第二章外科体液代谢失衡病人的护理

第二章外科体液代谢失衡病人的护理第一节体液的正常代谢体液平衡包括水、电解质、酸碱平衡。体液平衡可因创伤、感染、手术及许多外科疾病等而被破坏。若代谢失衡程度超过人体的代偿能力，便可影响疾病的转归。严重的失衡可导致病人的死亡。渗透压的稳定是维持细胞内、外液平衡的基本保证。第二节水、钠代谢失衡病人的护理临床上失水与失钠常同时发生，统称为脱水。按失水和失钠的比例不同，脱水可分为高渗性、低渗性和等渗性。水与钠的失衡常一起讨论：水、钠损失常相互联系、相互影响；Na+潴留常伴随着水的潴留。皮肤粘膜干燥、皮肤弹性差、舌纵沟增多、眼窝下陷、小儿前囟凹陷等，统称脱水征。由于脱水导致体温调节功能异常所致的高热，称脱水热。在外科临床上等渗性脱水为最常见的类型。等渗性脱水的动态转化如未及时补充适当液体，因无形失水不可避免，可转变为高渗性脱水；如补给大量低盐或无盐液体，则可转变为低渗性脱水。护理措施一、控制病因：按医嘱配合治疗，积极处理原发疾病。二、实施液体疗法：（一）补液总量（“补多少”）1.生理需要量（每日需要量）2.已经丧失量（累积失衡量）3.继续损失量（额外损失量）（二）液体种类（“补什么”）1.生理需要量：按机体对盐糖日需量配置；2.已经丧失量：按脱水性质配置：高渗：先5%GS，后等渗盐，以2：1给；等渗：等渗盐、糖各半（1：1）；低渗：以等渗盐为主，重者先少量高渗盐；已休克者：先平衡盐液扩容，入3000ml者予胶体液500ml（6：1）。3.继续损失量：一般补平衡盐液，失水者补糖水。（三）输液方法（“怎么补”）液体补充以口服最好、最安全；静脉输液原则：一般应遵循先盐后糖、先晶后胶、先快(适度)后慢、液种交替、尿畅补钾的原则。（四）疗效观察保持输液通畅记录液体出入量监测心肺功能观察治疗反应：包括①精神状态；②脱水征象；③生命体征；④输液反应；⑤辅助检查等，以随时调整护理方案，处理异常情况。判断正误：进食困难、禁食者供给：1.日需量2.继续损失量呕吐、腹泻未止者供给：已止者呢？1.日需量2.已经丧失量第三节钾代谢失衡病人的护理钾代谢失衡主要表现在细胞外液中钾离子浓度的失常。正常血清[K+]为3.5～5.5mmol／L。钾代谢失衡表现为低钾血症和高钾血症，临床上以前者多见。一、低钾血症血清钾低于3.5mmol／L，即为低钾血症。心电图检查可作为辅助性诊断手段。护理措施1.病因治疗：积极治疗原发病，防止继续失钾；手术后病人应尽早恢复饮食；2.防止并发症：加强陪护、监测；3.补充钾盐：以口服最为安全;不能口服者可经静脉补钾。静脉补钾时应遵循四项原则：①尿少不补钾;②浓度不过高;⑧滴速不过快;④总量不过大。二、高钾血症血清钾超过5.5mmol／L，即为高钾血症。虽较低钾血症少见，一旦发生病人有心搏骤停的危险，故应重视和紧急处理。护理措施高钾血症可致病人心搏骤停，故一经诊断，立即积极治疗。除尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还必须采取以下三方面措施：1．停止摄入钾盐（禁钾）2．防治心律失常（抗钾）3．降低血清钾浓度（转钾+排钾）第四节酸碱代谢失衡病人的护理血pH值能保持在7.35～7.45之间，有赖于机体一系列调节机制：缓冲系统、肺、肾和组织细胞内外H+转移。在某种疾病因素影响下，机体调节功能障碍或酸、碱异常超过机体的调节能力则可发生酸碱平衡失调。血pH7.35为酸中毒；血pH7.45为碱中毒。pH值的生命极限为6.8和7.8。酸碱平衡失调四种基本类型：代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒如有两种或两种以上同时存在时，称混合型酸碱失衡(有时pH值可正常)。一、代谢性酸中毒代谢性酸中毒是外科临床最常见的酸碱平衡失调。导致[HCO３-]原发性减少的任何因素均为代谢性酸中毒的病因。护理措施1.观察病情：注意体液失衡动态变化，注意心、脑功能、送血气分析。2.消除或控制导致代谢性酸中毒的危险因素：配合处理原发病；保证热量减少脂肪分解后酮体的产生。3.及时补液：轻度代酸补液纠正脱水后可好转。4.对病情较重者须遵医嘱及时补给碱性溶液。常用的是5%碳酸氢钠溶液：(1)5%碳酸酸氢钠溶液（高渗）不必稀释，可供静脉滴注。但滴速应缓慢，首次用量2～4小时滴完。(2)碱性溶液宜单独滴入，其中不加入其他药物。(3)酸中毒时血离子化钙(Ca2+)增多，血K+亦趋增多，故常掩盖低钙血症或低钾血症。在补充碳酸氢钠后应注意观察缺钙或缺钾症状发生。代谢性碱中毒的护理措施1.观察神经及精神方面的异常表现，监测血气分析及血清电解质浓度改变。2.配合医疗方案，积极控制致病危险因素。3.遵医嘱及时采取纠碱措施：对病情较轻的病人，一般补0.9%氯化钠溶液和适量氯化钾后，病情多可改善；对病情较重的病人，遵医嘱给氯化铵1～2g口服，每日3次。不能口服者可给0.1mol/L的稀盐酸溶液缓慢静脉滴注。4.有手足抽搐者，遵医嘱给10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓注。稀盐酸使用注意点(1)0.1mol/L盐酸需经静脉导管缓慢滴入腔静脉内，一般在24小时内慢速滴入。并根据血Na+、K+缺乏情况，同时补入等渗盐水和氯化钾。(2)每4～6小时重复测定血[Na+]、[K+]、[Cl-]和[HCO3-]，因为根据病情变化随时调整处理方案。(3)药液稀释法：将新开瓶的12mol/L盐酸20ml，加蒸馏水至1200ml，即稀释为0.2mol/L;用玻璃垂溶漏斗或滤纸过滤后，再加入等量10%葡萄糖溶液使其成为0.1mol/L等渗盐酸溶液。【小结】外科补液临床处理基本原则1．充分掌握病史，详细检查，分析体液失衡类型和程度，主要的失衡问题与并发的失衡问题。2．树立全局观念，在积极治疗原发病的同时，分轻重缓急，依次加以调整：①恢复血容量，保证循环稳定；②保持呼吸通畅和节律，纠正缺氧状态；③重度高钾的治疗；④纠正严重的酸碱中毒；⑤恢复体液渗透压平衡；⑥纠正其他电解质紊乱等。3．树立动态观念：重视机体自行调节和适应环境改变的能动性，不单纯依赖检查结果和固定的公式；治疗过程加强补液观察，并监测血尿常规、血清主要电解质、动脉血气分析等检查，适时调整补液。治疗方法临床上主要是通过静脉输液来治疗体液平衡失调。输液时应考虑输多少、输什么和怎样输三个方面。1．输多少首日输液总量应考虑三个方面的需要量：(1)日需量(2)已损失量(3)额外损失量2.输什么即输给何种液体。①生理需要量的液体种类按机体对氯化钠、糖的日需量配置，并补以2～3g氯化钾；②已经丧失量液体种类根据脱水性质(类型)配置；③血容量不足或已发生休克者，应以平衡盐溶液为主进行扩容，同时要补给适量胶体溶液；④额外损失量，按“同质”原则，即损失什么，补给什么。3．怎样输(1)输液的一般原则：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿少不补钾。(2)输液的顺序：根据上述原则，输液的一般顺序是：盐、糖、碱、胶、钾。(3)输液的速度：先快后慢，即当日液体总量的一半在开始的8小时内输入；(4)输液的观察。P18思考题5.对其致病因素和身体状况的评估有何发现？当前的主要问题是什么？致病因素：摄入不足身体状况：乏力、极度口渴、组织脱水征明显主要问题：体液不足该病人体液失衡类型与程度如何？中度高渗性脱水、低钾血症。当日液体补充量宜多少？观察治疗反应的主要观察指标有哪些？日需量＋1/2已失量＝2000＋1500＝3500主要观察指标：①精神状态；②脱水征象；③生命体征；④输液反应；⑤辅助检查实践一外科体液代谢失衡病人的护理为何出现嗜睡、恶心、腹胀？致病因素：禁食后只补水、钠，未补钾身体状况：重视所有异常情况嗜睡：中枢神经系统功能抑制恶心：胃肠道功能抑制腹胀：肠麻痹心功能异常：心动过速隐藏问题进行必要的术前准备后，病人还有无体液失衡？无。术前准备的目的是尽量使病人各方面调整到最佳状态，以期达到能耐受手术创伤的目的，防止出现死亡或意外。一般在临床应用方面称之为全身支持疗法（输血＋补液＋营养）。该病人护理措施中还有什么不当之处？未补入继续损失量，时间过久有出现脱水的危险。继续损失量从何而来？容易出现何种脱水？胃肠减压高渗性脱水如何修正补液计划？第一个24小时：日需量+1/2已失量日需量：10％葡萄糖溶液1000ml，5％葡萄糖盐水1000ml，10％KCl30ml。已失量：胃肠减压3天总量，10％KCl60ml。第二个24小时：日需量+1/3已失量+继续损失量继续损失量：前一天胃肠减压量第三个24小时：日需量+继续损失量学习情境二－锻炼查找资料的能力（作业）学习情境三病人，男，47岁，体重70kg。因急性肠梗阻3日入院。医生作出如下诊断：急性肠梗阻；等渗性脱水（中度）、代谢性酸中毒、低钾血症。运用学过的知识，为该病人拟定一个当日补液计划（即定量、定性、定时）。