第二章中医操作

第二章中医操作中医望诊望诊的方法和注意事项：①在充足的天然光线下进行；②诊察时要充分暴露受检部位；③要熟悉各部位组织与内在脏腑经络的联系；④要注意将望诊与其他诊法密切结合，四诊合参，进行综合判断。中医闻诊闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。在听取病人的声音、语言、呼吸、咳嗽等情况时，要注意排除周围环境的噪音干扰。在嗅气味方面，要注意区分病体气味与病室气味。中医切诊一、脉诊方法（一）脉诊的部位1.寸口诊脉的部位寸口的位置在腕后高骨（桡骨茎突）内侧桡动脉所在部位，寸口又分寸、关、尺三部，即以桡骨茎突为标记，其内侧部位即为关，关前（腕端）为寸，关后（肘端）为尺，两手各有寸、关、尺三部，合而为六部脉。每部又分浮、中、沉三候。2.寸口分候脏腑左寸候心，右寸候肺，并统括胸以上及头部的疾病；左关候肝胆，右关候脾胃，并统括膈以下至脐以上部位的疾病；两尺候肾，并统括脐以下至足部疾病。（二）脉诊时间1.诊法常以平旦为宜因为清晨尚未饮食及活动等，体内外环境都比较安静，气血经脉受到的干扰因素最少，故容易诊得病人的真实脉象。虽然临床实际中不可能都在平旦切脉，但诊脉时使病人处于平静的内外环境之中是可以达到的。2.环境宁静时诊脉即诊脉之前先让病人休息片刻，使呼吸调匀，气血平静，同时诊室保持安静，以利于医生体会脉象。3.脉不少于“五十动”现在临床上以每手不少于1分钟为宜，以有利于辨别脉象的节律变化、初诊和久按指感之不同，对临床辨证有一定的意义。（三）诊脉体位病人取坐位或正卧位，手臂放平与心脏近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕关节垫上脉枕，以便于切脉。（四）诊脉指法1.布指先用中指定关，接着用食指按关前的寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位。三指呈弓形，指头平齐，以指尖与指腹交界处的指目按触脉体，因指目感觉较灵敏。布指疏密合适，要和病人的身长相适应，身高臂长者布指宜疏，身矮臂短者布指宜密。小儿寸口部位甚短，一般多用一指定关法诊脉，即用拇指统按寸、关、尺三部脉。2.运指总按：三指平布，同时用大小相等的指力诊脉的方法。单诊：分别用一指单按其中一部脉象，重点体会某一部脉象特征。举法：医师的手指用较轻的力按在寸口脉搏动部位上，又叫浮取。按法：医师的手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象，又叫沉取。寻法：医师的手指指力适中，用力不轻不重，按至肌肉并适当调节指力以体察脉象，又叫中取。3.调息医生的呼吸要自然均匀，用自己一呼一吸的时间去计算病人脉搏的次数，此外，医生必须思想集中，全神贯注，仔细体会，才能识别指下的脉象。二、脉诊内容与运用（略）常见病脉归类简表脉纲共同特点相类脉脉名脉象主病浮脉类轻取即得浮举之有余，按之不足表证，亦见于虚阳浮越证洪脉体阔大，充实有力，来盛去衰热盛濡浮细无力而软虚证，湿困散浮取散温而无根，伴至数或脉力不匀元气离散，脏气将绝芤浮大中空，如按葱管失血，伤阴之际革浮而搏指，中空边坚亡血、失精、半产、崩漏沉脉类重按始得沉轻取不应，重按始得里证伏重按推至筋骨始得邪闭、厥病、痛极弱沉细无力而软阳气虚衰、气血俱虚牢沉按实大弦长阴寒内积、疝气、癥积迟脉类一息不足四至迟一息不足四至寒证，亦见于邪热结聚缓一息四至，脉来怠缓湿病，脾因虚弱，亦见于平人涩往来艰涩，迟滞不畅精伤、血少，气滞、血瘀，痰食内阻结迟而时一止，止无定数阴盛气结，寒痰瘀血，气血虚衰数脉类一息五至以上数一息五至以上，不足七至热证，亦主里虚证疾脉来急疾，一息七八至热证，亦主里虚证促数而时一止，止无定数阳热亢盛，瘀食、痰饮停积，脏气衰败动脉短如豆，滑数有力疼痛，惊恐虚脉类应指无力虚举按无力，应指松软虚证细脉细如线，应指明显气血俱虚，湿证微极细极软，似有似无气血大虚，阳气衰微代迟而中止，止有定数脏气衰微，疼痛，惊恐，跌仆损伤短首尾俱短，不及本部有力主气郁，无力主气损实脉类应指有力实举按充实而有力实证，平人滑往来流利，应指圆滑痰湿、食积、实热，青壮年，孕妇弦端直以长，如按琴弦肝胆病、疼痛、痰饮、疟疾等，老年健康者紧绷急弹指，状如转索实寒证、疼痛、宿食长首尾端直，超过本位阳气有余，阳证、热证、实证，平人大脉体宽大，无汹涌之势健康人，病进三、按诊的方法及运用技巧（一）按诊的体位1.坐位病人取坐位，医师可面对病人而坐或站立进行。用左手稍扶病体，右手触摸按压某一局部，多用于皮肤、手、足、腧穴的按诊。2.卧位病人取卧位，全身放松，两腿自然伸直，两手臂放在身旁。医师站在病人右侧，用右手或双手对病人胸腹某些部位进行切按。可让病人屈起双膝，腹肌松弛，或做深呼吸，以便于切按。（二）按诊的手法1.触法是以手指或手掌轻轻接触病人局部皮肤，如额部、四肢及胸腹部的皮肤，以了解肌肤的凉热、润燥等情况。2.摸法是以手指稍用力寻抚局部，如胸腹、腧穴、肿胀部位等，从而探明局部的感觉、疼痛以及肿物的形态、大小等情况。3.按法是以重手按压或推寻局部，如胸、腹、肿物部位，以了解深部有无压痛或肿块，肿块的形态、质地、大小、活动程度、肿胀程度、性质等情况。4.叩法是医师用手叩击病人身体某部，使之震动产生叩击音、波动感或震动感，以此来确定病变的性质和程度的一种检查方法。分直接叩击法和间接叩击法两种。（1）直接叩击法是医生用手指直接触击体表部位。如鼓胀病人，叩之如鼓者为气臌，叩之音浊者为水臌。（2）间接叩击法①拳掌叩击法：即医师用左手掌平贴在体表，右手握成空拳叩击左手背，边叩边询问患者叩击部位的感觉，有无局部疼痛，以推测病变部位和程度。②指指叩击法：即医生左手中指第二指关节紧贴病体被叩部位，以右手中指指端叩击左手中指，叩击时要灵活、短促，富有弹性。（三）按诊注意事项1.光线要适当，侧面光线对按诊时某些变化的观察很有帮助。2.需根据疾病的不同部位选择适当的体位和方法。3.医师要举止稳重大方，态度严肃认真，手法轻巧柔和，避免突然暴力或冷手按诊。4.注意争取病人的主动配合，使病人能准确地反映病位的感觉。5.要边检查边注意观察病人的表情变化，以了解病痛所在的准确部位及程度。四、按诊的内容（一）按胸胁1.按虚里虚里搏动微弱为不及，属宗气内虚。虚里动而应衣为太过，属宗气外泄。按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，为心气衰绝之候。虚里搏动数急而时有一止，属中气不守。搏动迟弱，或久病体虚而动数者，属心阳不足。2.按胸膺前胸高起，叩之膨然，其音清者，见于肺胀、气胸。按之胸痛，叩之音实，见于饮停胸膈或痰热壅肺。胸部局部青紫肿胀而拒按者，见于胸部外伤。心之部位疼痛，见于心痛。3.按胁部胁痛喜按，胁下按之空虚无力，属肝虚。胁下肿块，刺痛拒按，属血瘀。右胁下肿块，按之表面凹凸不平，见于肝癌。胁下痞块，按之硬者，属疟母。（二）按脘腹1.按脘部脘部痞满，按之较硬而疼痛，为实证，见于邪聚胃脘。脘部痞满，按之濡软而无痛，为虚证，见于胃腑虚弱。脘部按之有形而胀痛，辘辘有声，为胃中有水饮。2.按腹部（1）腹部凉热腹部按之肌肤冷凉而喜温，属寒证。腹部按之肌肤灼热而喜凉，属热证。腹痛喜按，属虚证。腹痛拒按，属实证。（2）腹部胀满腹部按之饱满，充实而有弹性，有压痛，为实满。腹部膨满，按之虚软而无弹性，无压痛，为虚满。腹部胀大如鼓，见于鼓胀。腹胀大如鼓，按之如囊裹水，为水臌。腹胀大如鼓，击之膨膨然，为气臌。腹大如鼓，按之柔软而无病痛，多见于肥胖。（3）腹部肿块肿块推之不移，痛有定处，为癞积，病属血分。肿块推之可移，聚散不定，为瘕聚，病属气分。左少腹痛，按之有块，多为肠中宿粪。右少腹痛而拒按，按之包块应手，多为肠痈。腹部肿块增大，属病深。腹部肿块形状不规则，表面不光滑，属病重。腹部肿块坚硬如石，属恶候。腹中结块聚散不定，或按之形如筋状，为虫积。（三）按肌肤1.诊寒热肌肤寒冷，体温偏低者，属阳气衰少。肌肤厥冷，大汗淋漓，脉微欲绝者，为亡阳。肌肤灼热，体温升高者，属阳热亢盛。肌肤尚温，汗出如油，脉疾无力者，为亡阴。身灼热而肢厥，为真热假寒证。外感病汗出热退身凉，为表邪已解。皮肤无汗而身灼热者，为热甚。身热初按热甚，久按热反转轻者，为热在表。身热初按热轻，久按其热反甚者，为热在里。皮肤不热，红肿不显者属阴证。皮肤灼热，红肿疼痛者属阳证。2.诊润燥滑涩皮肤干燥者，尚未出汗。皮肤干瘪者，属津液不足。皮肤湿润者，身已出汗。肌肤滑润者，属气血充盛。肌肤枯涩者，属气血不足。新病皮肤滑润光泽，为气血未伤。久病肌肤枯涩少泽，为气血两伤。肌肤甲错者，为血虚失荣，或瘀血所致。3.诊疼痛肌肤柔软，按之痛减者，属虚证。肌肤硬痛，按之痛甚者，属实证。轻按即痛者，为病在表浅。重按方痛者，为病在深部。4.诊肿胀按之凹陷，不能即起者，为水肿。按之凹陷，举手即起者，为气肿。5.诊疮疡肿硬不热者，属寒证。肿处烙手而压痛者，属热证。根盘平塌漫肿者，属虚证。根盘收束隆起者，属实证。患处坚硬，为无脓。边硬顶软，为成脓。（四）按手足手足俱冷者，属阳虚寒盛。手足俱热者，属阳盛热炽。热证见手足热者，为顺候。热证手足逆冷者，为逆候，是真热假寒证。手足背热甚于手足心者，属外感发热。手足心热甚于手足背者，属内伤发热。额上热甚于手心热者，属表热。手心热甚于额上热者，属里热。阳虚之证，四肢犹温，为阳气尚存，病重可治。阳虚之证，四肢厥冷，为阳气已竭，预后不良。（五）按腧穴诊断脏腑病变常用腧穴见下表：脏腑病变按诊常用腧穴常用针灸穴位（一）1.尺泽（Chǐzé，LU5）【定位】在肘横纹中，肱二头肌腱桡侧凹陷处。【主治】①咳嗽、气喘、咯血、咽喉肿痛等肺系实热性病证；②肘臂挛痛；③急性吐泻、中暑、小儿惊风等急症。【操作】直刺0.8～1.2寸，或点刺出血。2.孔最（Kǒngzuì，LU6）郄穴【定位】尺泽穴与太渊穴连线上，腕横纹上7寸处。【主治】①咯血、咳嗽、气喘、咽喉肿痛等肺系病证；②肘臂挛痛。【操作】直刺0.5～1寸。3.列缺（Lièqūe，LU7）络穴；八脉交会穴（通于任脉）【定位】桡骨茎突上方，腕横纹上1.5寸，当肱桡肌腱与拇长展肌腱之间。简便取穴法：两手虎口自然平直交叉，一手食指按在另一手桡骨茎突上，指尖下凹陷中是穴。【主治】①咳嗽、气喘、咽喉肿痛等肺系病证；②头痛、齿痛、项强、口眼歪斜等头项部疾患。【操作】向上斜刺0.5～0.8寸。4.鱼际（Yújì，LU10）荥穴【定位】第1掌骨中点桡侧，赤白肉际处。【主治】①咳嗽、咯血、咽干、咽喉肿痛、失音等肺系热性病证；②小儿疳积。【操作】直刺0.5～0.8寸。治小儿疳积可用割治法。5.少商（Shàoshāng，LU11）井穴【定位】拇指桡侧指甲根角旁0.1寸。【主治】①咽喉肿痛、鼻衄、高热等肺系实热证；②昏迷、癫狂。【操作】浅刺0.1寸，或点刺出血。6.商阳（Shāngyáng，LI1）井穴【定位】食指末节桡侧，指甲根角旁0.1寸：【主治】①齿痛、咽喉肿痛等五官疾患；②热病、昏迷。【操作】浅刺0.1寸，或点刺出血。7.合谷（Hégǔ。LI4）原穴【定位】在手背，第1、2掌骨间，当第2掌骨桡侧的中点处。简便取穴法：以一手拇指指间关节横纹，放在另一手拇、食指之间的指蹼缘上，当拇指尖下是穴。【主治】①头痛、目赤肿痛、齿痛、鼻衄、口眼歪斜、耳聋等头面五官诸疾；②发热恶寒等外感病证，热病无汗或多汗；③经闭、滞产等妇产科病证。【操作】直刺0.5～1寸，针刺时手呈半握拳状。孕妇不宜针。8.手三里（Shǒusānlǐ，LI10）【定位】在阳溪穴与曲池穴连线上，肘横纹下2寸处。【主治】①手臂无力、上肢不遂等上肢病证；②腹痛，腹泻；③齿痛，颊肿。【操作】直刺0.8～1.2寸。9.曲池（Qūchí，LI11）合穴【定位】屈肘成直角，在肘横纹外侧端与肱骨外上髁连线中点。【主治】①手臂痹痛、上肢不遂等上肢病证；②热病；③高血压；④癫狂；⑤腹痛、吐泻等肠胃病证；⑥咽喉肿痛、齿痛、目赤肿痛等五官热性病证；⑦瘾疹、湿疹、瘰疬等皮、外科疾患。【操作】直刺0.5～1寸。10.肩髃（Jiānyú，LI15）【定位】肩峰端下缘，当肩峰与肱骨大结节之间，三角肌上部中央。臂外展或平举时，肩部出现两个凹陷，当肩峰前下方凹陷处。【主治】①肩臂挛痛、上肢不遂等肩、上肢病证；②瘾疹。【操作】直刺或向下斜刺0.8～1.5寸。肩周炎宜向肩关节直刺，上肢不遂宜向三