第二章脑卒中的二级预防

第二章脑卒中的二级预防(概述)脑卒中的复发相当普遍，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后6个月内是卒中复发危险性最高的阶段，有研究将卒中早期复发的时限定为初次发病后的90天内，所以在卒中首次发病后有必要尽早开展二级预防工作。二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。针对发生过一次或多次脑血管意外的患者，通过寻找意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素，在中青年（50岁）患者中显得尤为重要。第一节脑卒中复发的危险因素卒中复发的相关危险因素，包括不可干预的危险因素与可干预的危险因素两方面，可干预的危险因素又分为生理学危险因素如：高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高半胱氨酸血症等和行为学危险因素如：吸烟、酗酒、肥胖、抑郁等（参见第一章）。第二节脑卒中复发的二级预防措施一、首次卒中发病机制的正确评估了解首次卒中的病因学机制,对于积极有效地进行卒中的二级预防至关重要。首次缺血性卒中的病理生理学机制主要分为4种类型：动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。腔隙性梗死病变常位于大脑半球深部，头颅计算机断层扫描（CT）检查结果可以为阴性或可见直径≤15mm的小梗死灶，磁共振成像（MRI）检查比CT更为清晰敏感。临床表现为单纯运动障碍、单纯感觉障碍、感觉运动型腔隙综合征或共济失调性轻偏瘫。心源性栓塞则由多种心脏源性疾病诱发，包括房颤、冠心病、心肌梗死、扩张型心肌病、感染性心内膜炎、二尖瓣脱垂、病态窦房结综合征、心房粘液瘤等。非心源性梗死主要原因往往是大动脉粥样硬化伴发相应部位动脉狭窄。腔隙性梗死的患者常伴发糖尿病。如果明确首次卒中类型为腔隙性梗死，可通过对危险因素的正确干预而减少卒中再发的风险。如果已明确首次卒中为房颤诱发心源性栓塞，则适宜应用小剂量阿司匹林（抗血小板）加华法令（抗凝）干预。如果是其他亚型的缺血性卒中伴发房颤者，使用抗凝干预效果并不理想，而患者却必须承担不必要的风险。对于伴有冠心病、高脂血症的患者还需加用他汀类药物调节血脂水平。近期的研究结果表明，他汀类药物还有稳定血管内膜粥样斑块以防脱落的作用。首次发生脑出血的病因学机制分为高血压性出血和非高血压性出血。对于那些反复发生于脑实质的出血，需要高度怀疑存在隐性血管瘤或血管淀粉样变，这种情况依靠单纯的降压治疗往往无效，必须在降压的基础上结合其他干预措施去除病灶。蛛网膜下腔出血多由颅内动脉瘤或脑血管畸形破裂引起。故在对患者实施干预措施前需要明确初次卒中发作的类型及相关的危险因素。对于已经发生脑卒中的患者，为进一步明确发病机制，可考虑选择做下列检查：实验室检查（包括全血细胞计数、生化全套）、心电图、头颅CT、颈动脉B超、头颅MRI、磁共振血管造影（MRA）、超声心动图、心脏Holter、经颅多普勒超声（TCD）甚至脑血管造影（DSA）等。如果需要，还应检查血半胱氨酸水平、血沉、C反应蛋白、抗心磷脂抗体等。建议：对已发生脑卒中者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。二、卒中后的血压管理脑卒中无论是初发还是再次发作，高血压都是一种密切相关的危险因素。患者血压水平高于160/100mmHg可使卒中再发的风险明显增加。首次卒中后的患者，不论既往有否高血压史，均需密切监测血压水平。近来有研究表明虽然脑卒中患者约80%伴有高血压，但在卒中发生后由于脑血流自动调节作用，仅1/3患者继续存在血压水平偏高。卒中后急性期过度降压会导致全脑低灌注或脑白质疏松，是卒中后痴呆发生的重要基础，因此降压需平缓。所有患者均应在改变生活方式的基础上，合理选用降压药物治疗。除非存在高血压脑病以及壁间动脉瘤等特殊情况，否则血压水平不宜降得过低过快，并以控制舒张压为主。系统研究表明，舒张压保持在80mmHg以上时，每降低5mmHg，卒中再发风险降低15%。大样本随机双盲对照研究（PROGRESS）结果证实，对于先前有脑卒中史或TIA史的患者实施降压治疗可以减少卒中再发的风险并可降低发生痴呆与认知障碍的危险。建议：（1）改变不良生活方式。（2）积极控制高血压，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至140/90mmHg。药物选择可参照“第一章”或中国高血压防治指南。（3）降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时（一般为卒中后4周）开始。三、抗血小板聚集对于缺血性卒中后的患者，建议使用抗血小板药物治疗。研究证明，缺血性卒中初次发作后早期应用阿司匹林能够显著降低卒中再发的风险。一项欧洲卒中预防试验（ESPS-2，EuropeanStrokePreventionTrial）结果提示，阿司匹林和潘生丁缓释剂的联合应用比单独使用其中一种药物的预防效果更好，且不增加出血等副作用。抗血小板药物的应用，应需要根据患者的接受程度及实际情况（包括经济情况等）做出合理的选择。建议：（1）单独应用阿司匹林的剂量为50～150mg/d，一次服用。（2）也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），2次/d。（3）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d。四、抗凝治疗使用抗凝剂有增加颅内出血的风险，只有在诊断为房颤（特别是非瓣膜病变性房颤）诱发心源性栓塞的患者才适宜应用抗凝剂。过大强度的抗凝治疗并不安全，目前监测INR的推荐指标为2.0～3.0。建议：对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，剂量为2～4mg/d，INR值应控制在2.0～3.0之间。如果没有监测INR的条件，则不能使用华法令，只能选用阿司匹林等治疗。五、其他心脏病的干预除房颤诱发心源性栓塞患者需积极采取合理的抗凝措施外，其他潜在的心脏病均将大大提高栓塞性卒中的复发风险。因此，建议针对病因积极处理原发疾病。例如，心肌梗死是卒中发生与复发密切相关的重要危险因素。对于既往有心肌梗死或卒中时发生的心肌梗死，应该维持心输出量，给予β-受体阻滞剂、ACEI制剂以及适量的抗凝剂或抗血小板药物进行治疗，可改善这种危险。感染性心内膜炎可以产生感染性或非感染性栓子，故应用抗生素进行治疗，而不需要使用抗凝剂。建议：针对各种心脏病的病因处理原发疾病并进行积极的对症治疗，以最大限度地降低卒中复发的风险。六、颈动脉狭窄的干预有症状（TIA或小卒中）的轻、中度颈动脉狭窄者首先选择内科保守治疗，无症状性颈动脉狭窄更应慎重处理，必要时可考虑是否行外科手术（参见第一章和第七章）。七、高半胱氨酸血症的干预高（同型）半胱氨酸血症也是心脑血管病发生和复发的重要危险因素。大剂量联合应用叶酸、维生素B6和维生素B12，能够有效地降低血浆半胱氨酸水平。可通过摄入蔬菜、水果、豆类、瘦肉、鱼类及增加了维生素的谷类食物来保证达到叶酸、VitB6以及VitB12的推荐需要量。国际上目前正在进行的VISP和VITATOPS项目，旨在进一步评价联合应用叶酸、维生素B6和维生素B12预防脑卒中复发的效果。建议：（1）合理膳食（参见“第一章”）。（2）对于高半胱氨酸血症者给予口服叶酸2mg/d、VitB630mg/d、VitB12500μg/d。八、干预短暂性脑缺血发作（TIA）TIA的患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且很可能在初次卒中后两周内发生。因此，寻找并治疗TIA的原因，预防第二次更严重的卒中，在中青年卒中患者显得十分重要。应积极去除包括高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血症以及动脉狭窄在内的多项危险因素。一旦患者出现TIA时，应给予积极的抗血小板治疗（详见“第六章”）。九、卒中后血脂与血糖的管理有研究表明，血清胆固醇水平高于240mg/dl，卒中复发的危险性增加。因此在首次卒中发生后需积极监控血脂水平，并进行饮食控制和药物治疗等干预措施，使患者的血脂水平稳定在理想的范围内。药物首选他汀类以减少冠心病发生危险而间接降低心脏源性栓塞的再发风险。目前尚缺乏直接的数据证实他汀类药物在干预卒中复发中所起的作用。正在开展的SPARCL研究（StrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels）旨在评估阿伐他汀80mg/d对于降低卒中复发的保护作用。关于血糖水平的监测与调控，现有的研究尚存有争议。有研究认为血糖水平大于140mg/dl的患者，卒中再发的风险升高。GIST研究已经证实在卒中发生后早期静脉滴注GIK液（葡萄糖-氯化钾-胰岛素）以维持正常血糖水平是一项安全而实用的干预措施。但也有研究认为血浆糖化血红蛋白（HbA1c）水平的高低与卒中的再发与否并无密切联系。建议：（1）定期监测血糖、血脂，采用饮食控制及增加体育锻炼，必要时药物治疗。（2）血脂和血糖的药物干预方案可参见第一章或“中国糖尿病防治指南”。十、健康宣教及行为危险因素的干预第三章卒中单元一、概念卒中单元（strokeunit）是指改善住院卒中患者的医疗管理模式，专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统。卒中单元的核心工作人员包括临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。基于以上概念，可以把卒中单元概括为以下特点：（1）针对住院的卒中患者，因此它不是急诊的绿色通道，也不是卒中的全程管理，只是患者住院期间的管理；（2）卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统；（3）这个新的病房管理体系应该是一种多元医疗模式（multidisciplinarycaresystem），也就是多学科的密切合作；（4）患者除了接受药物治疗，还应该接受康复治疗和健康教育。但是，卒中单元并不等于药物治疗加康复治疗，它是一种整合医疗（integratedcare）或组织化医疗（organizedcare）的特殊类型；（5）卒中单元体现对患者的人文关怀，体现了以人为本。它把患者的功能预后以及患者和家属的满意度作为重要的临床目标，而不像传统的理念仅强调神经功能的恢复和影像学的改善。二、分类按照收治的患者对象和工作方式，卒中单元可分为以下4种基本类型：（一）急性卒中单元（acutestrokeunit）：收治急性期的患者，通常是发病1周内的患者。强调监护和急救，患者住院天数一般不超过1周。（二）康复卒中单元（rehabilitationstrokeunit）：收治发病1周后的患者。由于病情稳定，康复卒中单元更强调康复，患者可在此住院数周，甚至数月。（三）联合卒中单元（combinedacuteandrehabilitationstrokeunit）：也称综合卒中单元（comprehensivestrokeunit），联合急性和康复的共同功能。收治急性期患者，但住院数周，如果需要，可延长至数月。（四）移动卒中单元（mobilestrokeunit）：也称移动卒中小组（mobilestroketeam），此种模式没有固定的病房。患者收到不同病房，由一个多学科医疗小组去查房和制定医疗方案，因此没有固定的护理队伍。也有人认为，此种形式不属于卒中单元，只是卒中小组。三、建立卒中单元的意义（一）可获得更好的临床效果到目前为止，卒中单元是治疗卒中的最佳方法。它的效果优于目前所有的治疗方法，包括溶栓、抗凝、抗血小板等。卒中单元可以明显降低病死率和减轻生活依赖程度。亚组分析发现与患者年龄、性别、卒中严重程度等因素无关，且不增加住院天数。（二）提高患者及家属的满意度卒中单元的最终目标是提高患者的生存质量，同时可提高患者及其家属的满意度。提高患者满意度的原因如下：（1）采用了多种治疗手段使得总体疗效提高，这是产生满意度提高的根本原因。（2）由于要对患者和家属进行健康教育，使得医务人员与患者及其家属之间的沟通增多。（3）在语言治疗和心理治疗中，也增加与患者面对面的交流机会。（4）重要的是在卒中单元强调人文关怀，医生、护士、康复师更注重患者的生存质量。（三）有利于继续教育实行卒中单元管理后，每周有一次卒中小组会议。在卒中小组会议