第二章中枢神经系统感染

第二章中枢神经系统感染中枢神经系统感染（infectionsofthecentralnervoussystem），是由病毒（virus）、细菌（bacteria）、螺旋体（fungus）、寄生虫（parasite）、立克次体等多种感染源引起的中枢神经系统的常见、多发性疾病。常见的感染途径有：○1血行感染（经呼吸道或皮肤黏膜进入血液，由血液系统进入颅内。）○2直接感染（穿透性外伤或邻近结构感染后蔓延入颅）○3神经干逆行感染（如单纯疱疹病毒，狂犬病毒等嗜神经病毒感染皮肤、呼吸道或肠道黏膜，经过神经末梢进入神经干）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等。中枢神经系统感染性疾病种类较多。按照病变部位可分为脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎；脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎；临床有时常难以截然分开，当两者均明显时，则常以脑膜脑炎命名。按照发病情况及病程可分为急性、亚急性、慢性感染。按照致病因子不同可分为病毒性脑炎、细菌性脑炎、真菌性脑炎、寄生虫性脑病等。按照病理特点分为包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。根据流行情况可分为流行性及散发性等。本节重点介绍常见的病毒性脑炎中的单纯疱疹病毒性脑炎（占已知病毒性脑炎的20%-68%）。其他内容见相关章节。单纯疱疹性脑炎（herpessimplexencephalitis，HSE）是世界各地散发性脑炎中最常见者，又称急性坏死性脑炎或急性包涵体脑炎。发病率为0.2/10万-0.5/10万人。我国尚无确切发病统计，近年来本病发病日趋增多。任何年龄均可发病，无性别差异，病情险恶，死亡率高。本病属于中医“温病”、“头痛”、“痉症”、“神昏”、“痿证”、“癫狂”的范畴。病因病机（1）邪犯卫气温热毒邪侵袭卫表，经腧不利，见发热、恶寒，颈项强直；邪热上扰清窍，则神倦嗜睡，头痛；邪热犯及肺胃或湿热之邪留恋三焦则见口渴，恶心，呕吐。（2）气营两燔邪热入于气营，里热炽盛，见高热，头痛，项强，热炽中焦则口渴，恶心，呕吐，热扰心神则烦燥，嗜睡或昏迷。（3）热陷营血邪热炽盛入于营血，营阴被灼，故壮热，入夜尤甚，口干渴；热盛邪陷心包则神昏谵语，烦躁；邪热久羁，耗伤真阴，引动肝风则惊厥，抽搐，全身强直，角弓反张。热邪迫血妄行可见衄血。（4）痰热内扰湿热生痰，痰热上蒙蔽清窍，则见神昏谵语，舌强难言；热邪炽盛则高热，口渴，痰涎壅盛，热扰胸中，则胸脘满闷，喉间痰鸣，痰粘难咯；痰热内阻，胃气上逆则呕吐，呃逆。（5）气阴两伤温病后期热邪耗伤气血津液，气阴两亏，则口干，神倦乏力，心神失养则心悸；余热未清则低热，自汗。现代医学认为单纯疱疹病毒（herpessimplexvirus，HSV）是其致病源，HSV是嗜神经DNA病毒，在中枢神经系统内可以是活动性或潜伏性感染。HSV分为两种类型HSV-1和HSV-2，成人多见HSV-1感染，HSV-2主要通过产道感染儿童。病毒经呼吸道感染机体后潜伏在三叉神经半月神经节内，当机体免疫功能下降时，潜伏的病毒再度活化，复制增殖，经三叉神经节或其他神经轴突进入脑内。最常侵犯颞叶皮质、眶额皮质与边缘结构而发病。其主要生理病理基础是可溶性的HSV颗粒在细胞内复制、增殖，最终导致神经细胞死亡。主要病理改变是脑组织水肿、软化、出血性坏死，弥漫性侵害双侧大脑半球，常呈不对称分布。临床表现1.临床表现（1）Ⅰ型疱疹病毒性脑炎无季节性，无地区性，无性别差异成年人临床特点如下：1）急性起病，病程长短不一，25%患者有口唇疱疹病史。2）前驱症状有卡他、咳嗽等上呼吸道感染症状及头痛、发热（38-40℃）等。3）首发症状多表现为精神和行为异常，如人格改变、记忆力下降、定向力障碍、幻觉等。4）不同程度神经功能受损表现，如偏瘫、偏盲、眼肌麻痹等，局灶性症状两侧多不对称。亦可有多种形式的锥体外系表现，如扭转、手足徐动或舞蹈样多动。5）不同程度意识障碍，嗜睡、昏迷等，且意识障碍多呈进行性加深。6）常见不同形式的癫痫发作，严重者呈癫痫持续状态，全身强直阵挛性发作。7）肌张力增高、腱反射亢进，可有轻度脑膜刺激征，重症者可表现为去脑强直发作或去皮层状态。8）颅内压增高，甚至脑疝形成。（2）Ⅱ型疱疹病毒性脑炎多见于新生儿和青少年。特点为：1）急性暴发性起病。2）主要表现为肝脏、肺脏等广泛的内脏坏死和弥漫性的脑损害。患儿出现难喂养、易激惹、嗜睡及抽搐等表现。3）子宫内胎儿感染可造成婴儿先天性畸形，如精神迟滞、小头畸形、小眼球等。新生儿发病后的死亡率极高。2.病史病人有疱疹病毒感染的病史。3.辅助检查（1）脑脊液常规检查：感染早期，5%-10患者脑脊检查正常。多数颅内压力轻度增高。细胞数增高，可多达1000×106/L，以淋巴细胞或单核细胞为主，蛋白质含量轻度增高，糖和氯化物正常。（2）脑电图检查早期出即出现脑电波异常，常呈弥漫性高幅慢波，也可见局灶性异常，常有痫性波。左右不对成，以颞叶为中心的周期性同步放电（2-3Hz）最具诊断价值。（3）影像学检查、在发病5-6天后头颅CT显示于颞叶、额叶出现不规则低密度灶，可有占位效应，病灶中可见不规则高密度改变。早期MRI的T2加权象可见颞叶中、下部，向上延伸岛叶及额叶底面有周边清晰的高信号区。MRI检查优于CT。、（4）病原学检查脑组织活检若发现神经的细胞核内嗜酸性包涵体（CowdryA型）或电镜下发现HSV病毒颗粒可确诊。脑活检组织或CSF进行HSV病毒分离，阳性者可确诊。CSFHSV-1病毒培养检测几乎均为阴性。PCR技术有助于HSE早期诊断。诊断与鉴别诊断1.诊断主要诊断依据是：（1）有口唇或生殖道疱疹病史，或此次发病有皮肤、粘膜疱疹。（2）起病急，病情重。临床表现有上呼吸道感染前驱症状如发热、咳嗽等。（3）脑实质损害表现，如意识障碍、精神症状、癫痫和肢体瘫痪等。（4）脑脊液常规检查符合病毒感染特点。（5）脑电力提示有局灶性慢波及癫痫样放电。（6）CT、MR显示额、颞叶软化病灶。（7）双分血清和脑脊液抗体检查有显著变化趋势。（8）病毒学检查阳性。通常有前五项改变即可诊断，后三项异常更支持诊断。2.鉴别诊断化脓性脑膜炎CSF白细胞显著增高，CSF细菌培养或涂片检查可发现致病菌，可寻找原发性化脓性感染灶。脑脓肿表现颅内压明显增高，CT强化显示环状增强可资鉴别；结核性脑膜炎起病较隐袭，CSF典型改变为淋巴细胞轻中度增高，蛋白增高，糖和氯化物降低，结核菌抗酸染色（＋），脑脊液结核菌培养和结核抗体测定对诊断有益；真菌性脑膜炎患者常有免疫缺陷病史，起病隐袭，CSF淋巴细胞增高为主，糖含量明显降低，CSF墨汁染色可检出新型隐球菌；其他病毒性脑炎如带状疱疹病毒脑炎、肠道病毒脑炎、腮腺病毒脑炎、风疹病毒脑炎等，主要依靠特异性抗体及病原学检测区分。治疗早期诊断和早期治疗是降低HSE死亡率的关键，主要是病因治疗，辅以对症治疗。1.西医急救治疗（1）抗病毒治疗首选阿昔洛韦（acyclovir,ACV））,又名无环鸟苷，注意早期开始用药。常用10-15mg/（kg·d），分三次静脉滴注，连用10-21天。临床疑诊可作为试验治疗。喷昔洛韦（penciclovir,PCV）和泛昔洛韦（famciclovir,FCV）对HSE治疗指数高，为高度选择性抗庖疹病毒药物。PVC口服吸收较差，改良为FCV后生物利用度提高。FCV口服250-500mg每日3次口服，7天为一个疗程。（2）免疫治疗可用干扰素，有广谱抗病毒活性，对宿主细胞损害少。（3）对症治疗高热者可以采用物理或化学降温，必要时可以使用亚冬眠疗法。颅内压升高可用露醇注射液、速尿交替使用。肾上腺皮质激素可以起到降温、减轻脑水肿、防止脑膜粘连等作用，尤其脑水肿严重者，主张早期、大量、短程应用。对于痫性发作可用安定、卡马西平、苯妥英钠或丙戊酸钠控制。（4）支持治疗对重症及昏迷患者非常重要，注意维持营养及水、电解质平衡，保持呼吸道通畅，必要时给予静脉高营养支持。加强护理，预防继发感染、褥疮发生，有吞咽困难者可鼻饲饮食。（5）康复治疗恢复期积极采取理疗和康复治疗，促进神经功能恢复。2.中医急救治疗初期以实热为主，邪在卫分阶段可重用辛凉解表；邪在气分当用清气泄热，通腑解毒，解痉开窍；邪在营血，当以清营凉血，配合解毒通腑。后期以气阴两伤，治宜益气养阴，清虚热。3.中医辨证治疗（1）卫气同病发热，微恶寒，头痛，恶心呕吐，口渴咽痛，颈项强直，神倦嗜睡或烦躁。舌红苔薄白或薄黄，脉浮滑数。治宜辛凉解表，清气泄热。方用银翘散合白虎汤加减。毫针泻法针风池、曲池、合谷。神昏嗜睡者加菖蒲、郁金以醒神开窍；腹胀、纳呆，苔腻者加藿香、佩兰、苍术以运脾燥湿。（2）气营两燔高热，头痛，项强，汗多气促，口渴，恶心，呕吐，烦躁或嗜睡，甚则昏迷，或伴谵语，抽搐。舌质红绛，脉细数。治宜清气泄热，凉营解毒。方用白虎汤合清营汤加减。毫针泻法针大椎、曲池、曲泽、十二井穴、人中。高热，神智不清者鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹以醒脑开窍；抽搐，惊厥者加羚羊角粉冲服以祛风解痉。（3）热陷营血壮热，入夜尤甚，神昏谵语，反复惊厥，甚则全身强直，角弓反张，皮肤可见瘀点，瘀斑，或见鼻衄、股衄。舌绛少苔，脉细数。治宜清热解毒，凉血，熄风开窍。方用清瘟败毒饮加减。神昏惊厥者加羚羊角粉冲服以解痉；衄血者可加大赤芍、丹皮用量。（4）痰热内扰高热，神昏谵语，痰涎雍盛，色黄，难咯，胸脘满闷，舌质红苔黄，脉滑数。治宜清热化痰，开窍醒神。方用黄连温胆汤合至宝丹加减。痰鸣者加竹沥豁痰；口舌歪斜者加白附子、僵蚕、全蝎以祛风通络。（5）气阴两伤低热或午后潮热，自汗，神倦乏力，口干，心悸。舌淡红少苔，脉细数无力。治宜益气养阴，清虚热。方用竹叶石膏汤加减。手足颤动，拘挛者加龟甲、鳖甲以滋阴定痉；气少神疲加太子参、山药以益气补脾。预后与转归本病预后主要取决于病毒侵犯部位、严重程度以及机体免疫能力，如未及时治疗，死亡率可高达60%—80%，存活者中仍有部分病人遗有偏瘫、失语、癫痫、智能低下等后遗症，甚至极少数病人维持在植物状态。附录中西医结合急诊诊疗思路早诊断和早治疗是本病的关键，对有高热、头痛、呕吐，肌阵挛、癫痫发作，或伴意识障碍患者应考虑本病，尽早行脑脊液及头颅CT或MR检查。明确诊断或疑似病例尽早使用无环鸟苷治疗。对症治疗，迅速控制高热、颅高压、癫痫症状，稳定生命体征，加强护理，预防并发症。中医多从温病论治，分清处于卫气营血，辨证使用“温病三宝”配合西药治疗。同时结合推拿、针灸促进神经功能恢复。病案分析一、病案摘要患者女性，17岁，2月前出现头痛、发热，烦躁不安，记忆力明显下降，语无伦次，运动减少，发病后15天到当地医院就诊，朦胧状态，不能合作，颈抵抗，余神经系统末见异常。脑CT示左外囊有一个0.3cm×0.5cm的略低密度灶。腰穿压力260mmH2O，CSF：WBC7.5x106/L、蛋白0.55g／L、糖和氯化物正常。给予治疗后症状稍改善。体温37℃左右，问话尚能回答。半月后出现打人、骂人等精神症状，给予奋乃静治疗。半个月前出现昏迷，呼之不应，口唇和面部不自动运动，头颈不自主痉挛向右扭转，左侧肢体活动减少，汗多气促，口渴，大小便失禁，遂来就诊。既往有单纯疱疹病毒感染病史。体查：浅昏迷，口唇和面部不自主运动，头颈痉挛性向右扭转，四肢肌张力高，腱反射亢进，颈抵抗，kernig征阳性。辅助检查：血常规WBC20.6×109/L。N88％，L12％。腰穿压力100mmH2O,CSF成分正常。脑电图示广泛重度异常。病理报告表明为坏死性脑膜脑炎，主要累及边缘系统，病变区域的神经细胞和胶质细胞核内可见cowdryA型包涵体。中医诊断：神昏（气营两燔）；西医诊断：单纯疱疹病毒性脑膜脑炎。二、病案分析（一）诊断思路：中医诊断思路：患者神昏，肢体痉挛抽搐，汗多气促，口渴，二便失禁，舌质红绛，脉细数。综合分析，四诊合参，当为“神昏”范畴，证属“气营两燔”。西医诊断思路：青年女性，急性起病，亚急性病程，有单纯疱疹病毒感染病史，头痛、发热和精神异常，意识障碍，不自在运动，查体：浅昏迷，口面肢体不自主运动，四肢肌张力高，腱反射亢进，脑膜刺激征阳性。考虑中枢神经系统感染，脑电图示广泛重度异常。腰穿压力增