儿所用的压力与成人差别不大。与成人不同，婴幼儿外周（远端）呼吸道阻力占总阻力的百分比较多，且阻力分布不均匀。呼吸道阻力增加时，呼吸作功也增加，小气道易患疾病，导致呼吸困难。新生儿血气分析显示有轻度呼吸性碱中毒及代谢性酸中毒，血浆HCO3ˉ低。出生时卵圆孔及动脉导管未闭，心排血量有20%~30%分流，PaO2较低，仅8~10.7kpa（60~80mmHg）。总之，婴儿呼吸系的特征是呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现。胸廓不稳定，肋骨呈水平位，膈肌位置高，腹部较膨隆，呼吸肌力量薄弱，纵隔在胸腔所占位置大，容易引起呼吸抑制。而头大、颈短、舌大、鼻腔、喉及上呼吸道较狭窄，唾液及呼吸道分泌物较多，均有引起呼吸道阻塞的倾向。婴儿有效肺泡面积/kg是成人的1/3，耗氧量/kg是成人的2倍，说明换气效率不佳，故小儿麻醉时应特别重视呼吸的管理。新生儿与成人呼吸的比较见表58-1，供参考。表58-1新生儿与成人呼吸的比较新生儿成人肺泡通气肺泡通气量（ml/kg·min）100~15050潮气量（ml/kg）67无效腔气量（ml/kg）无效腔气量/潮气量2.20.32.20.3呼吸频率（次/分）4020肺容量功能余气量（ml/kg）3034余气量（ml/kg）2014功能余气量/肺总容量0.480.40余气量/肺总容量0.330.20呼吸机制总呼吸顺应性120比呼吸顺应性11总气流阻力121比气流阻力11酸碱状态PaCO2（kpa）3.7~3.85.1~5.3血浆HCO3－（mmol/L）17~2224~28PH7.367.40PaO2（kpa）8~10.710.7~13.3AaDO2（kpa）3.3（14~10.7）1.33（14~12.7）（二）循环系统新生儿由于卵圆孔和动脉导管闭合，心室作功明显增加，尤以左心室更为明显，处于超负荷状态。与成人相比，新生儿的心肌结构特别是与收缩性有关的心肌群发育差，心室顺应性较低，心肌收缩性也差，每搏量较小，心功能曲线左移，这些特点使新生儿和婴儿有心力衰竭倾向。心脏对容量负荷敏感，对后负荷增高的耐受性差，心排血量呈心率依赖性。正常新生儿收缩血压是8~10.7kpa（60~80mmHg）。脉搏120~140次/分，随着年龄增长，血压逐渐升高，脉搏亦渐下降。小儿心血管资料见表58-2。小儿麻醉时应测量血压，但袖套应选用合适，袖套宽，血压读数低；袖套窄，读数高。正确的袖套宽度应是上臂长度的2/3。现有不同宽度的血压表袖套供不同年龄小儿使用。除应用普通血压计可测得小儿血压外，电子血压计可定时自动测压，值得推广。表58-2小儿心血管资料收缩压kPa(mmHg)脉搏Bpm心脏指数(L/min·m2)血红蛋白(g/L)氧耗量(ml/kg·min)血容量(ml/kg)新生儿8.7(65)1302.51706856月12.0(90)1202.01105801岁12.7(95)1202.01205805岁12.7(95)903.712567512岁16.0（120）804.3130370婴儿脉搏较快，6月以下婴儿，麻醉期间如脉搏慢于100次/分，应注意有无缺氧、迷走神经反射或深麻醉，应减浅麻醉，纠正缺氧，用阿托品治疗，必要时暂停手术。小儿血容量按公斤体重计，比成人大，但因体重低，血容量绝对值很小，手术时稍有出血，血容量明显降低。新生儿血红蛋白170g/L，大部分是胎儿血红蛋白（fetalHb），胎儿血红蛋白氧离曲线左移，P50为2.4kPa（18mmHg），成人P50为3.5kPa（26mmHg）。6月时胎儿血红蛋白由成人血红蛋白替代，血红蛋白也降至110g/L，故6月以内婴儿，血红蛋白携氧能力显著下降。（三）神经系统新生儿已有传导痛觉的神经末梢，外周神经与脊髓背角有交通支，中枢神经系髓鞘已发育完全。胎儿及新生儿大脑皮层已有功能，怀孕28周可记录到胎儿有脑电活动变化。发育中的胎儿脊髓后角细胞含有P物质、降钙素基因相关肽、生长抑制素等与痛觉传递有关的递质，同时也存在β-内啡肽，婴儿存在精细的感觉通路和皮质内联系。新生儿对疼痛性刺激有生理及生化反应。现已确认：新生儿能感知疼痛，对伤害性刺激有应激反应，故新生儿应和成人一样，手术时要采取完善的麻醉镇痛措施。（四）肝肾功能和胃肠系统新生儿肝功能发育未全，与药物代谢有关的酶系统虽已存在，但药物的酶诱导作用不足，随着年龄的增长，肝血流增加，酶系统发育完全，肝脏代谢药物的能力迅速增加。新生儿对药物的结合能力差，导致新生儿黄疸，对药物的降解反应减少，以致药物清除半衰期延长。早产儿肝脏糖原储备少，且处理大量蛋白负荷的能力差，故早产儿有低血糖和酸中毒倾向，当喂养食物中蛋白含量太高时体重并不增加。新生儿比婴儿血浆中蛋白和其它与药物结合的蛋白含量低，清蛋白浓度低时蛋白结合力低，血浆中游离药物的浓度高。新生儿肾灌注压低且肾小球滤过和肾小管功能发育不全，按体表面积计，肾小球滤过率是成人的30%。肾功能发育很快，出生20周时，肾小球滤过率和肾小管功能已发育完全，至2岁时肾功能已达成人水平。新生儿吸收钠的能力低，易丧失钠离子，输液中如不含钠盐，可产生低钠血症。肾对葡萄糖、无机磷、氨基酸及碳酸氢盐的吸收也少，且不能保留钾离子。此外，新生儿对液体过量或脱水的耐受性低，输液及补充电解质应精细调节。刚出生时新生儿胃液PH呈碱性，出生后第二天胃液PH与年长儿呈相同的生理范围。吞咽与呼吸的协调能力在出生后4~5月才发育完全，故新生儿出现胃食管返流的发生率高。当有胃肠道畸形时，常在出生后24~36h出现症状，上消化道畸形时有呕吐和返流，下消化道畸形有腹胀和便秘。（五）体液平衡和代谢小儿细胞外液在体重中所占比例较成人大，成人细胞外液占体重的20%，小儿占30%，新生儿占35%~40%。小儿水转换率（turnoverrate）比成人大，婴儿转换率达100ml/kg·d，故婴儿容易脱水。婴儿脱水5天，细胞外液间隙即空虚，成人脱水10天才达同样水平。细胞外液与细胞内液比率出生后逐渐下降，2岁时与成人相近。小儿新陈代谢率高，氧耗量也高，成人氧耗量3ml/kg·min，小儿6ml/kg·min，故小儿麻醉期间应常规吸氧。新生儿及婴儿对禁食及液体限制耐受性差，机体糖及脂肪储备少，较长时间禁食易引起低血糖及代谢性酸中毒倾向，故婴儿手术前禁食时间应适当缩短，术中应适当输注葡萄糖。小儿基础代谢高，细胞外液比例大，效应器官的反应迟钝，常需应用较大剂量的药物，易于出现用药过量及毒性反应。麻醉时应考虑麻醉药的吸收和排泄，从而控制用药剂量。（六）体温控制新生儿体温调节机制发育不全，皮下脂肪少，而体表面积相对较大，容易散热，故体温易下降。新生儿无寒战反应，只能通过褐色脂肪以化学方式产生热量。褐色脂肪由交感神经支配，交感神经兴奋，释放去甲肾上腺素，刺激脂肪代谢，使甘油三酯水解而产热。体温下降时全身麻醉易加深，引起呼吸循环抑制，同时麻醉苏醒延迟，术后肺部并发症增加，并易并发硬肿症，故新生儿麻醉时应采取保温措施（保温毯、棉垫包绕四肢）。6月以上小儿麻醉期间体温有升高倾向，其诱因有术前发热、脱水、环境温度升高，应用胆碱能抑制药、术中手术单覆盖过多以及呼吸道阻塞等。麻醉期间体温升高，新陈代谢及氧耗量相应增高，术中易缺氧，体温过高术中可发生惊厥。术前如有发热，应先行输液，应用抗生素、冰袋降温等措施，待体温下降后再手术。如系急诊手术，可先施行麻醉，然后积极降温，使体温适当下降后再进行手术，可减少手术麻醉危险性。二、药理特点小儿尤其是新生儿对药物的反应与许多因素有关，包括身体组成（脂肪、肌肉、水含量）、蛋白结合、体温、心排血量的分布、血脑脊液屏障、肝肾功能等。新生儿体液总量、细胞外液量和血容量与体重之比大于成人，应用水溶性药物时由于分布容积较大，故新生儿按体重给药需较大剂量以达到需要的血液药物浓度（如抗生素、琥珀胆碱）。体内脂肪及肌肉含量随年龄增长而增加，新生儿及婴儿脂肪及肌肉相对较少，应用依赖再分布至