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第38章胃十二指肠疾病第1节解剖生理概要略第2节胃十二指肠溃疡的外科治疗2.1胃十二指肠溃疡概念胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。严重时可以使胃十二指肠壁全层溃疡穿透形成穿孔。其形成与胃酸、胃蛋白酶、及幽门螺杆菌的感染有关。2.2病理与发病机制是有多个因素综合作用的结果，最重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制的破坏三种因素。某些药物和其他因素也有作用。2.2.1幽门螺杆菌感染胃、十二指肠溃疡病人中幽门螺杆菌检出率分别为80%和95%。1/6HP感染者发展为溃疡病。清除HP降低溃疡病的复发率。其在粘膜内的定植、繁殖、代谢产生的各种酶可以破坏粘膜结构，其毒素刺激IL8和TNF的分泌引起局部严重炎症反应和细胞变性，引起胃酸分泌增多，进一步损害，造成溃疡。2.2.2胃酸分泌过多抑制胃酸可治愈溃疡。十二指肠溃疡病人中胃酸高于正常人，壁细胞是正常人的2倍。且对胃泌素、组胺和迷走神经的敏感性增高。2.2.3非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害胃粘膜屏障为3部分：（1）粘液-碳酸氢盐屏障。（2）粘膜上皮细胞的紧密连接。（3）丰富的粘膜血流。非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素、胆汁、酒精等均可破坏胃粘膜屏障，氢离子逆流进入粘膜细胞，使粘膜水肿、出血、糜烂、溃疡形成。长期使用以上药物胃溃疡发病率上升。2.2.4其他因素遗传、吸烟、心理压力和咖啡因。2.3十二指肠溃疡与胃溃疡的区别区别胃十二指肠年龄40-60中青年性别不明显男性多季节不明显秋冬、冬春病因反流性胃炎、药物等高胃酸痛规律餐后0.5-1小时饥饿痛进食缓解痛位置上腹正中或偏左上腹剑下右上腹胃酸低1.2mmol/L高4mmol/L壁细胞不多19亿近正常2倍血型A多O多药物效果欠佳好癌变5%无切除量50%60-75%术式胃大切胃大切或迷走神经手术泛酸较轻较重烧心2.4诊断病史、体征、辅助检查。溃疡病外科治疗的理论根据１切除溃疡本身。２切除溃疡的好发部位。３切除胃的大部，减少壁细胞和主细胞总量。４切除胃窦消除Ｇ细胞分泌胃泌素引起的胃酸分泌。５手术后碱性肠液返流中和胃酸。６缩短食物在胃内停留的时间，减少胃粘膜的刺激。７迷走神经切断，基础胃液分泌减少８０－９０％，消除了神经性胃液分泌。溃疡病手术治疗的总体适应症１内科治疗无效。２出现三大并发症。３胃溃疡恶性变。４巨大溃疡。直径２．５ＣＭ。５穿透性溃疡。６复合溃疡。７球后溃疡。８曾有出血和穿孔的溃疡。十二指肠溃疡的外科治疗适应症1严重的并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻。2正规内科治疗（3个疗程）无效的溃疡，为顽固的十二指肠溃疡。其直径大多2cm，后壁穿透达胰腺，瘢痕多的胼胝性溃疡，或球后溃疡。3溃疡病病程漫长伴有以下情况之一者可考虑手术治疗：（1）病史较长、发作频繁、症状严重。（2）溃疡大而深，底部可见血管或附有血凝块。（3）钡餐检查球部严重变形，龛影较大、透过肠壁以外者。（4）以往有严重并发症，现仍有溃疡活动者。十二指肠溃疡溃疡以减少胃酸为主的手术迷走神经干切断，选择性迷走神经切断，高选择性迷走神经切断。瘢痕严重或炎症明显，BII吻合。胃溃疡的外科治疗的适应症1严格内科治疗8-12周溃疡不愈或短期复发者。2发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔或穿透胃壁以外者。3溃疡巨大（直径2.5cm）或高位溃疡。4胃十二指肠复合溃疡5溃疡不排除或已恶变者。胃溃疡类型与手术：Ⅰ型：低胃酸溃疡位于胃小弯角切迹附近，占50-60%，胃远端大部切除术，胃十二指肠吻合，即BillrothⅠ式。Ⅱ型：高胃酸复合溃疡，占20%。Ⅲ型：高胃酸幽门管或幽门前溃疡，与长期应用非甾体消炎药严格，占20%。二者均做迷走神经切断加远端胃大部切除，BⅠ式吻合。Ⅳ型：高位溃疡若可能，尽量切除溃疡且行BI式吻合。如果不能切除的高位溃疡，则BII吻合。为防止反流，也可Roux-en-Y吻合。胃溃疡手术中应做多出活检，以排除恶性变，如确定恶变，则行根治术。急性胃十二指肠溃疡溃疡穿孔溃疡穿透胃十二指肠壁即为穿孔。分为游离和包裹2种。包裹性穿孔是穿孔周围组织、器官或大网膜包裹覆盖穿孔的结果。胃穿孔60%在小弯，十二指肠溃疡溃疡穿孔90%在前壁。穿孔后胃液、胆汁、胰液和食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎，6-8小时后逐渐转为细菌性腹膜炎。可休克。诊断：溃疡病史，突发性上剧烈刀割样腹痛，迅速扩散至全腹，板状腹，腹膜炎表现，膈下游离气体，腹穿阳性。WBC升高，中性明显升高。治疗非手术治疗：空腹，小穿孔。持续胃肠减压、抗生素应用、水与电解质平衡、营养支持。无好转或加重者手术治疗。手术治疗：修补，发病6-8小时以内，胃大部切除，如果是十二指肠穿孔也可做迷走神经手术。胃十二指肠溃疡溃疡大出血是溃疡侵蚀局部的血管造成的呕血、便血、急性贫血、休克前期或休克的综合临床表现。占上消化道出血的50%。溃疡位于较大的血管处。胃溃疡大出血多在胃小弯，十二指肠溃疡大出血位于球后壁。诊断：溃疡病史，可有近期应用过阿司匹林或非甾体消炎药，呕血、黒便、便血、贫血、休克等表现。24内急诊胃镜可有70-80%的阳性率。介入造影也可发现正在出血血管。治疗补充血容量，防治休克，有效止血。1补充血容量：快速纠正和防治休克，维持良好的循环。保证生命体征稳定。晶胶比例3：1。2留置胃管：NS清洗胃腔内血块，保持胃液清亮，NS200ml+去甲肾上腺素8mlg4h注入胃管。3止血和制酸：立止血4-8千Uiv，H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂应用，生长抑素善的定0.3-0.5mg+NS500mlivgtt持续24h,或0.1mgihg6-8h.4急诊纤维胃镜：可明确出血部位，激光，电凝，局部噴注止血药物。5急诊手术：非手术无效时。10%左右的出血性需要手术治疗。胃十二指肠溃疡溃疡性幽门梗阻溃疡的并发症，需手术治疗。需与痉挛性和水肿性相鉴别。胃大部切除。手术方式及注意事项：1胃大部切除的范围：高胃酸切除远端2/3-3/4。低胃酸为1/2.2标志：小弯侧胃左动脉第一降支下方与大弯侧左右网膜动脉交界处或左网膜动脉最下方垂直分支的左侧的连线。3溃疡病灶的处理：胃溃疡灶尽量切除，十二指肠的溃疡灶切除困难时，可以旷置。4吻合口大小：3-4cm过大和过小可分别引起倾倒综合征和胃排空障碍。5近端空肠的长度与走向：空肠近端抗酸能力强，如不影响通畅和张力，则越短越好，一般结肠后6-8cm结肠前8-10cm为宜。6吻合方式：毕Ⅰ残胃与十二指肠直接吻合，符合生理，尽量采用。毕Ⅱ式残胃空肠吻合，必须注意吻合口大小，近端空肠长度，人口较出口略高。如近端对大弯，则远端空肠应在前方，以免内疝。Roux-en-Y:距十二肠悬韧带10-15cm切断空肠，远端与胃吻合，近端与空肠吻合，距胃肠吻合口距离45-60cm.7迷走神经切断术：迷走神经干切断术。选择性迷走神经切断术，高选择性迷走神经切断术。前二者须做幽门成型术。8手术效果的评价：略手术后并发症除了一般手术的并发症外还有固有的并发症。1早期并发症：胃出血，排空障碍，壁缺血坏死、合口破裂或瘘，十二指肠残端破裂，术后梗阻。2并发症：碱性返流性胃炎、倾倒综合征，溃疡复发，营养养并发症，迷走神经切断后腹泻，残胃癌。胃癌及其他胃肿瘤一胃癌：粘膜上皮细胞的恶性变。我国发病率最高，死亡率25.53/10万，好发与50岁以上，男女为2：1.病因：不很清楚。与以下因素有关。1.地域及饮食：日本、俄罗斯、智利等发病率高。北美、西欧印度发病率低。我国西北和东部沿海南方发病率高。饮食如熏烤、腌制食物远端胃癌高，与食物中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳香化合物有关，吸烟者高50%，新鲜蔬菜及水果减少有关。2.幽门螺杆菌。3.癌前病变：胃息肉、慢性萎缩性胃炎及残胃。它们可以有慢性炎症、肠粘膜上皮化生或非典型性增生。胃息肉分为炎症性、增生性息肉和腺瘤性，后者癌变率可达10-20%。4.遗传和基因：有血缘关系的亲属4倍于正常人。基因突变、丢失有关。病理：1.大体分型：早期胃癌，限于粘膜层。10mm,5mm,分别为小胃癌和微小胃癌。另有一点癌。进展期胃癌超出粘膜达到肌层为中期。超出浆膜或向外转移为晚期。Borrman分型法：Ⅰ型：结节型。Ⅱ型：溃疡局限性。Ⅲ型：溃疡侵润型。Ⅳ型：弥漫侵润型。2.组织学分类：1979年WHO分类：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌。3.胃癌的扩散：直接侵润，血行转移，腹膜种植转移，淋巴转移。4.临床病理分期：变化较快TNM分期。1997年新版分期T1-4，N0-1-3（分别为无，1-6个淋巴结，7-15个淋巴结，16个以上），M0-1。5.临床表现：早期无特异性，上腹不适或类似溃疡的症状。进展期可有上腹痛、乏力、消瘦、贫血、食欲减退、恶心、呕吐等症状。晚期除上腹和胃的表现外，还有晚期恶性肿瘤的表现，如恶病质、贫血、吐血、便血、消瘦、黄疸腹水、锁骨上淋巴结肿大等等。6.诊断：X线钡餐检查、胃镜及病理检查、腹部超声、CT及Pet检查。7.治疗：7.1手术治疗：根治性手术，干净地清除肿瘤。姑息性手术，缓解症状的手术。7.2胃周围淋巴结清除范围：D表示0-3及级。7.3根治度：分为A/B/C三级。A级：DN超越已有转移的淋巴结站别，切缘1cm内无癌细胞，根治度高。B级：D=N,或切缘1cm内有癌细胞，根治度不高。C级：肿瘤残余。7.4手术方式：胃部分切除、胃大部分或全部切除、胃癌根扩大治术、联合脏器切除术、微创手术。7.5化疗7.6其他治疗：放疗、热疗、免疫、中医中药等。7.7预后：与病理分期部位组织学类型生物学行为及治疗措施有关。ⅠⅡⅢⅣ期的5年生存率分别为82-95%，55%，15-30%和2%。早期诊断是关键。胃肉瘤：恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维肉瘤、血管肉瘤、粘液肉瘤、纤维肉瘤等。胃恶性淋巴瘤：原发于粘膜下淋巴组织，非霍奇金病淋巴瘤，B淋巴细胞为主，粘膜级粘膜下弥漫性侵润生长，粘膜肥厚、粗大隆起或溃疡，胃壁增厚，其内呈多个结节肿块。占胃恶性肿瘤的2%，发病率居第2。45-60岁多见，胃镜病理、内镜超声、CT可以诊断。手术效果优于胃癌，5年生存率.50%。胃平滑肌肉瘤：略胃良性肿瘤：略先天性肥厚性幽门狭窄：新生儿肥大增厚后引起的幽门机械性梗阻。男女为4：1，原因不明，可能与自主神经功能异常有关。幽门呈橄榄状，与十二指肠界限明显，表面光滑、粉红色或苍白色，质硬有弹性。肌层肥厚、环形肌为主。幽门狭窄，粘膜充血水肿。出生后2-3周出现典型的幽门梗阻表现，呈进行性加重。鋇剂造影可确诊。手术切开幽门肌层。十二指肠憇室：部分肠壁向外凸出形成的囊袋。大部分发生在十二指肠降部，75%位于十二指肠乳头周围2cm之内。多为缺少肌层的假性憇室。肠壁全层凸出的憇室为真性憇室。主要症状是消化道症状和炎症感染出血穿孔的表现。治疗：无症状不需治疗，炎症时抗感染、制酸、解痉治疗。手术治疗：症状明显、严重影响饮食、内科治疗无效，出血、穿孔、憇室内结石形成及其引起的胆管炎、胰腺炎。术式为BⅡ或Rouxen-y,旷置十二指肠。良性十二指肠淤滞症：肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部引起的梗阻。手术治疗。