第二节肠外营养的选择

第二节肠外营养的选择肠外营养方式的选择也需要根据病人预期营养支持时间、疾病严重程度、机体状况（如血管情况）等因素而定。一、病人的选择对于无法经胃肠道途径获得必需营养需要的病人，必需及时采用恰当的肠外营养支持方法，以避免或纠正营养不良，促进疾病康复。二、肠外营养输注途径的选择用于肠外营养输注的静脉置管途径分为中心静脉置管途径和周围静脉置管途径。中心静脉营养是指导管末端位于中心静脉，通常在上腔静脉与右心房交汇处。周围静脉营养是指导管位于周围静脉，通常在前臂。见图10-2-1。图10-2-1静脉导管的种类（一）中心静脉营养中心静脉营养适用于预计肠外营养治疗需2周以上的病人。由于选择管径较粗、血流较快的上/下腔静脉做为营养输注途径，故可使用高渗溶液（＞900mOsm/L）和高浓度营养液。经腔静脉置管输液不受输入液体浓度和速度的限制，而且能在24h内持续不断地输注液体，这就能最大限度地依据机体的需要，较大幅度地调整输液量、输入液体的浓度和输液速度，保证机体需要，还能减少病人遭受反复周围静脉穿刺的痛苦，避免表浅静脉栓塞、炎症等并发症。1.静脉选择多选用上腔静脉，可穿刺锁骨下静脉（subclavianvein）、锁骨上静脉（supraclavicularvein）、颈内静脉（internaljugularvein）、颈外静脉（externaljugularvein），将静脉导管送入上腔静脉。或切开这些静脉的属支插入导管，一般插入13～15cm即达上腔静脉。当这条途径不能进行时，可采用下腔静脉。2.导管硅胶管刺激性小、保留时间长，正常维护可用三个月甚至更长时间。必要时，可用X线透视检查导管位置。3.穿刺病人平卧，双肩后垂，头后仰15°，使静脉充盈，头转向对侧。按手术要求对局部皮肤进行消毒，铺消毒巾，穿刺方法根据不同静脉略有差异。穿刺有4种途径：①锁骨下静脉锁骨上入径；②锁骨下静脉锁骨下入径；③颈内静脉颈前下方入径；④颈内静脉颈后方入径。4.导管护理护理内容：①导管进皮处保持干燥，每隔3～4天更换一次敷料；如敷料有潮湿、污染情况，或敷料一旦被揭开，立即更换。②静脉导管与输液器接头应牢固，并用无菌敷料包裹，以防导管脱落与污染；③按无菌操作要求，每天更换输液管；④防止管道扭曲、导管堵塞、输液瓶内气体进入输液管；⑤输液瓶进气管的前端应装有无菌棉过滤装置，使进入输液瓶内的空气经过过滤；⑥不可经肠外营养管道输血、抽血。测试中心静脉压及加压时，应绝对细心，以防止污染输液管道；⑦必要时用肝素抗凝；⑧拔管时应按无菌技术进行操作，并剪下导管尖端做细菌培养。（二）周围静脉营养周围静脉营养疗程一般在15天以内，主要是改善病人手术前后的营养状况，纠正营养不良。由于采用外周静脉穿刺，操作比中心静脉营养方便，并可在普通病房内实施，但所用营养液的渗透压应小于900mOsm/L（以600mOsm/L以下为宜），以避免对静脉造成损害。同时，渗透压低于CPN的PPN营养液含有相对较少的能量和营养素，故对于需要限制液体量的病人而言，PPN可能无法满足其营养需要。1.静脉选择采用浅表静脉，多为上肢末梢静脉。一般先在手背行静脉穿刺，然后将穿刺点逐渐向前臂、上臂上移。如病人只需短期PPN，则可直接选择前臂静脉穿刺。2.导管应选择质地较软、管径较细的导管。3.穿刺可在病房内操作。将穿刺点局部消毒即可进行穿刺、插管并固定套管。4.操作时注意事项①尽可能采用手背静脉，如穿刺失败再改用前臂静脉；②宜选择管径较粗的静脉，减少静脉炎等并发症；③选择静脉分叉处穿刺，以避免插管时血管移位；④不宜选择紧靠动脉的静脉，以免形成动静脉瘘；⑤插管不要跨关节，防止插管弯曲及移位；⑥尽量避免选用下肢静脉，以防活动减少而诱发血栓形成。鉴于CPN和PPN的局限性，近年来临床上开始使用一种新的肠外营养支持途径，即经周围静脉穿刺至中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralvenouscatheters,PICC）。这种方法操作比较简单，并发症低，且适用于长期肠外营养。PICC多采用肘部静脉（如正中静脉、头静脉、贵要静脉）。导管多使用单腔或双腔的硅橡胶管、PUR管（1.9～4.8Frenchsize）。Recently,theuseofanothercentralvenousaccessdevice,theperipherallyinsertedcentralcatheter(PICC),hasbecomeincreasinglypopular.Thesecathetersareinsertedinaperipheralveinsuchasthebasilicveinandaremovedcarefullyfotacentralveinsuchasthesubclavianvein.ItisreportedthatPICCsarenotassociatedwithincreasedlinesepsisorthrombosisbuthaveanincreasedincidenceofleakingcatheters,phlebitis,andmalposition.However,thistechniqueisassociatedwithfewercomplicationsduetothecatheteraccess.三、营养液输注方法的选择肠外营养液的输注也可以分为重力滴注和泵输注两种，危重病人多用泵输注，以精确控制输注速度和输注量。在肠外营养早期，营养液的输注多采用多瓶输液系统（multiplebottlesystem,MB），即使用0.5～1.0L输液瓶同时或相继输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，不仅加大了工作量，还增加了错漏、污染的机会。目前应用较为普遍的是“全合一”（allinone,AIO）输液系统，就是将所有肠外营养成分混合在一个容器中。1972年，这种方法首先由Solassol和Joyeux在法国蒙彼利埃使用。AIO具有节省费用，营养物质被更好地利用吸收，减少代谢性并发症（如高血糖和电解质紊乱），脂肪代替葡萄糖可减少过量的糖摄入而产生的不良反应；添加脂肪乳剂可降低营养液渗透压，从而减少对静脉的刺激，减少管道连接、输液瓶更换等操作，降低败血症发生率；它利用带有终端过滤器的自动配液混合器（automixer），可以将各种液体快速并准确定量地输入混合输液袋内，减少了药物暴露时间，也提高了配液的精确度。肠外营养液一般采用持续输注，输注速度不能过快，否则容易刺激血管内壁，并可能发生代谢紊乱。可由1ml/min开始低浓度、小量、慢速输注，然后根据病人耐受程度逐渐递增。一般全天营养液在8～12小时内输完即可，如不能耐受此速度，可适当延长或减速。但持续输注的时间越长、肠外营养应用时间越长，静脉的损伤就越大，可能导致或加重相应的并发症。另外，实施肠外营养支持时，营养液配方或输注速度的任何改变都应十分谨慎。不能突然去除营养液中的某一成分，或使营养液中某成分的浓度明显改变，也不能突然明显改变营养液滴注速度，更不能突然停止肠外营养输注，尤其是应用肠外营养1周以上者。以上操作均可能导致代谢并发症，常见的是突发性血糖水平异常。整个肠外营养支持过程中，必需让病人逐渐适应浓度和渗透压的变化，开始PN时要逐渐递增，拟停止PN时也要逐渐递减。四、营养制剂的选择肠外营养的组成和特殊营养素的摄入必须根据病人代谢状况和实际需要准确计算给予。接受肠外营养的病人不能控制营养素的吸收，所有经静脉给予的营养素都要被吸收、代谢。肠外营养制剂一般包括复方氨基酸、碳水化合物制剂、脂肪乳、常量元素、微量元素、水溶性维生素、脂溶性维生素等，浓度、成分各异，可以根据病人营养需要自由组合、配制。除以上必需营养素外，还可以加入一些对病人具有特殊生理作用的物质，如谷氨酰胺、精氨酸、肉碱、ω-3脂肪酸等。营养素必须完整，即必须足量给予所有必需营养物质。碳水化合物制剂包括可溶性单糖和由多个单糖组成的大分子可溶性多聚体，主要功能是提供能量。其次参与构成人体代谢过程中的一些重要物质，如DNA、RNA、ATP和辅酶等。人体对葡萄糖代谢的最大利用率一般约为6mg/kg.min-1，超量后易引起高血糖和糖尿，长期过量会转化成脂肪沉积在肝脏等内脏组织。其他碳水化合物制剂有果糖、麦芽糖、山梨醇、木糖醇注射液等，静脉输入经水解成葡萄糖后进入糖代谢途径而被机体利用，其在体内的利用率与葡萄糖相似，但对血糖浓度的影响较葡萄糖小。葡萄糖是肠外营养主要热能来源，葡萄糖输入血液后，很快被代谢供能，同事程程CO2和H2O，剩余的则以糖原形式储存在肝或肌细胞内，失去它原来的渗透性，留下水分。在糖类中，葡萄糖最符合人体生理的需求，能被所有器官利用，有些器官和组织只能依其为供能物质，如大脑、红细胞及肾脏髓质等。人体的大脑每天约需120-140g葡萄糖作为能量来源，如不能自外源获得，机体则可通过糖原分解和糖异生保证能量供应。静脉输入的脂肪乳及在血液中分解成甘油三酯，再由脂蛋白酶水解成甘油、脂肪酸和其他甘油酯等，供组织吸收利用。同时给予葡萄糖有利于游离脂肪酸氧化，并显著增加游离脂肪酸的清除速度。静脉输入脂肪乳剂在血液中清除，并不完全表示为人体所利用，但从输入脂肪乳剂后氮利用增加、必需脂肪酸缺乏得到纠正和体重增加的情况看，人体确能充分利用输入的脂肪乳剂。静脉输入脂肪乳剂，脂肪可能蓄积于网状内皮系统，肝和脾内发现有脂肪色素沉着，还可明显增加血清脂类，但一般不影响肝功能，不影响血液凝固及纤溶系统，也不改变血液渗透压，不影响心肌收缩力。向机体内直接输入蛋白质，如全血、白蛋白、血浆，从营养支持的角度讲是不可取的，不仅因异体蛋白可致过敏反应，而且这些蛋白质在机体内的半衰期一般较长，需经分解成氨基酸后方能被机体利用，在分解过程中需要消耗部分能量，故其利用缓慢且不充分，并可引起病毒行肝炎等并发症，因此，血液制品只能作为直接补充血液某一成分的不足。只有水解蛋白或复方氨基酸液才能被机体迅速利用，进而合成机体所需的各种蛋白质。半胱氨酸和牛黄酸在体内由蛋氨酸转化而来，在器官功能尚未发育完善的儿童不能转化或转化很少，因而成为必需氨基酸。维生素在人体代谢和生理功能上战友中药店地位，碳水化合物、脂肪和氨基酸三大营养成分的正常代谢，以及某些生化和生理功能都需要有各种维生素的参与。电解质主要是用于维持血液的酸碱平衡和水盐平衡，以保持机体有恒定的内环境，主要有钠、钾、钙、镁、磷、氯。引自：肠外瘘，黎介寿主编，2003年。五、能量、氮量及液体量的选择能量需要量的计算见肠内营养一节。需要引起注意的是，由于病人肠道耐受性的限制，一般肠内营养支持时不会出现能量过度的问题。而肠外营养支持不经过胃肠道途径，因此容易经静脉途径输入过度营养，尤其是在肠外营养支持初期。过度营养会导致代谢并发症的出现，也会造成静脉损伤。蛋白质、液体的需要量可参见肠内营养一节，能氮比一般为627kJ(150kcal):1g。六、家庭肠外营养的选择随着医疗技术的发展，越来越多的病人开始在家里接受肠外营养支持，但必需有足够的技术支持。病人由临床医生、营养医生评估确定可以接受家庭肠外营养支持后，还需接受营养支持相关的专业技能训练，才可自行操作。家庭肠外营养中尤其应注意的问题是减少感染，主要是导管的护理和营养液的安全性问题。