第二章医疗安全管理

类别医疗安全管理编号：B-1生效日期2008年10月修改日期2010年9月题目重大医疗过失行为、医疗事故报告制度、《防范预案》页数：5一、医院和医务人员严格执行《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《宁波市医疗纠纷预防和处理暂行办法》等法律、法规，不断提高医疗质量、保障医疗安全，积极防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生。二、依据《医疗事故处理条例》的标准，重大医疗过失行为包括：1.导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；2.导致3人以上人身损害后果；3.国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。医疗事故，是指医院、医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。依据《医疗事故处理条例》的分级标准，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。三、报告的基本程序当发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议时，医务人员应及时向所在科室负责人报告；再向医疗服务质量监控部门报告，监控部门在调查、核实情况后向医院负责人报告，并向患者通报、解释。四、报告的内容医院设医疗服务质量监控部门，以医务科为主，护理部、医德医风办公室、院办、共同配合，完成医疗质量监控，接受患者投诉。报告内容包括：（一）科室名称；（二）当事医务人员的姓名、性别、专业、职务；（三）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；（四）重大医疗过失行为发生的时间、经过；（五）采取的医疗救治措施；五、有下列情形者需报告1.在实施诊疗过程中，病员出现不良反应。2.病员病情突然变化，出现非预料中的症状或体征。3.操作失误或出现特殊情况。4.误发药品、误伤器官。5.手术后出现与麻醉或手术无关的并发症或需再次手术的。6.患者突然意外死亡。7.发生院内感染情况。8.药物不良反应、医用材料不良反应。9.有可能引发医疗纠纷的医疗事件。五、应急处置原则和程序1、处置原则当医院发生医疗事故及重大重大医疗过失行为时，各科室及各质控小组各司其职、密切合作、互通信息、共同参与、及时、有效、妥善地处置好医疗事故争议及重大医患纠纷事件。2、处置程序当医院出现医疗事故争议及重大医患纠纷事件的几种情形或苗头时，医务人员应当立即采取有效措施避免或者减轻对患者身体健康损害、防止损害扩大。并立即启动本程序。⑴科室负责人以书面形式立即报告医务科，紧急情况下可以先电话报告，12小时内补填书面报告，见附表2。⑵医务科接到报告后应立即接待患者或其家属，及时了解事件经过和患方的意见及目的，向患方代表介绍患者的诊疗情况及医患纠纷的处理程序。将该事件的全过程，向分管院长汇报，分管院长在规定的时间内与患方见面，简单介绍事件的经过和院方的初步意见，如患方要求说明院方有无责任，是否构成事故，或出现其它必需情况时，院方应组织院内专家进行讨论，在2小时内拿出初步判定结论（如患者死亡，死亡原因不明，也应拿出一个分析意见）。如属于医疗事故或院方存在明显过失，应按照《医疗事故处理条例》第五章有关条款规定与患方进行协商处理，或请第三方介入进行人民调解；如不能判定或患方不服判定结论的，应按照《医疗事故处理条例》有关规定交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定或通过司法途径解决。⑶如事态进一步扩大或矛盾突然激化，立即报警，或通知驻地派出所，以便及时维持秩序，控制局势。同时，向同级卫生行政部门报告。⑷院方重大医患纠纷处置小组（由医务、保卫、护理、院办、事件发生所在科室组成）立即碰头，分工负责、协同处置。⑸当患方出现打砸行为或患方来院人数超过10人以上，警方已介入时，院方应向警方通报事件发生发展经过以及院方的下步打算，争取得到警方的支持和配合。当同级卫生行政部门到达现场时，要有专人负责汇报情况，同时商量下步处置步骤和解决方法。⑹如患方不同意尸检、医疗事故鉴定或通过司法途径，院方应立即商量，提出明确应对措施，并向警方和卫生行政部门汇报。⑺对患方提出的问题和要求，院方经商量后及时给予答复，包括给予书面答复。⑻如医患双方均愿意协商解决，则要由医患双方各派3名代表到专用接待室协商。院方保安人员和公安民警负责维持秩序。⑼院方主要领导应留在医院，根据事态发展，及时指挥调度，并与卫生行政部门和公安机关商量下步打算。⑽医患双方协商解决的，须签订协议书，并载明双方当事人的基本情况和医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔款数额等；经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故的，双方当事人协商或卫生行政部门协调解决；也可经人民法院调解或者判决解决。⑾医疗服务质量监控部门要对事件专门调查，分析原因、总结经验教训、提出改正措施，防止类似事故发生；在规定期限内向上级卫生行政部门作出书面报告。报告内容包括协议书（鉴定书、调解书、判决书）执行计划或执行情况、医疗机构对当事医务人员的处理情况、医疗机构整改措施等以及省级卫生行政部门规定的内容。六、后期处理（一）发生或者发现医疗过失行为、医务人员应当立即采取有效措施避免或者减轻对患者身体健康损害、防止损害扩大。（二）发生医疗事故争议的，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录即病史资料中主观部分记录，应当在医患双方在场的情况下封存或启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。（三）疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，实物由医疗机构保管；需要检验的依法进行检验；疑似输血引起不良后果，应报告输血机构派员到场。（四）需尸检者按《医疗事故处理条例》依法进行。（五）医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由院方与患方双方进行协商、或经人民调解委员会调解解决，签定协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔款数额等；医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门协调解决；医疗事故争议也可经人民法院调解或者判决解决。需要进行医疗事故技术鉴定的按医疗事故处理条例依法进行。（六）医疗服务质量监控办公室要对事件专门调查，分析原因、总结经验教训、提出改正措施，防止类似事故发生；在规定期限内向上级卫生行政部门作出书面报告。报告内容包括协议书（鉴定书、调解书、判决书）、执行计划或执行情况、医疗机构对当事医务人员的处理情况、医疗机构整改措施等以及省级卫生行政部门规定的内容。附一：重大医疗过失、医疗事故处理报告表附二：重大医疗过失、医疗事故报告处理程序获经批准院长日期罗甸县人民医院重大医疗过失、医疗事故处理报告表报至：医务科当事人姓名性别科室专业职务职称患者姓名性别年龄国籍住址、单位联系电话就诊时间事故、过失发生时间事故发生的时间、主要经过及目前状况患方意见及要求医务科意见科室讨论意见医疗机构对当事人的处理情况和行政处理建议医疗机构整改措施科主任签名当事人签名报告日期年月日罗甸县人民医院重大医疗过失、医疗事故报告处理程序发生或发现重大医疗过失、医疗事故报告科室主任、护士长立即采取有效措施防止损害扩大医务科、护理部、防保科、保卫科等质量监控部门（下班时间报总值班、手术过程中由手术室护士长、麻醉师报告）向分管院长报告、立即赶赴现场组织调查、处置组织院内专家进行讨论，在2小时内拿出初步判定结果。向患方作出初步答复，或请第三方介入医学鉴定或通过司法途径解决规定期限内向上级部门书面报告类别医疗安全管理编号：B-2生效日期2008年7月修改日期2010年9月题目医疗纠纷防范预案页数：5第一章总则第一条为提高医疗质量、保障医疗安全、防范医疗纠纷，创建平安医院，构建和谐医患关系，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《宁波市医疗纠纷预防和处理暂行办法》等法律、法规，结合本院实际，制定本预案。第二条医院坚持正确的办院方向，强化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”理念，不断改善医疗服务条件，转变服务作风，加强业务培训，不断提高医疗服务能力和水平，努力为病人提供优质安全的医疗服务。第三条医院落实院长负责制，健全医疗质量控制管理网络，积极探索建立医院规范化管理和医院绩效评价的长效机制，建立科学的医疗服务质量监控和评价方法，加强监督管理，保证责任落实到部门和个人，积极做好医疗纠纷的防范工作。第四条医院及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。医务人员应当树立敬业精神，遵守职业道德，增强责任心，关心、爱护、尊重患者，加强沟通，保护患者的隐私；应当努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平。第五条医院设立患方接待场所，接受患方医疗服务咨询和投诉，向患者提供热情周到的咨询服务；医院加强对医疗机构的治安管理，明确治安责任人，逐级落实内部治安保卫安全责任制，完善医疗机构内部的安全防范机制，落实人防、技防、物防等安全防范措施。第六条医院制订完善医疗纠纷处置预案，建立医疗纠纷防范预防、报告、处置制度；医院建立健全医务人员违法违规行为公示和责任追究制度、医疗质量监控和评价制度、医患沟通制度、安全责任制度。第二章医德医风建设第七条医院加强对医务人员的政治思想、医德医风、个人修养和职业道德建设，制订落实行风教育、考核和责任追究制。弘扬忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚；牢固树立为人民服务的宗旨，改善服务态度，转变服务作风，改进服务流程，方便病人就医，努力为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。第八条医务人员应当树立坚定的政治信念、崇高的职业道德、强烈的责任感和全心全意为人民服务的理念，恪守医生职业道德，发扬人道主义精神，认真履行防病治病、救死扶伤和保护人民健康的神圣职责。第九条医务人员应当以整洁大方的仪表、良好的言语态度来面对病人，想方设法为病人提供方便；应当了解尊重病人的心理感受和情感需求，视病人为亲友，尽量满足合理需求，取得其配合和理解；应当主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。第三章医疗质量监督管理第十条医院建立由院长任主任的医疗安全委员会和分管院长为主任的医疗质量管理委员会，全面负责本院医疗质量管理。定期召开医疗质量和医疗安全会议，组织医疗质量评估，分析医疗安全问题，提出整改措施和责任追究建议，建立完善相关医疗质量和安全的制度，督促医院相关职能部门抓好落实。第十一条医院医务科为医疗服务质量监控部门，配备专（兼）职人员，具体负责监督本院医疗服务工作，检查医务人员执业情况，调查和处理医疗纠纷。第十二条医院建立相关专业的质量监控小组，负责各专业技术质量监督和管理，制定和完善专业相关操作规范，定期组织专业培训和检查评比活动。第十三条医院各科室建立由科主任和护士长为组长的医疗质量和医疗安全监督小组，负责本科室的医疗质量和医疗安全管理工作。定期组织医疗质量和医疗安全检查，分析存在问题，提出整改意见。第四章医院核心制度落实第十四条告知签字制度1.医疗活动中，医务人员应当及时将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。告知要力求全面而准确，避免因告知不足而导致医疗纠纷，但是，应当避免对患者产生不良后果。2.告知有口头告知、书面告知和见证告知三种方式，口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况告知；书面告知适用于医院有告知义务的医疗管理、患者病情、诊治措施及风险告知，书面告知必须要有患方签字；见证告知适用于医院有告知义务但患方拒绝在书面告知文书上签字的告知，告知时必须要有第三人在场，并签字证明。3.按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系