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第二单元传出神经系统药及用药护理授课章节：传出神经系统药胆碱受体激动药教学学时:2学时。教学目的与要求1.掌握传出神经系统递质，受体的分类、分布及传出神经系统受体激动效应。2.熟悉去甲肾上腺素和乙酰胆碱的代谢过程、合成和灭活。3.了解传出神经系统药物的基本作用方式及其分类。主要教学内容与教学方式1、传出神经的解剖学分类和化学传递概念（一般讲授）。2、传出神经的递质和受体（一般讲授）。传出神经递质的合成、储存、释放（一般讲授）、消除（重点讲授）。摄取及其分解代谢过程。3、传出神经受体的类型、分布及其激动效应（重点讲授）。4、传出神经系统药物的作用方式及其分类（重点讲授）。教学重点、难点1、传出神经按递质分类与按解剖学分类之间的关系。2、传出神经系统受体的分布、递质与受体结合产生的效应。3、熟悉毛果芸香碱的药理作用导入新课患者女性，55岁。因眼胀、视力减退、头晕、头疼来医院就诊。检查：眼压升高为6.5kPa，视乳头杯/盘比值为0.62，房角正常宽。诊断：开角型青光眼。立即给病人滴眼药治疗，10分钟开始起效，同时病人出现视远物模糊，但2小时后消失，眼压下降作用却维持了8小时。这种药物是什么？[授课内容]第八章传出神经系统药第一节传出神经的递质与分类一、传出神经系统的递质(一)乙酰胆碱(Ach)：胆碱能神经的递质。(二)去甲肾上腺素(NA)：在肾上腺素能神经末梢部位合成。一、传出神经按递质的分类1．胆碱能神经包括：1)副交感神经节前、节后纤维2)交感神经节前纤维，以及小部分交感神经节后纤维(支配汗腺的分泌神经及骨骼肌血管舒张神经)3)运动神经4)支配肾上腺髓质的交感神经节前纤维2．肾上腺素能神经：几乎全部交感神经节后纤维第二节传出神经受体的类型及效应一、胆碱受体1、毒覃碱型胆碱受体(M受体)：激动时表现为心脏抑制、血管扩张、内脏平滑肌收缩、腺体分泌增加、瞳孔缩小等。2、烟碱型胆碱受体(N受体)：N1受体兴奋时神经节兴奋和肾上腺髓质分泌；N2兴奋时骨骼肌收缩。二、肾上腺素受体分类能与肾上腺素或去甲肾上腺素结合的受体称为肾上腺素型受体，分为α，β两型。1、α型肾上腺素受体：α受体又分为α1和α2。在突触前膜的α2兴奋时，抑制递质释放(负反馈)。2、β型肾上腺素受体：β受体又分为β1和β2在突触前膜的β2兴奋时，促进递质释放(正反馈)。三、多巴胺受体(DA受体)激动后引起肾血管、冠状血管和肠系膜血管扩张。第三节传山神经系统药物作用的方式与药物分类一、传出神经系统药物的作用方式1、直接作用于受体：2、影响递质：二、传出神经系统药物分类(一)拟似药：胆碱受体激动药、抗胆碱酯酶药、肾上腺索受体激动药(二)拮抗药：胆碱受体阻断药、肾上腺素受体阻断药第九章胆碱受体激动药和抗胆碱酯酶药第一节胆碱受体激动药一、M受体激动药(一)毛果芸香碱(又名匹鲁卡品)1、作用及用途[作用](1)对眼的作用：①缩小瞳孔：兴奋M受体，瞳孔括约肌收缩，瞳孔缩小②降低眼内压：虹膜拉向中央，虹膜根部变薄，前房间隙扩大，③调节痉挛：视远物模糊，视近物清晰。。(2)汗腺↑，唾液腺分泌增加。[临床应用]1、治疗青光眼(1)闭角性青光眼：2％毛果芸香碱治疗(2)开角型或单纯性青光眼，早期有效。2．治疗虹膜炎：与扩瞳药交替使用，防止虹膜与晶状体粘连。不良反应：过量可出现M受体过度兴奋症状，可用阿托品对症处理。注意事项：滴眼时血压迫内眦，避免药物吸收。二、N受体激动药(一)烟碱[课堂小结]简要回顾授课内容，重，I，木次课的重点完成课堂练习[布置作业]1、试述传出神经受体的分类、主要分布及兴奋时的效应?2、何谓递质?传出神经按递质的不同分为哪几类?传出神经系统药（二）授课章节：胆碱酯酶抑制药、胆碱受体拮抗药教学学时2学时。教学目的与要求1、掌握胆碱酯类乙酰胆碱、醋甲胆碱、卡巴胆碱和贝胆碱的作用特点与应用。2、熟悉毛果芸香碱的作用特点与应用。3、了解烟碱的毒理。主要教学内容与教学方式1、抗胆碱酯酶药2、M受体阻断药3、N受体阻断药。教学重点、难点1、阿托品的作用与临床应用，不良反应与用药护理2、新斯的明的作用机制导入新课患者男性，20岁。因直肠息肉进行切除手术，术后出现尿储留，给予药物治疗，治疗过程中病人看远物模糊，这种药为何药？[授课内容]第九章传出神经系统药第二节抗胆碱酯酶药一、新斯的明1、药动学：极性大，口服生物利用度低。不易进入中枢和眼前房，对青光眼无效。2、药理作用：特点：(1)兴奋骨骼肌作用强大(2)对胃肠及膀胱平滑肌作用较强(3)对心血管、腺体及支气管平滑肌的作用较弱。3、用途：(1)治疗重症肌无力：口服、皮下或肌肉注射。(2)减轻腹气胀(3)减轻术后尿潴留(4)治疗阵发性、室上性心动过速。(5)解救非除极化肌松药中毒如筒箭毒碱4、禁忌症：机械性肠梗阻、尿路闭塞、支气管哮喘等5、不良反应：土要为胆碱能神经过度兴奋。二、毒扁豆碱(依色林)来源：原产于非洲，为毒扁豆中提取的生物碱，现为人工合成。选择性差，毒性大，对眼的作用持久。用途：治疗青光眼第十章胆碱受休阻断药第一节胆碱受体阻断剂一、阿托品(一)药理作用1、腺体阿托品因M胆碱受体而抑制腺体分泌；唾液腺和汗腺最敏感，2、眼：（1）扩瞳阿托品松弛瞳孔括约肌，(2)眼内压升高(3)调节麻痹3、平滑肌阿托品对过度活动或痉挛的内脏平滑肌，松弛作用较显著。4、心脏5、血管与血压：大量阿托品有解除小血管痉挛的作用，但与抗M胆碱作用无关。6、中枢神经系统(二)用途：阿托品在临床上有广泛的用途。1、解除平滑肌痉挛适用于各种内脏胶痛。2、制止腺体分泌用于全身麻醉前给药，也可用于严重的盗汗和流涎症。3、眼科：(1)虹膜睫状体炎(2)检查眼底(3)验光配眼镜4、缓慢型心律失常5、抗休克感染性休克，阿托品能解除血管痉挛，舒张外周血管，改善微循环。6、解救有机磷酸酯类中毒和有些毒蕈类的中毒。(三)不良反应1、副作用：口干、皮肤干燥、潮红、视近物不清等症状。2、中毒反应：表现为烦躁不安、谵妄、呼吸加快甚至惊厥，严重出现昏迷及呼吸麻痹。二、山良若碱人工合成品为654-2。与阿托品相比，其特点如下：1．不易通过血脑屏障，中枢兴奋作用弱2．扩瞳作用弱3．抑制唾液分泌作用弱，仅为阿托品的1/20-1/10，4．选择性解除血管痉挛5．选择性解除平滑肌痉挛；用途：1．感染中毒性休克2．内脏干滑肌绞痛第二节N受体阻断药一、N1胆碱受体阻断药-神经节阻断药主要用于治疗高血压，副作用多，现已少用。常用药物有：美卡拉明。二、N2胆碱受体阻断药(一)除极化型肌松药———琥珀胆碱(二)非除极化型肌松药————筒箭毒碱用药护理新斯的明不宜与氨基糖苷类抗生素、利多卡因、多粘菌素、林可霉素等合用．因上述药物均作用于神经肌接头使骨骼肌张力下降，从而拮抗新斯的明兴奋骨骼肌的作用。用阿托品治疗期间应注意观察患者的心率、体温、血压，如心率每分钟高于100次，体温高于38℃及眼压升高的患者禁用阿托品：用药后多饮水及多食带纤维的食物，以防止尿潴留及便秘。I滴眼时压迫内眦，以防药液经鼻泪管吸收中毒。琥珀胆碱一旦中毒马上用呼吸及抢救，但禁用新斯的明{课后练习}简述新斯的明的临床用途及用药监护措施？简述阿托品的药理作用、用途及不良反应？传出神经系统药物（三）授课章节：肾上腺素受体激动药教学学时：2.0学时。教学目的与要求1.掌握新斯的明的作用机制、药理作用、临床应用及不良反应；毒扁豆碱的作用机制及特点。2.掌握有机磷酸酯的毒理及其解毒药的应用。3.熟悉胆碱酯酶复活药的作用特点与应用。教学内容与教学方式1.α、β受体激动药2、α受体激动药3、β受体激动药教学重点、难点1、拟肾上腺素药对心血管的影响及临床用途；2、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺等治疗休克的机理及用药护理。3、拟肾上腺素药治疗低血压及休克的机理及临床应用原则与注意事项导入新课患者男性，20岁。因溺水而致呼吸、心跳停止，此时，除积极进行人工呼吸、心脏按压外，还应选择何种药物进行抢救？授课内容第十一章肾上腺素受体激动药第一节α、β受体激动药一、肾上腺素（一）药动学：口服易被碱性肠液、肠粘膜及肝脏破坏。生物利用度低，因注射给药。（二）药理作用1、心脏：兴奋→心率加快，传导加快，兴奋性增加，心收缩增→心输出量↑2、血管：3、血压：收缩压增加，舒张压下降，脉压差加大4、平滑肌：支气管扩张（β2）5、代谢：血糖↑，FFA↑。肝和肝糖原分解↑，肝糖原分解和异生，脂肪分解↑（三）用途1、心脏骤停：心室内注射Adr，配合人工呼吸，心脏挤压。2、过敏性休克首选3、支气管哮喘4、与局麻药配伍5、鼻黏膜与齿龈出血：将浸有盐酸肾上腺素的纱布（1:1000）填塞出血处。（四）不良反应和禁忌症剂量过大：血压升高，烦躁、头痛、甚至脑出血；心悸、心律失常、心室纤颤；禁忌症：高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、糖尿病、甲亢等。二、麻黄碱三、多巴胺（DA）为合成NA的前体物，药用品为人工合成体内过程：口服肝代谢，体内经MAO、COMT代谢，只iv滴注，不通过血脑屏障。（一）药理作用1、兴奋心脏：使心肌收缩力增强，心输出量增加。2、心血管作用：剂量从小→大，可选择性激动[(+)]D1、β1受体α受体①小剂量可激动分布于血管床的D1受体，→血管扩张（肾、肠系膜、冠状血管）②较高浓度能激动心脏β1受体，增加心肌收缩力。③大剂量多巴胺则激动α1受体，使血管收缩，肾血流量和尿量减少。促进神经末梢释放去甲肾上腺素。3、升高血压；4、扩张肾血管（+）D1受体，扩张肾血管→滤过率↑→肾血流量↑→排Na+↑利尿（二）用途1、各种休克：感染中毒性、心源性、出血性休克2、急性肾功能衰竭（与利尿药合用增加疗效）（三）不良反应过量可出现恶心、呕吐、心动过速、心绞痛、心律失常、头痛、血压高等症状。治疗休克时注意补充血容量。第二节α受体激动药一、去甲肾上腺素（NA或NE）(一)药理作用1、血管：皮肤、粘膜、内脏的血管收缩的小动脉和小静脉收缩；皮肤、粘膜＞肾血管＞脑、肝、肠系膜血管＞骨骼肌血管。2、血压↑：血管收缩，外周阻力加大。3、心脏：兴奋，使心肌收缩力增强，心率加快、传导加速、心输出量增加。（二）用途1、急性低血压症状：由嗜铬细胞瘤切除术、交感神经切除术、败血症、药物反应等引起的。2、药物中毒性低血压：NA静滴，如氯丙嗪中毒。3、心脏骤停的辅助用药：心脏复苏过程中，静脉注射去甲肾上腺素，以恢复和维持血压。4、上消化道出血，1~3mg稀释后口服（三）不良反应和禁忌症1、局部组织缺血坏死：处理：普鲁卡因+酚妥拉明2、急性肾衰：肾血管收缩，少尿、无尿、肾实质损害，保持尿量＞25mL/小时3、禁忌症：高血压，动脉硬化，器质性心脏病，少尿、无尿、微循环障碍等。第三节β受体激动药一、异丙肾上腺素给药方法：气雾剂、舌下含服因为口服在肠黏膜与硫酸结合而失效。（一）药理作用1心脏兴奋：（+）β1收缩力增加、传导加快、心率增加2血管扩张：骨骼肌、肾、肠系膜、冠脉扩张3血压：收缩压↑，舒张压稍微↓，冠脉血流量不增加，因为冠脉灌注压降低4支气管平滑肌扩张：（+）β2；抑制组胺释放5血糖↑；FAA↑，通过（+）β1、β2（二）用途1支气管哮喘：控制症状、舌下含服或喷雾法。2心脏骤停：异丙肾上腺素+NE或异丙肾上腺素+间羟胺心室内注射3缓慢型心律失常：高度房室阻滞或窦房结功能下降，房室传导阻滞4感染中毒性休克（三）不良反应心率加快、心悸、头痛。剂量过大，心肌耗氧量↑，心律失常，甚至室颤（四）禁忌症：冠心病、心肌炎、甲亢。用药护理用药过程中监测患者的血压、心率、脉搏，注射肾上腺素后应有专门护理人员陪护在患者身旁，观察药物疗效及不良反应情况。多巴胺静脉滴注时应溶于静滴液中，从慢速开始逐渐增加滴速，最大滴速为75—100ug／min。不宜与碱性药物配伍。NA不宜皮下、肌内注射，只能加入到葡萄糖液中稀释后缓慢静脉滴注，约每分钟滴入4—8微克，静注后8h内，每隔1h观察一次局部反应，严防药液外漏。一旦发现药液外漏、皮肤苍白．应立即更换注射部位，局部热敷，用普鲁卡因或α受体阻断药作局部浸润注射。严格控制点滴速度，以收缩压维持在12k