第二节急性上呼吸道感染

第二节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratoryinfectionAURl)系由各种病原引起的上呼吸道炎症，简称上感，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。该病主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，如上呼吸道某一局部炎症特别突出，即按该炎症处命名，如急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等。急性上呼吸道感染主要用于上呼吸道局部感染定位并不确切者。[病因]各种病毒和细菌均可引起，但90％以上为病毒，主要有鼻病毒(RV)、呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒(FluV)、副流感病毒(paraFluV)、腺病毒(ADV)等。病毒感染后可继发细菌感染，最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等，近年来肺炎支原体亦不少见。婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖和免疫特点而易患本病。营养障碍性疾病，如维生素D缺乏性佝偻病、亚临床维生素A、锌或铁缺乏症等，或护理不当，气候改变和环境不良等因素，则易发生反复上呼吸道感染或使病程迁延。[临床表现]由于年龄大小、体质强弱及病变部位的不同，病情的缓急、轻重程度也不同。年长儿症状较轻，婴幼儿则较重。(一)一般类型上感1．症状(1)局部症状：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适和咽痛等，多于3～4天内自然痊愈。(2)全身症状：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。部分患儿有食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。腹痛多为脐周阵发性疼痛，无压痛，可能为肠痉挛所致；如腹痛持续存在，多为并发急性肠系膜淋巴结炎。婴幼儿起病急，全身症状为主，局部症状较轻。多有发热，体温可高达39～40~C，热程2-3天至1周左右，起病1～2天可因高热引起惊厥。年长儿以局部症状为主，全身症状较轻，可仅轻度发热。2．体征体检可见咽部充血，扁桃体肿大。有时可见下颌和颈淋巴结肿大。肺部听诊一般正常。肠道病毒感染者可见不同形态的皮疹。(二)两种特殊类型上感1．疱疹性咽峡炎(herpangina)病原体为柯萨奇A组病毒。好发于夏秋季。起病急骤，临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。体检可发现咽部充血，在咽腭弓、软腭、悬雍垂的粘膜上可见数个至十数个2～4mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，1—2日后破溃形成小溃疡，疱疹也可发生于口腔的其他部位。病程为1周左右。2，咽结合膜热(pharyngo—co叫unctivalfever)以发热、咽炎、结膜炎为特征。病原体为腺病毒3、7型。好发于春夏季，散发或发生小流行。临床表现为高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴消化道症状。体检发现咽部充血、可见白色点块状分泌物，周边无红晕，易于剥离；一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，可伴球结合膜出血；颈及耳后淋巴结增大。病程1-2周。[并发症]以婴幼儿多见，可引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎及肺炎等。年长儿若患A组溶血性链球菌咽峡炎可引起急性肾小球肾炎和风湿热。[实验室检查]病毒感染者白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。病毒分离和血清学检查可明确病原，近年来免疫荧光、免疫酶及分子生物学技术可做出早期诊断。细菌感染者白细胞可增高，中性粒细胞增高，在使用抗菌药物前行咽拭子培养可发现致病菌。链球菌引起者于感染2～3周后ASO滴度可增高。[诊断和鉴别诊断]根据临床表现一般不难诊断，但需与以下疾病鉴别：1．流行性感冒由流感病毒、副流感病毒引起。有明显的流行病史，局部症状较轻，全身症状较重。常有高热、头痛、四肢肌肉酸痛等，病程较长。2．急性传染病早期上感常为各种传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热等，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。3．急性阑尾炎伴腹痛者应注意与急性阑尾炎鉴别。本病腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有固定压痛点、反跳痛及腹肌紧张、腰大肌试验阳性等体征，白细胞及中性粒细胞增高。在排除上述疾病后，尚应对上呼吸道感染的病因进行鉴别：病毒性抑或细菌性感染，以便指导治疗。[治疗](一)一般治疗病毒性上呼吸道感染者，应告诉病家该病的自限性和治疗的目的：防止交叉感染及并发症。注意休息、保持良好的周围环境、多饮水和补充大量维生素C等。(二)抗感染治疗1．抗病毒药物大多数上呼吸道感染由病毒引起，可试用三氮唑核苷(病毒唑，virazole)，10～15mg／(kg·d)，口服或静脉点滴，或2mg含服，每2小时一次，每日6次，3～5日为一疗程。亦可试用潘生丁，5mg／(kg·d)，分2～3次口服，3日为一疗程。2．抗生素细菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染继发细菌感染者可选用抗生素治疗，常选用青霉素类、复方新诺明及大环内酯类抗生素。咽拭子培养阳性结果有助于指导抗菌治疗。若证实为链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为10--14日。(三)对症治疗1．高热可口服对乙酰氨基酚或布洛芬，亦可用冷敷、温湿敷或酒精浴降温。2．发生高热惊厥者可予以镇静、止惊等处理。3．咽痛可含服咽喉片。4．中成药亦有较好的效果。[预防]主要靠加强体格锻炼以增强抵抗力；提倡母乳喂养；防治佝偻病及营养不良；避免去人多拥挤的公共场所。第三节急性感染性喉炎急性感染性喉炎(acuteinfectiouslaryngitis)是指喉部粘膜急性弥漫性炎症。以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征。冬春季节多发，且多见于婴幼儿。[病因]由病毒或细菌感染引起，亦可并发于麻疹、百日咳和流感等急性传染病。常见的病毒为副流感病毒、流感病毒和腺病毒，常见的细菌为金黄色葡萄球菌、链球菌和肺炎链球菌。由于小儿喉部解剖特点，炎症时易充血、水肿而出现喉梗阻。[临床表现]起病急、症状重。可有发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征。严重时可出现发绀、烦躁不安、面色苍白、心率加快。咽部充血，间接喉镜检查可见喉部、声带有不同程度的充血、水肿。一般白天症状轻，夜间入睡后加重，喉梗阻者若不及时抢救，可窒息死亡。按吸气性呼吸困难的轻重，将喉梗阻分为四度：I度：患者仅于活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺呼吸音及心率无改变；Ⅱ度：于安静时亦出现喉鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻喉传导音或管状呼吸音，心率加快；Ⅲ度：除上述喉梗阻症状外，患儿因缺氧而出现烦躁不安，口唇及指趾发绀，双眼圆睁，惊恐万状，头面部出汗，肺部呼吸音明显降低，心率快，心音低钝；Ⅳ度：患儿渐显衰竭、昏睡状态，由于无力呼吸，三凹征可不明显，面色苍白发灰，肺部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心律不齐，心音钝、弱。[诊断和鉴别诊断]根据急起犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难等临床表现不难诊断，但应与白喉、喉痉挛、支气管异物等所致的喉梗阻鉴别。[治疗]1．保持呼吸道通畅可用1％～3％麻黄素和糖皮质激素超声雾化吸人，促进粘膜水肿消退。2．控制感染及时静脉输入足量抗生素，一般给予青霉素、大环内酯类或头孢菌素类等，严重者予以两种以上抗生素。3．糖皮质激素有抗炎和抑制变态反应等作用，能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻。可口服泼尼松，静点地塞米松或氢化可的松。4．对症治疗缺氧者予以吸氧；烦躁不安者可用异丙嗪，除镇静外还有减轻喉头水肿的作用；痰多者可止咳祛痰，必要时直接喉镜吸痰；不宜使用氯丙嗪。5，气管切开经上述处理仍有严重缺氧征象或有Ⅲ度以上喉梗阻者，应及时行气管切开术。第四节急性支气管炎急性支气管炎(acutebronchitis)是指由于各种致病原引起的支气管粘膜炎症，由于气管常同时受累，故称为急性气管支气管炎(acutetracheobronchitis)。常继发于上呼吸道感染或为急性传染病的一种表现。是儿童时期常见的呼吸道疾病，婴幼儿多见。[病因]病原为各种病毒或细菌，或为混合感染。能引起上呼吸道感染的病原体都可引起支气管炎。免疫功能低下、特异性体质、营养障碍、佝偻病和支气管局部结构异常等均为本病的危险因素。[临床表现]大多先有上呼吸道感染症状，之后以咳嗽为主要症状，开始为干咳，以后有痰。婴幼儿症状较重，常有发热、呕吐及腹泻等。一般无全身症状。双肺呼吸音粗糙，可有不固定的散在的于哕音和粗中湿哕音。婴幼儿可发生一种特殊类型的支气管炎，称为哮喘性支气管炎(asthmatoidbronchitis)，泛指一组有喘息表现的婴幼儿急性支气管感染。除上述临床表现外，其特点为：①多见于3岁以下，常有湿疹或其他过敏史；②有类似哮喘的表现，如呼气性呼吸困难，肺部叩诊呈鼓音，听诊双肺满布哮鸣音及少量粗湿哕音；③部分病例复发，大多与感染有关；④近期预后大多良好，到了3～4岁发作次数减少，渐趋康复，但少数可发展成为哮喘。目前有学者认为哮喘性支气管炎实际是婴儿哮喘的一种表现。[治疗]1．一般治疗同上呼吸道感染，经常变换体位，多饮水，使呼吸道分泌物易于咳出。2．控制感染由于病原体多为病毒，一般不采用抗生素。怀疑有细菌感染者则可用青霉素类，如系支原体感染，则应予以大环内酯类抗生素。3．对症治疗应使痰易于咳出，故不用镇咳剂。①化痰止咳：如复方甘草合剂、急支糖浆或沐舒坦等，痰液粘稠者可用10％氯化铵，高渗盐水雾化吸人有助于排痰。②止喘：对喘憋严重者，可雾化吸人全乐宁等&受体激动剂或用氨茶碱口服或静脉给药。喘息严重者可短期使用糖皮质激素，如口服泼尼松3～5天。③抗过敏：使用抗过敏药物如富马酸酮替芬、马来酸氯苯吡胺(扑尔敏)和盐酸异丙嗪(非那根)等可缓解支气管炎症性分泌和支气管痉挛。第五节毛细支气管炎毛细支气血管炎(bronchiolitis)是由多种致病原感染引起的急性毛细支气管炎症，以喘憋、三凹征和喘鸣为主要临床特点。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一种特殊类型的肺炎，有人称之为喘憋性肺炎。[病因]主要由呼吸道合胞病毒(RSV)引起，副流感病毒、某些腺病毒及肺炎支原体也可引起本病。最近发现人类偏肺病毒(hurflanmeta—pneumovirus，hMPV)也是引起毛细支气管炎的病原体。[发病机制和病理]1．发病机制研究较多的是免疫学机制，几个事实可以表明在RSV引起的毛细支气管炎的发病机制中存在免疫损害：①恢复期的毛细支气管炎婴儿的分泌物中发现有抗RSVIgE抗体；②近来对感染RSV的婴儿与动物模型的研究表明在RSV感染时有大量的可溶性因子的释放(包括白介素、白三烯、趋化因子)导致炎症与组织破坏；③经胃肠道外获得高抗原性、非活化的RSV疫苗的儿童在接触野毒株RSV时比对照组更容易发生严重的毛细支气管炎。目前认为具有过敏体质(atopy)者，发生RSV或其他病毒感染时，更易于引起毛细支气管炎。毛细支气管炎患者日后发生反复喘息发作，甚至形成哮喘的机制尚不完全清楚。2．病理毛细支气管上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润，粘膜下充血、水肿和腺体增生、粘液分泌增多。毛细支气管腔狭窄甚至堵塞，导致肺气肿和肺不张，出现通气和换气功能障碍。[临床表现]本病仅发生于2岁以下小儿，多数在6个月以内。喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现。主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣。呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性喘鸣消失。严重发作者，面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绀。全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热，少见高热。体检发现呼吸浅而快，60～80次份，甚至100次份，伴鼻翼扇动和三凹征；心率加快，可达150～200次份。肺部体征主要为哮鸣音，叩诊可呈鼓音，喘憋缓解期可闻及中、细湿哕音。肝脾可由于肺气肿而推向肋缘下，因此可触及肝脏和脾脏。由于喘憋，Pa02降低，PaC02升高，Sae2降低而致呼吸衰竭。本病高峰期在呼吸困难发生后的48～72小时，病程一般约为1周至2周。[辅助检查]白细胞总数及分类大多在正常范围内。采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫荧光技术、免疫酶技术及分子生物学技术可明确病原。X线胸部检查可见不同程度肺气肿或肺不张，也可以见到支气管周围炎及肺纹理增粗。血气分析可了解患儿缺氧和C02潴留程度。[诊断与鉴别诊断]根据本病发生在小婴儿，具有典型的喘憋及喘鸣音，一般诊断不难，但须与以下疾病鉴别。1．婴幼儿哮喘婴儿的第一次感染