第二节硬脊膜外阻滞

第二节硬脊膜外阻滞概念：硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔使部分脊神经阻滞的麻醉方法麻醉范围呈节段性，安全性大，肌松良好。采用硬膜外置管连续麻醉，可根据需要随意调节麻醉时间。【分类】1.高位硬膜外阻滞：于C5~T6间穿刺，以阻滞颈部和上胸段脊神经。适于甲状腺、上肢或胸壁手术。2.中位硬膜外阻滞：穿刺部位在T6~T12间，常用于腹部手术。3.低位硬膜外阻滞：穿刺部位在腰部各棘突间隙，用于下肢及盆腔手术。4.骶管阻滞：经骶裂孔穿刺，阻滞骶神经，适用会肛门及会阴部手术。单次法:（少用）连续法:延长麻醉作用时间显著提高硬膜外阻滞的控制性和安全性【作用机理】(一）局麻药作用部位椎旁阻滞(椎间孔内的神经鞘膜远较椎管内的神经鞘膜为薄，易于为麻醉药所渗出入）经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根；局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下腔产生“延迟”脊麻（二）局麻药在硬膜外的扩散1、局麻药容量和浓度：2、局麻药注速：一般0.3~0.75ml/s为宜3、体位：4、身高：5、年龄：6、妊娠：药量仅为未孕1/3。7、动脉硬化：8、其它：（三）硬膜外间隙压力观点：颈胸部硬膜外间隙负压系胸膜腔负压通过椎间孔传导而来，故颈胸段较腰部负压显著。腰部负压不可能是胸膜腔传导而来，可能是穿刺过程硬膜被推开的结果。负压影响因素：咳嗽、屏气、妊娠（）侧卧位、分娩宫口开全时（）（四）硬膜外阻滞的影响1、CNS：一过性csf增加，注药速度过快可引起头晕，局麻药大量注入静脉丛引起惊厥，长时间药物累积可引起精神症状和幻觉。2、心血管系统：节段性阻滞交感N引起阻力血管和容量血管扩张，平面过高引起心交感Nf麻痹，心率射血能力3、呼吸系统：阻滞平面高度，运动神经阻滞。（T8以下无影响，T2~4或颈部膈肌受累，肺活量下降）故高位硬外局麻药浓度宜低。4、内脏作用：主要硬膜外引起低血压而产生变化。5、对肌肉张力：有松驰作用。中枢神经系统:▼注药后一过性csfpressure↑（过速→一过性头晕）.▼局麻药逾量或注入V丛→大量局麻药进入循环→惊厥(convulsion).▼连续法→较长时间内累积性吸收→精神症状(psychologicalsymptom)、幻觉(illusion).呼吸系统：▲阻滞平面的影响(effectsoflevelofblockade)：Thelevelofsensoryblockade＜T8→呼吸功能无明显影响.Thelevelofsensoryblockade≥T2-4→膈N（diaphragmnerve)抑制→肺活量(vitalcapacity)↓.▲局麻药种类、浓度的影响:利多、布比影响小▲年老、体弱、久病者→平面过高→通气储备不足:▲其他因素:手术操作、辅助用药、体位等对内脏影响：主要低血压造成的影响肌肉张力:运动N阻滞不全,但仍有肌松作用.▲反射性松弛：传入Nf被阻滞.▲局麻药吸收后→选择性阻滞运动N末梢.三、硬膜外阻滞的临床应用硬麻优点可产生从颌下至足部任何脊N的阻滞.可根据手术部位选择不同穿制点.对循环扰乱轻，发生过程较慢，机体有时间代偿→可考虑用于一般情况差、某些脏病人甚至老年人.肌松好—适用于腹部手术.局麻药浓度恰当时,可施高位硬麻→不致于呼吸肌麻痹→适用于胸部、上肢或颈部手术.可任意延长麻醉时间,可进行术后镇痛.术中病人神志清醒,对代谢及肝肾功能影响小，术后并发症少,易护理.所需器械简单.硬麻缺点操作技术上难度大，要求高一旦误将药物注入蛛网膜下腔→短时间内出现全脊麻→呼吸停止，神志消失，BP↓↓→抢救不及时，因缺O2死亡.(一)适应证与禁忌证：【适应证】主要适用于腹部以下的手术也适用于除开胸以外的胸廓、颈、上肢手术硬膜外阻滞也用于与气管内插管全麻联合麻醉和与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉；硬膜外腔注药应用于疼痛治疗。【禁忌证】★穿刺部位感染★脊柱严重畸形★全身肝素化—出血★CNS疾患★休克—血容量基本纠正后可行小剂量分次给药.★严重贫血、心功代偿不全慎用(二)麻醉前访视和麻醉前用药术前访视：病情和手术要求、穿刺部位、选择局麻药剂量和浓度、检查循环呼吸系统代偿能力、脊柱、穿刺部位感染、麻醉药过敏史、凝血功能、水和电解质紊乱麻醉前用药：巴比妥类和苯二氮卓类、阿托品、镇痛药、神经安定类(三)局麻药选择：◆常用药物：利多卡因、丁卡因、布比卡因、罗哌卡因◆药物种类:利多卡因：作用快、穿透弥散强、阻滞完善，常用1~2%，成人一次最大剂量400mg、快速耐药丁卡因：0.25~0.33%，用药后10~15痛觉减退，20~30min作用完全，维持3~4小时，一次最大用量60mg。布比卡因：0.5~0.75%，4~10min起效，15~30min作用完全，维持4~7小时，肌松只有在0.75%才满意。左旋布比：心脏毒性低罗哌卡因：0.5~0.785%，必要时可达1%。(四)应用局麻药注意事项:◆局麻药中加用肾上腺素：减缓局麻药吸收速度、延长作用时间，局部轻度血管收缩，无明显全身反应.常用1:20万(高血压病人禁用).◆局麻药浓度选择:决定硬膜外阻滞范围的最主要因素——麻醉药容量.决定硬膜外阻滞深度和作用持续时间——麻醉药浓度.◆局麻药的混合使用：起效快+起效慢潜伏期短混合→长效+短效维持时间长常用:1%Lidocaine+0.15%-0.2%Dicaine+1:20万Adr◆注药方式:●注射试验量(testdose):3-5ml.目的:排除误入蛛网膜下隙的可能.●注入增加量(incrementaldose):注入试验量5-10min，如无腰麻征象→可每隔5min注入3-5ml，直至阻滞范围满足手术要求.●追加维持量(maintaindose):首次总量的1/2—1/3.(五)硬膜外间隙穿刺术穿刺点选择：取支配手术范围中央的脊N相应棘突间隙.连续硬膜外穿刺点，可比单次法者低1~2个棘突间隙体表定位标志:★颈部最大突起的棘突为C7.★两侧肩胛冈连线为T3.★两侧肩胛角连线为T7.★两髂嵴最高点连线为L4orL3-4.硬膜外间隙的确定:◆阻力突然消失(suddenlossofresistance)：突破黄韧带时阻力顿时消失的“落空感(pop)”,注入空气、盐水无阻力.◆负压(negativepressure)现象:悬滴法、玻管法.(六)连续硬膜外间隙穿刺术消毒：术野消毒按外科常规消毒进行，范围以穿刺点为中心上、下4椎体，侧达双侧腋中线，铺手术巾。穿刺前检查硬膜外导管是否完整、通畅，刻度是否准确，并将导管内外用生理盐水冲洗。穿刺方法直入法、侧入法（1）直入法：取一6.5号针穿刺中点作皮丘及浸润麻醉，换9号针开皮并探明方向，左手拇指固定皮肤，右手持18G穿刺针，经皮肤及皮下组织后改双手持针，左手持针身，右手持针柄，缓慢前行，经棘上韧带后进黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml针筒（内有生理盐水１ml及小气泡）试探，阻力大，气泡压缩变形，证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，每次进针2mm左右，至针尖阻力消失，或有明显突破感，注入盐水无阻力，证明针尖已达硬膜外腔。（2）侧入法：穿刺点离中线0.5cm，穿刺针倾斜15度，向中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法硬膜外间隙的确定常用方法1、阻力骤减：落空感，注液无阻力。2、负压现象：悬滴法和玻管法3、插管试验：置管无阻力4、试验用药：试注局麻药3~5ml出现平面5、气泡外溢试验：2mlNS混合3ml空气快速注入硬外间隙，取去空针可见多个气泡外溢。置管穿刺针进入硬膜外腔后，用导管测量进针深度并插入导管，然后右手顶住导管，左手退针，硬膜外腔留置导管3cm，妥善固定导管后用手掌按住背部导管嘱病人翻身仰卧。导管插入困难者，先在导管内注入少量生理盐水，如再不能插入，应将导管和针一起退出，不能单独退管，以免导管切断！置管注意事项插管时导管太软可用导管芯作引导，但不应越过穿刺针斜口免误入蛛网膜下腔；导管越过穿刺斜口遇阻力需导管重插时应导管与穿刺针一并拔出以免斜口割断导管插管中出现病人一侧肢体异常或弹跳表示导管已偏向一侧刺激脊神经根，为避免神经根损害应与穿刺针、导管一并退出重新穿刺置管；导管内流全血提示导管刺破硬膜外间隙静脉丛，应含少量付肾液冲洗，如仍流血应考虑更换间隙重新穿刺为防止药液流入注射器，应把胶布固定好注射器注药方法：先开放静脉，血压、心电、血氧饱和度监测给予试验剂量5ml，密切观察病人，排除误入血管或蛛网膜下腔的可能小儿、老年及全身情况较差者减量5～10min后测试平面，如出现明显的呈节段性感觉减退或消失区域，可证实导管位于硬膜外腔根据试验量后出现平面、病人情况及手术需要给予追加剂量，直至达到手术要求。(七)硬膜外阻滞平面的调节:▲穿刺部位(最重要)▲导管位置和方向.▲局麻药容量和注射速度▲体位.▲病人情况：婴幼儿、老年人、妊娠后期.(八)硬膜外阻滞失败：▲阻滞范围达不到手术要求.▲阻滞不全.▲完全无效.硬膜外阻滞失败原因阻滞范围达不到手术要求：穿刺点选择不当；多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙粘连，局麻药扩散受阻等。阻滞不完全：麻药浓度和容量不足；硬膜外导管进入椎间孔致阻滞范围有限；导管未按预期方向插入。阻滞完全无效：导管脱出或误入静脉；导管堵塞无法注药；硬膜外穿刺失败。硬膜外穿刺失败原因：体位不当，穿刺针误入其他组织间隙未发现。(九)硬膜外阻滞术中病人的管理:局麻药5~10分钟内，穿刺部位上下各2、3节段皮肤支配区可出现感觉迟钝20分钟内阻滞范围可达扩大到所预期的范围，麻醉趋于完全。BP↓andHR↓：多见于胸段硬膜外阻滞：●内脏大小N麻痹→腹内血管扩张→回心血量↓→BP↓.●迷走N功能相对亢进→HR↓.呼吸抑制：颈部、上胸段硬麻→肋间肌、膈肌不同程度麻痹→呼吸抑制（严重者呼吸停止).(高位硬麻宜采用小剂量、低浓度).恶心呕吐：硬麻不能消除内脏牵拉痛，必要时行腹腔N丛阻滞.四、硬脊膜外阻滞的并发症并发症穿破硬膜穿刺针或导管误入血管空气栓塞穿破胸膜导管折断全脊麻异常广泛阻滞脊神经根或脊髓损伤硬膜外血肿感染全脊麻:◆概念(Concept)：硬麻时→穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙未能及时发现→超过腰麻数倍的局麻药误入蛛网膜下隙→全部脊N甚至颅N被阻滞→称全脊麻.◆表现(manifestation):★全部脊N支配区域无痛觉★严重低血压休克★意识丧失★呼吸停止→心跳停止（处理不及时).◆处理原则(principleoftreatment)：维持循环、呼吸功能:●人工通气:●加速输液:●升压药等对症处理:全脊麻阻滞平面消退后可恢复(无后遗症)全脊麻→延误→缺O2→呼吸心跳停止→死亡◆预防措施★防止穿破硬膜★强调注入全量局麻药前先注入试验剂量★妥善管理导管异常广泛阻滞:●注入常规剂量局麻药后→异常广泛的脊N阻滞现象.（并非全脊麻）●范围虽广，仍为节段性，骶N支配区域、甚至腰部N功能仍正常.●广泛阻滞缓慢发生→注入药量后20-30min.●胸闷、呼吸困难、说话无力、烦躁不安→通气严重不足→呼吸停止、BP↓↓.穿破硬膜:◆原因:★操作因素:★病人因素:◆预防:严格操作规程.◆穿破后处理:穿刺置管损伤血管或导管进入并留滞于血管:导管误入血管→注麻药后立即出现全身中毒反应而麻醉作用缺如.处理：退管1-2cmor换间隙重穿置管.空气栓塞：注气试验时→空气进入循环→量多时致死.穿破胸膜：气胸、纵隔气肿.导管折断:◆原因:★不连穿刺针一起拔，被锐利斜面切断；★导管质量不良或反复使用；★骨外节炎病人将导管夹住；★导管折叠，在硬膜外绕结等◆处理★不需处理，注意观察硬膜外血肿：发生率0.01‰,虽罕见，但在麻醉并发截瘫原因中占首位临床表现：开始背痛，短时肌无力及括约肌障碍，发展至完全截瘫。诊断：脊髓压迫症状及体征+辅助检查（CT、MRI）治疗：8小时内手术效果好，尽快手术争以时机是治疗关键预防（1）凝血异常或正使用抗凝药物者禁用硬膜外（2）操作规范，不要粗暴操作。脊神经根