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82第二章糖尿病的教育和管理第一节糖尿病的管理糖尿病是一种复杂的慢性终身性疾病，因此糖尿病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。糖尿病的管理除了包括根据糖尿病的自然病程和病情及时调整糖尿病的治疗方案外，还包括对糖尿病患者的教育、帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧、对糖尿病并发症的监测和治疗，以及对糖尿病患者相关数据的系统管理。糖尿病的管理应该是连续和全面的。对糖尿病的管理不仅需要利用医院的资源，还需要尽量利用社会的资源。一、参加糖尿病管理的相关人员应该建立呼叫和回呼系统，以确保所有患者都能进行咨询和得到及时的正确指导，这种系统也可以为基层医护人员提供指导和服务。相关人员包括：内分泌科或糖尿病专科医生；糖尿病专科护士；营养师；眼科医生；心脏科医生；神经科医生；肾内科医生；妇产科医生；心理医生；足科医生；其他医务人员以及在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理相关的工作人员。在参与糖尿病管理的人员中，糖尿病患者、普通内科医生、内分泌科或糖尿病专科医生和糖尿病教育护士不但是糖尿病管理的核心和组织者，还是糖尿病相关资源的整合者。特别强调的是护士在糖尿病管理和教育方面能起到很大的作用糖尿病目前临床上很多患者的所谓“不达标”状态是有很大的改善空间的，而这个空间由谁来填补？由护士。在糖尿病管理小组中，患者本人是关键的成员，任何治疗方案的实施都要考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和其他的心理因素。二、糖尿病管理和教育的组织糖尿病教育应被视为糖尿病管理中必不可少的组成部分，而不是对治疗的补充。糖尿病管理和教育的最有效的形式是有计划、有程序地对糖尿病患者进行管理和教育。负责糖尿病管理的人员要根据当地的现有条件，书面制订符合当前糖尿病管理标准的糖尿病管理流程和常规，并力争予以落实和实施。第二章糖尿病的教育和管理83（—）提供高质量糖尿病管理和教育的组织机构严格定期随访制度；提供与糖尿病相关化验和检查的实验室；对糖尿病管理的质量进行监督和评估的机制；对参加糖尿病管理的人员进行再教育的机制。（二）糖尿病管理中所提供的基本服务对患者的定期随访和对糖尿病管理方案的定期调整；每年一次的常规并发症检查；糖尿病教育；急诊热线；眼科、心脏（内、外）科、肾内科、血管外科会诊；内科和产科的共同门诊。三、糖尿病管理和教育的内容（—）初诊糖尿病患者1.糖尿病分型和治疗方案的确定2.糖尿病相关病史、伴随疾病、生活方式和并发症的评估（见附表1-1）3.糖尿病知识和自我管理技巧评估在该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为：①什么是糖尿病？它的危害性；②适应新情况的基本能力；③饮食控制、运动和戒烟的基本知识；④胰岛素的注射方法。建议患者进行适当的体力运动，制定饮食方案，减轻体重并要求在规定的时间内达到一定的目标。建议患者戒烟，进行自我血糖监测，并做好纪录。（二）糖尿病被诊断至少1个月以后的患者1.对糖尿病治疗方案的评估和调整2.常规评估对新诊断的糖尿病患者糖尿病并发症的继续评估和长期患糖尿病者糖尿病并发症的常规评估。（见附表1-2）3.调整血糖控制方案、治疗并发症根据并发症的情况对糖尿病血糖控制方案进行调整和并发症的治疗。4.该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧①对糖尿病更深入和全面的了解；②糖尿病控制的目标；③如何制定个体化的饮食、运动方案；④自我血糖监测，对检测结果的解释，如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量，尿糖和尿酮的监测及意义；⑤更多口服药物和胰岛素知识；⑥糖尿病急、慢性并发症的防治，血管病变的危险因子；⑦足部、皮肤、口腔护理；⑧妊娠、生病期间的对策；⑨与糖尿病防治有关的卫生保健系统和社会资源的利用。四、糖尿病管理内容完成情况的检查和重点的确定对每个患者糖尿病管理的效果和执行情况应建立书面记录或数据库，定期对糖尿病管理内容的完成情况进行检查并对不足之处进行重点加强。第二节糖尿病的健康教育健康教育是通过有计划、有组织、有系统的社会和教育活动，促使人们自愿地改变不良的健康行为和影响健康行为的相关因素，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量。第二篇糖尿病的防治及护理84糖尿病教育的目的是运用健康教育和个体化指导的方式，使患者掌握防治知识和技能，以便进行自我管理，积极配合治疗，达到良好的治疗目的，有效地防止糖尿病急慢性并发症的发生和发展。健康教育的核心问题是促使个体或群体改变不健康的行为和生活方式。行为改变、养成良好习惯和生活方式的进步是健康教育的重要目标。所以健康教育必须是有计划、有组织、有系统的教育过程，才能达到预期的目的。ADA声明：“没有糖尿病自我管理教育的治疗是不能接受的。”糖尿病是一种终身性疾病，有人将它的治疗比喻为“五驾马车”，即糖尿病健康教育、饮食管理、运动疗法、药物治疗和血糖监测。这五匹马要齐步并进，需要一个好的赶车人，这个人就是接受过糖尿病知识教育的患者本人，只有糖尿病患者主动参与和积极配合，才能把治疗的主动权掌握在自己手里，患者只有很好地驾驭这五驾马车，才能良好地控制血糖，减少急、慢性并发症的发生与发展。但“知行合一”不易，糖尿病的管理人员尤其是社区和医院的护理人员是健康教育的主力军，肩负着糖尿病教育的重任。一、建立糖尿病健康教育网络我国糖尿病患者人口众多，除此之外，还有许多易发生糖尿病的高危人群，针对如此大的人群，仅凭糖尿病治疗和健康教育小组来达到防病治病的目的是远远不够的，因此，必须建立一个庞大的糖尿病健康教育和防治的网络。糖尿病患者除在医院接受疾病知识的教育和治疗外，更多的时间是在自己的天地中、在社会上生活。因此，糖尿病健康教育网络应包括三个方面，即医院中的教育、社区教育和整个社会大环境的教育。应该构筑无缝隙护理模式，即连续性的护理服务。糖尿病健康教育和治疗不仅需要医患双方在医院里密切配合，在离开医院生活在社区、家庭中更不容忽视，医院应该加强与社区医疗机构的合作，帮助建立家庭病床，通过电话指导、家庭访问等各种形式，将疾病知识、医疗手段和药物送到每一位糖尿病患者手中。二、社区健康教育糖尿病社区健康教育是在卫生行政部门和社区政府的领导和健康教育机构的业务指导下和协调下来开展健康教育工作，着眼于引导和促使社区人群树立健康意识，学会基本的糖尿病自我保健知识和技能，养成有利于健康的行为和生活方式。长期系统的社区健康教育，有赖于合理有效地利用社区保健服务资源。社区糖尿病健康教育内容可分为健康人群、高危人群和病人，其中高危人群和现患病人是目前护士在社区糖尿病健康管理中的主要工作对象。社区管理中的健康教育的特点是实施针对性、个体化的教育，目标设定基于服务对象需要与需求的评估，并考虑优先顺序。因此，健康教育的内容并不是一成不变的，应因时、因地、因人制宜。（一）教育要求包括一般要求和特殊要求。一般要求又称一般性教育，是以一级预防和二级预防为主；特殊要求就是有针对性地对病人进行个体化教育与指导，根据病人的疾病严重程度、个人背景、对糖尿病有关知识的了解程度，设计教育方案。个体教育特别适用于对糖尿病病人的长期管理和康复指导。（二）教育策略健康教育要把握好几个环节，使患者切实感到有危险、有希望、有前途、有信心，另外还要有第二章糖尿病的教育和管理85责任感去战胜疾病。1．采用多多种适当的教育形式使患者易于接受掌握与应用交流技巧用于健康教育，采用开放式的教育形式，病人易于接受，并充分认识到糖尿病的危害，使其认识到糖尿病的严重性，明确改变不良的生活方式和严格的监测和积极的治疗的必要性，同时还要看到改变不良的生活方式结合治疗和良好的监测在糖尿病中的作用，感到配合治疗的希望。2．尊重病人权利、注意受教育主体的反应对于已确诊的病人教育，首先明确病人（含家属）参与的必要性和重要性，注重尊重病人的权利，指导其改变行为应从小量开始。教育过程中注意观察病人的反应，以及时调整授课内容或方法；耐心倾听病人诉说并给予必要的解答和信息反馈，制定计划时要充分尊重病人，制定切实可行的，病人能主动配合而且是一个切实可行的计划，要让患者参加，要征求患者的意见。3．信息准确、反复传播鼓励病人及其家属提出问题或适当向病人提出热点问题，便于讨论。4．注重形式的综合性和个性化咨询和健康指导注重综合性和个性化。鼓励病人及其家人积极主动地参与目标一致的团队合作小组，医护人员与病人共同承担预期目标，争取得到病人的承诺。5．注重病人间交流寻找辖区内模范病人，做典型样本，将新的行为与旧的行为联系起来，让病人去比较，从中接受教育。此方法比单纯说教效果好。6．注重病人技能的训练、提高自我监测能力提供病人间小组活动以示范各种技能，鼓励病人对自己的行为做纪录。7．做好监测和评估结果配合教育策略与教育目标。（三）教育方法1．集体授课定期组织社区居民并根据人群中不同的健康问题，举办不同形式的与糖尿病预防、治疗有关的各种培训班。采取多种授课方式强化社区居民对糖尿病知识的了解，完善教育计划。2．组织社区糖尿病病人小组活动组织糖尿病病人定期参加社区活动，帮助每个病人建立信心，坚持终身的综合治疗，正确掌握有关教育内容，争取达到理想的控制目标。3．病人间交流由疾病控制好的病人与新病人间的互动交流达到经验共享、互相启发的目的。4.个体化指导根据每个病人的具体情况，制定适合病人个体的、病人能接受的、灵活多样的健康教育内容与干预方法。5.充分利用社区资源开展卫生宣传教育在社区应充分发挥基层政府的作用，形成政府支持、社会配合的局面。利用各种宣传媒介，向社区居民提供有关糖尿病防治的知识。6.建立社区网络利用社区已有的健康促进网络，对糖尿病进行与三级预防有关的社区干预，以减少社区糖尿病的发生，延迟和减轻糖尿病病人并发症的发生，减少因糖尿病导致的残障和死亡。7.采用活泼的教育形式（四）教育内容糖尿病教育内容广泛，且贯穿整个管理过程。包括：糖尿病基础知识教育，心理疏导，饮食治疗，运动治疗，自我检测与自我护理。对于所有就医者的临床相关教育，应包括以下方面：疾病的性质及其发生发展规律；健康观、健康信念模式和疾病因果观；疾病的预防、治疗、保健和康复；各种治疗的作用和成本；病人的权利和责任、就医遵医行为和医患关系；健康危险因素的控制；各种资源的合理利用等。（五）目标人群健康教育第二篇糖尿病的防治及护理861．糖尿病患者及其家属的教育主要目的是患者糖尿病的良好控制和达到治疗目标，除专业医师外，病人应成为自我保健、自我护理的医生，同时病人家属要进行监护。社区医生要加强随访和管理。2．高危人群健康教育通过健康教育矫正不良行为习惯，逐渐养成健康的生活方式；采用有效的监督，控制，减少可避免的患病风险。3．一般人群的健康教育主要向群众宣传糖尿病的危害性、严重性及可防治性，突出糖尿病的危险因素，强调糖尿病要早发现、早治疗及如何预防。对于已检出的IGT者更应采取有效的措施和随访观察，预防其转变为糖尿病。4．社区医护人员的教育医生是做好群众和患者教育的关键，对糖尿病患者作早诊断、早治疗，为其合理治疗和解答疑难问题。护士则可具体指导患者如何自我监护，正确做血、尿糖监测和记录，正确用药。健康处方是对患者健康教育的一种行之有效的方式，应全面推广。所以社区医护人员必须坚持终身学习、知识更新，定期接受相关的糖尿病知识培训。5．健康管理在社区卫生服务中心，应建立健全糖尿病人群、高危人群和社区全人群的健康档案，分类分级进行健康管理。健康管理在社区卫生服务中心，应建立健全糖尿病人群、高危人群和社区全人群的健康档案，分类分级进行健康管理。（六）效果评价通过健康教育，可有效地改善病人的疾病状况，进而提高病人的生活质量；通过健康教育，可减少、减轻或延缓病人的急慢性并发症；通过健康教育，可减少病人住院次数与天数，降低个人及国家医疗费用的支出；通过长期的健康教育，可延长病人寿命，减少残障，提高生命质量。三、医院健康教育广义的讲，医院健康教育是以健康为中心，以医疗机构为基础，为改善病人及家属、社区成员和医院职工的健康相关行为所进行的有组织、有计划、有目的的教育活动。狭义的医院健康教育指以病人的健康问题为中心，通过有计划、有目的的教育，使病人及家属了解、