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第二章变态心理学的理论模式变态心理学的理论模式，是指对变态心理产生的原因、发展规律和诊断治疗原则进行解释的各种理论或假设。有关变态心理学的理论模式很多，本章将围绕目前影响最大的几种理论模式进行讨论，包括医学模式、心理动力模式、行为认知模式、社会文化模式等，同时对近年来兴起的生物—心理—社会模式给予介绍。一、心理异常的医学模型这是变态心理学的理论模式中历史最悠久、影响也很大的一种模式。它强调精神障碍的生物学因素，认为心理异常的发生主要与机体的生理变化有关。该模式由古希腊的希波克拉底和盖伦发展起来，并由近代医学家克雷佩林发扬光大。早在古希腊时期，医学家希波克拉底就认为，心理异常的产生是由于体内的四种体液不平衡所致，而稍后时期的盖伦则提出大脑发育不完善是心理异常的原因。到了十九世纪，德国医生克雷佩林（Kraepelin）在系统考察前人的许多研究成果、并亲自对许多病人作了长期的临床观察的基础上，最早、最系统地应用医学模式对心理异常进行分类。他发现，躯体的一些症状结合起来往往表示一种特殊疾病（如结核症状群的存在表示有结核病），并且有一基本病因（结核杆菌）和相应的治疗方法（抗结核药）。他通过精神科临床观察，发现精神症状的综合也可表明为某一精神病（如精神分裂症状的存在表示精神分裂），因此他按照此法对精神疾病进行分类、诊断。他提出的这一精神疾病分类系统，被发表在1883年的《精神学教程》（第一版）中，以后发行到第九版。这本专著在美国和世界上很多国家都作为精神病学症状和诊断方面的权威性专业指导书籍，他本人也成为公认的现代精神病学的奠基人。克雷佩林确信精神病的原因是具有纯粹的器质性基础的，他最初考虑的是遗传与心理异常的关系，后来又重视代谢过程的因素以及心身关系各方面的变化。他始终主张并实施以实验和测验来探讨病理问题。现今人们强调的精神病生物学基础（遗传、神经病理形态、生化、免疫等）的研究是与这一思想的历史渊源分不开的。克雷佩林还提出了疾病单元的概念。他认为真正的疾病单元都具有同一病因、同一基本心理结构（基本症状）、同一病程、同一转归和同一病理解剖所见。不过，目前持这一固定疾病单元概念的精神病理学家已不多见。此外，克雷佩林还是一个实验变态心理学的先驱，他以一个精神病临床工作者的身份进入冯特的心理实验室，从事心理病理学和精神药理学的研究工作，因此，克雷佩林也是把实验心理学方法用于研究变态心理和精神病的首创者。他最早应用冯特实验室中广泛研究的反应时间作为因变量，来探讨精神病人的心理异常的特征。他在那里以及以后的工作医院中完成了许多举世闻名的心理学实验，其中至今都具有现实意义的精神病人工作曲线就是他首先发现的。克雷佩林还发明和自制了不少心理学实验仪器，如克雷佩林书写仪器等。克雷佩林的富有成效的成就，不仅大大地促进了精神病的临床工作的发展，也大大地充实了变态心理学的科学内容。当然，前人的研究和著作并不是变态心理学的最后结论，有关变态行为的分类与解释仍在发展中。就医学模式的发展而言，随着遗传学、解剖学、神经生理学和生物化学等科学的发展，有关心理异常的生物学因素的研究也取得了较大的进展。目前，医学模式认为，心理异常的原因主要与遗传、体质、大脑解剖结构、生理生化因素及病菌等因素有关。1、遗传因素在病因学探讨中最引人注目的是遗传问题：人的心理（正常或异常）能否遗传？历史上最早对这一问题进行研究的是高尔登，他认为人在特质和能力方面的差异受到遗传和环境两方面的影响。他所提出的用同卵双生子和异卵双生子研究遗传和环境因素在决定心理特点中的相对作用的方法，直到现在仍被沿用。近来的研究表明，遗传造成的染色体畸变以及代谢基因的减少能直接导致心理异常。但这种情况并不多见。不过很多严重的心理异常，如精神分裂症和躁狂抑郁症等都受遗传因素的影响。精神病人亲属中随着血缘关系从远到近，其患病率也出现从小到大的趋势。根据对精神分裂症和躁狂抑郁症病人的亲属所做的调查，不同血缘关系的患病率是不同的，统计结果如下：躁狂抑郁症病人亲属患病率（%）父母11.5子女22.2同卵双生95.7异卵双生23.0精神分裂病人的亲属患病率（%）父母9.80子女16.4同卵双生（同居）91.5同卵双生（分居）77.6异卵双生12.5同胞兄弟姐妹11.9堂兄弟姐妹7.3表兄弟姐妹3.9这些数据表明，许多重度精神疾病在发病原因上，遗传因素确实有着明显的作用，只是对于遗传因素作用的机制，还不是太明确。近年来，随着遗传的细胞生物学研究所取得的进展，对于揭示某些心理异常的遗传机理，也有了一定的突破。一般认为，遗传物质DNA（脱氧核糖核酸）中基因的变化，构成了心理异常的基础。如先天性愚型，又称唐氏综合征，就是由于染色体变异产生的，而躁狂抑郁症则是由于某一基因突变引起的，精神分裂症被认为与多对基因突变有关。2、大脑机能状况与脑损伤大脑是心理活动的基础。正常的心理是人脑机能正常的表现，而心理的异常则与脑机能的异常有关。神经生理学的研究显示，大脑皮层的不同区域不仅结构不同，其功能也不同，如果某一区域受到损害就会出现相应的机能障碍。比如，额下回后部的局限性病变，会引起运动性失语症；左脑颞上回后部的病变，会引起言语感觉的障碍。至于其他的机能部位受损，比如情绪体验中枢、意志中枢等部位的受损，更是与心理异常密切相关。关于大脑机能状态与心理异常的关系，巴甫洛夫的学说和研究最有说服力。他的条件反射学说、催眠时相理论、孤立病灶的解释和实验神经症的研究，都为心理异常的原因提供了一种比较全面的中枢神经系统的机能解释。所谓“催眠时相”是指大脑皮层从觉醒到睡眠状态或从睡眠到觉醒的一种过渡的机能状态。巴甫洛夫认为，在这一过渡状态中，经历了四种不同的时相：①正常相，即反应是由外部刺激的性质和数量决定的，并存在对应关系；②均等相，即强弱刺激引起相同的反应；③反常相，即强刺激引起弱反应，弱刺激引起强反应；④超反常相，即阳性刺激引起阴性反应，阴性刺激引起阳性反应。在正常生理状态下，从觉醒到睡眠（或相反）的过程较短，故催眠时相的出现不甚明显。但当大脑皮层活动受到削弱或处于受损害的生理状态下时，时相状态就很容易出现，这时，如果某一时相比如超反常相持续很长时间，几天、几个星期甚至几个月，就会出现各种心理异常现象，如幻觉、错觉、妄想等。孤立病灶又称病理惰性，是指高级神经活动机能出现个别的病变点，但其它的高级神经机能仍很正常。这种病灶可能是过去经受的精神创伤的后果，遗留下来而成为产生心理异常的原因。例如，根据这种观点可以把精神分裂症看作是由于大脑受损伤，使皮层处于保护性抑制而产生的“半醒半睡”状态，病人治愈后就象“做了一场大梦”。孤立病灶对精神病的兴奋和木僵症状的解释是，病理性兴奋扩散引起行为表现的过渡兴奋，而病理性抑制扩散到皮下就形成“木僵状态”。从20年开始，巴甫洛夫又进行了实验性神经症的研究，他认为兴奋和抑制是高级神经活动的基本过程，但如果兴奋和抑制不能协调，就会造成大脑机能的混乱，从而产生行为的混乱。根据对动物的观察研究，巴甫洛夫认为以下三种情况可使动物出现行为异常，即所谓的“神经破裂”现象；①刺激非常强烈，引起兴奋过程的过度紧张；②刺激过分复杂，要求动物做出精神的分化并做出相应的反应，从而造成抑制过程的过度紧张；③兴奋和抑制过程过分急剧地变化，或已形成的动力定型急剧改变，引起过度的紧张。当然，这些研究结果是通过动物实验而获得的，因此，在应用于人类时应特别小心，毕竟人与动物是有着明显区别的，起码人有着动物所没有的语言系统。3神经生化因素神经生化的研究开始于十九世纪七十年代，以后随着微电泳法、荧光分光光度法、免疫法、同位素示踪法等新技术的发现和应用，使人们有可能深入了解大脑处于不同机能状态下物质代谢的变化。特别是对于各种心理与行为的异常状态下脑内生化物质的改变，有了越来越深的了解。许多研究结果显示，心理异常的症状与几种中枢神经递质有关。所谓中枢神经递质是指存在于中枢神经系统中对大脑功能有重要影响的生物化学物质，它们具有传导和阻抑神经冲动传导的作用。主要有乙酰胆碱、去甲肾上腺素、多巴胺、5—羟色胺、谷氨酸等。这些化学物质如果代谢异常，就可能成为诱发精神障碍的重要原因。例如，血液内的5—羟色胺（5-HT）具有保持情绪稳定性的作用，如果5---HT减少，个体就容易出现情绪波动。因此，有人认为，躁狂抑郁症的出现与5---羟色胺的浓度减少有关，它使机体处于情绪易激惹状态，这时如果血液中的去甲肾上腺素（NE）浓度升高，就会出现情绪高涨（躁狂状态），反之就会出现情绪低落（抑郁状态）。另外也有研究表明，血液中的化学物质血清肌酸磷酸激（CPK）也与许多精神症状密切相关。CPK越高，精神症状越严重，住院周期也越长，并且需要更多的药物来控制其行为异常症状。4、素质因素即使坚决主要精神疾病器质病因论者也承认，很多精神疾病患者看来与脑损伤或其他的躯体疾患无关。神经性动物恐怖症患者，似与其过去经历所获得的体验有关，而嗜酒者经常喝酒是为了要回避内心矛盾冲突或内疚感，而不是由于他患有神经科疾病。对这种情况，器质病因论者认为精神疾患与病人的素质有关。一般认为脑损伤或其他生物躯体性损害，可能不是所有神经症、精神病和人格障碍的直接原因：应激反应、个人内心矛盾冲突、适应不良性习惯都可能诱发精神疾病。但是这种情况只有具有易感或脆弱素质的人才会激发患病。一个精神疾病患者，他的遗传、生物化学等因素可能比一般人对于生活中的应激压力更加敏感。通常除了可找到患者的直接精神刺激因素外，往往可以发现患者有脑损伤或其他神经系统缺陷的情况。如果找不到时，则需要去寻找患者在躯体与大脑方面所潜在的缺陷性结构、及功能方面的素质因素。综上所述，医学模型强调心理异常的生物学因素，认为精神疾病是由损伤、生物化学缺陷或其他躯体原因所引起的结果。按照这一思路，对精神疾病患者的治疗当然也就是医学模式的治疗，即像治疗躯体疾病那样，通过住院、服药或其他治疗物理化学的手段，来治疗精神障碍患者。曾用过的方法有：外科手术、电休克、旋水浴、二氧化碳吸入、卧床休息、人工发热、胰岛素治疗和化学药物等。这些疗法中，有的方法是有害而无益的，已经很少应用，如胰岛素治疗等。但化学药物的治疗看来是很有前途的。目前医学模型提供的主要治疗方法就是化学药物治疗，几十种药物都能有效地帮助减轻精神分裂症、抑郁症和其它精神症状。尽管药物不能完全治愈心理异常，但对于其康复过程却有很大的帮助。医学模式对于变态心理学和精神病学都具有重大的理论意义和实践意义。它的功绩在于，第一次在整个医学科学的基础上明确精神疾病和其他躯体疾病一样是一种疾病，都是有生物学上的原因，从这一模式出发，有助于对心理异常的实质及其产生的原因和机制进行科学的了解。同时，对于人类有效地减轻和控制各种精神疾患，维护人们的精神健康作出了重大的贡献。然而，医学模式也有其明显的局限。它只看到人作为生物有机体的一面，即受生物学的规律所制约的一面，而没有看到人同时又是具有丰富的主观内部世界、受到社会生活条件制约的一面。事实上，与我们的人格发展和日常生活困扰无关的心理异常现象是非常少见，而大多数心理异常的发生，都与心理社会因素密切相关。所以，医学模式的这种只看到疾病而没有看到病人，忽视了人是生物、心理、社会的有机整合体，忽视了人的整体性，只见树木，不见森林的观点，是比较片面的和机械的。二、心理异常的心理动力学模型心理动力学模式强调动力因素在心理发展中的重要作用，认为人的行为无论是正常的或是异常的，都是由于各种动机是否满足这一对矛盾的结果。心理动力学的理论很多，包括弗洛伊德的精神分析学说、阿德勒的个体心理学、艾利克森的自我心理学、荣格的分析心理学、霍尼的文化精神分析、帕森斯的格式塔理论和罗杰斯的人本主义理论等。其中，尤以弗洛伊德的精神分析理论最早、最完整，而人本主义理论则是继精神分析和行为主义学派之后，与之齐名的三大心理学思想之一。（一）弗洛伊德的精神分析理论十九世纪末二十世纪初，当其他的精神病学家正在关注精神病的自然历史，探讨它们的生物学因素和素质基础的时候，弗洛伊德却把注意力转向了心理的影响以及人格和环境作用的“