第二讲+糖尿病中医药研究进展

第二讲糖尿病中医药研究进展本文由医学百事通高端医生网提供免费咨询医生网址：1糖尿病的病因病机2糖尿病的临床研究3糖尿病的实验研究4评价与展望主要内容糖尿病属中医“消渴病”范畴。两千多年前，《内经》即有“脾瘅”、“消渴”、“消瘅”记载。《素问·奇病论篇》记载:“有病口干者，病名为何？何以得之，歧伯曰：名为脾瘅。夫五味入口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。近年来，随着糖尿病发病机理的不断揭示，糖、脂代谢障碍在糖尿病及其并发症中所起的作用引起了众多学者的重视，认为高血糖、高血脂诱发出的一系列病理生理现象是糖尿病并发症的始动根源[2]。绪言1.糖尿病的病因病机1.1病因糖尿病是一复合病因的综合症。中医学认为糖尿病内因素体阴亏禀赋不足外因饮食不节，过食肥甘精神刺激，情感失调形体肥胖，痰浊内生劳欲过度，损耗阴精过用温燥，耗伤阴精先天禀赋不足，五脏柔弱，则气血津液不得以藏，其人食欲旺盛，形体虚胖，多劳少逸，久之可导致阴精耗损而发为消渴。《灵枢·五变篇》曰“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。五脏虚弱是发生消渴的基本前提，多为先天禀赋不足，加之后天失养所致。个体体质差异在消渴病的发生中起着重要作用，这与现代医学认为糖尿病的发生与遗传因素关系密切的理论不谋而合。1.糖尿病的病因病机1.1.1禀赋素亏长期过食肥甘厚味，辛辣刺激食物，损伤脾胃，导致脾失健运。一则脾胃升降失司，蕴积实热，消谷耗津，津液不得四布，脏腑百骸失于濡养而发为消渴。二则中焦气机失调，痰湿内注，滞留体内则凝聚成痰。即《医学入门》所云：“膏粱过厚之人，每多为痰”。1.糖尿病的病因病机1.1.2饮食不节长期精神刺激，情志不遂，导致气机郁结。一则气郁化火，上灼肺胃之津，下烁肝肾之液而发为消渴。即叶天士所谓：“心境愁命，内火自燃，乃消渴大病”；二则疏泄不利，导致痰浊内生，脉络瘀阻。1.糖尿病的病因病机1.1.3情志失调1.糖尿病的病因病机1.1.4形体肥胖“肥人多痰湿”是中医学中“痰湿体质”独特的理论基础。《仁斋直指方·火湿分治论》云：“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰，故肥人多痰湿”。痰是多种因素引起体内水与津液输布、生化失常所形成的病理产物，痰浊滞留体内，损伤脏腑、经络功能而变生多种疾病，故有“百病起于痰”之说。房室不节，劳伤过度，肾精亏损，虚火内生，上灼肺胃，遂致肾虚、肺燥、胃热诸症发为消渴。1.糖尿病的病因病机1.1.5房劳过度1.1.6过用温燥长期大量服用温燥壮阳的药物，致燥热内生，耗伤阴津而发为消渴。1.糖尿病的病因病机1.2病机学者们相继提出许多新观点近年来，中医学对糖尿病及其并发症发病机制的认识已突破了传统的“阴虚燥热”之说。极大地促进了中医学对糖尿病及其并发症病机的认识，拓宽了该病的治疗途径。脾失健运论肝失调达论肾虚不足论阴虚为本论气虚为本论气阴两虚论阴阳两虚论痰浊论血瘀论毒邪论中医学早在《内经》中就提出糖尿病与脾虚有着密切的关系。如《灵枢·本脏篇》谓：“脾脆……善病消瘅”。对于糖尿病的致病原因，现代医家多从饮食不节，损伤脾胃考虑。认为糖尿病是长期过食膏粱厚腻之品导致脾胃受伤，脾运失司，不能运化水谷精微，痰浊内生，久瘀而成。即《医宗必读·痰饮》所谓：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰”。熊曼琪[4]等认为脾气虚弱与消渴病的发生、发展密切相关，绝大多数患者在整个病程中都不同程度地存在着脾气虚弱证候。1.糖尿病的病因病机1.2.1脾失健运论据近代关于脾实质探讨的大量资料表明，中医传统认识中的脾包括了现代医学解剖学上的脾和胰在内，中医脾的运化功能和现代医学胰的分泌功能有密切关系，其中包括糖、脂代谢在内。胰腺分泌胰岛素的相对或绝对不足，可引起糖尿病的基本病理生理改变，说明以脾为主探讨消渴病的病理变化，是有其现代生理基础的。1.糖尿病的病因病机1.2.1脾失健运论糖尿病的病因病机颇多，古今文献均注意到精神刺激，情志失调在糖尿病发病机制中的重要作用。《内经》最早认识到肝与糖尿病的关系。如《灵枢·五变篇》云:“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髃皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。说明消渴的发病与情志郁怒有关。姜生坤等[14]认为糖尿病病机初期多表现为肝气郁结、肝郁脾虚，中期则多表现为肝郁化热、阴虚燥热及气阴两伤证，后期则多表现为阴阳两虚，血瘀阻络证。邹如政[15]认为肝失疏泄则使人体气机紊乱，气血津液代谢失常，导致胰岛的分泌功能紊乱。提出肝郁是糖尿病发生的始动因素。肝火是糖尿病发展的重要因素,肝虚是糖尿病后期的主要病机。1.糖尿病的病因病机1.2.2肝失调达论现代医学研究认为，情志创伤是糖尿病主要发病原因之一。临床研究发现，糖尿病患者发病前，大多有精神紧张、精神创伤或思虑过度，发病后多有精神抑郁、寝食不安等因郁致病、因病致郁的表现，而情志刺激又可使糖尿病病情加重。大量研究表明，中医所论肝病证候多出现神经、内分泌和免疫等系统的功能改变[18]。糖尿病患者精神的紧张，情绪的波动，心理的压力，常可引起胰岛素对抗激素如生长激素，肾上腺素，去甲肾上腺素，肾上腺皮质激素，胰高糖素等的分泌，以致血糖升高，而长期代谢失调的高血糖、高血脂可以反复刺激胰岛，使胰岛β细胞功能减退甚至衰竭，从而诱发或加重糖尿病。1.糖尿病的病因病机1.2.2肝失调达论古代一些医家认为消渴“病本在肾”。《石室秘录·消渴篇》曾明确指出：“消渴之证，虽分上、中、下，而肾虚以致渴则无不同也，故治消之法，以治肾为主，不必问其上、中、下之消也。”近年来许多学者研究肾虚与糖尿病的关系。王毅鄂[19]认为糖尿病虽以阴虚为主，但病延日久，阴损及阳，可见气阴两伤或阴阳俱虚，甚则表现为肾阳亏虚，命门火衰之候，故滋阴益肾是治疗的关键所在。赵新乡[20]认为糖尿病是老年人的常见病和多发病之一，其发病与肾虚有直接关系，提出滋补肾阴，温补肾阳，为治疗老年糖尿病的重要方法之一。1.糖尿病的病因病机1.2.3肾虚不足论根据中医理论，消渴的主要病机在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。阴愈虚燥热愈盛,燥热愈盛阴愈虚。张鸿恩等[23]认为，糖尿病的病机以阴虚为其发病的关键，初始多见阴虚热盛证，表现为肺肾阴虚，肺胃热盛证。糖尿病病理变化有从阴虚燥热→气阴两虚(挟血瘀)→阴阳两虚转化的趋势。阴虚贯穿糖尿病的全过程。1.糖尿病的病因病机1.2.4阴虚为本论气虚在消渴病中的重要作用古人也早有提及，如《素问·奇病论篇》指出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。指出正气亏虚是消渴发病的首要前提。正所谓“正气存内，邪不可干”。周叔平[24]全面阐述了气虚与糖尿病发生、发展的关系，并通过临床实践，提出糖尿病的病机是“气虚为本，阴虚燥热为标”，而非传统的“阴虚为本，燥热为标”，认为糖尿病的阴虚证候只是标象，其本质当为气虚。糖尿病人在“无症状期”，即未出现典型的“三多一少”症状之前，已表现出诸多的气虚证候，随着病情的进展，脾气虚不能化生精微及阴精的流失，阴虚之标象便渐渐显露，直至掩盖气虚之本质。现代医学认为，糖尿病病程长，初起症状不显，多伴疲倦乏力、少气懒言、自汗、纳减、舌淡胖大等症，临床调查发现，90%的糖尿病患者有疲倦乏力，少气懒言等脾气虚弱的症状。1.糖尿病的病因病机1.2.5气虚为本论阴虚则虚火灼津为痰，痰浊内蕴，使血液循环涩滞不畅；气虚则蒸腾气化无力，膏脂不得布散，反渗入血。张延群等[28]调查结果显示，气阴两虚证频率明显高于阴虚燥热证，显示在糖尿病的病机中，气阴两虚比阴虚燥热具有更广泛的临床意义。黄佳娜[29]指出气阴两虚是消渴病病变过程中的重要阶段,为饮食、情志、劳倦以及失治误治所致，其危害是由此而变生的瘀血、痰湿，并成为消渴病并发症产生的根源。1.糖尿病的病因病机1.2.6气阴两虚论古人云“胖人多痰湿”。《素问·奇病论篇》在解释消渴病“何以得之”时曾说:“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。《景岳全书》曾记载:“消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱者少有也”。曹忠贞[31]认为素体亏虚、饮食不节、情志失调既能致“消”又能生“痰”，提出“痰的形成，一则耗伤阴液，二则痰郁化火，三则痰闭经络，阴津失于输布，皆使机体不得濡养，病发消渴。1.糖尿病的病因病机1.2.7痰浊论从现代医学角度出发，认为痰总体说来是指那些在人体生理过程或病理变化过程中，应当排出体外而未排出，从而在体内堆积起来的代谢产物或病理产物，以及虽属正常范畴但过量蓄积的物质，如高血糖、高血脂等。多数糖尿病患者形体肥胖，糖、脂质代谢紊乱，血脂增高和脂蛋白异常，导致血液流变学的异常，这与中医认为过食肥甘厚味，嗜好烟酒，或内伤七情，多病体虚，脾失健运，水湿内停等因素所致痰浊颇为相似。痰浊留滞血脉之中，是引起糖尿病并发症的重要因素。1.糖尿病的病因病机1.2.7痰浊论糖尿病与血瘀的关系近来被医家所重视，瘀血可以产生消渴，消渴日久又易产生瘀血。唐容川在《血证论》中明确指出瘀血发渴的机理：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上行，是以发渴，名曰血渴，瘀去则不渴矣”。近代糖尿病与瘀血关系的病因病机论述很多。自祝谌予创立糖尿病从瘀论治学说以来，许多学者对糖尿病瘀血证病机进行了深入的研究。祝谌予[38]认为气阴两虚致瘀，气虚推动无力可致气虚浊留；阴虚火旺，煎熬津液，津亏液少则血液黏稠不畅可致阴虚血滞。血液生化及血液流变学观察结果表明，糖尿病患者全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集率等均高于正常人，证实瘀血是糖尿病发生发展及出现多种并发症的主要原因。1.糖尿病的病因病机1.2.8血瘀论汉代张仲景认为胃肠燥热毒盛为消渴主要病机。现代重新认识到毒在糖尿病中的重要作用。许多学者治疗糖尿病及其并发症多从“毒”论治。粟德林等[45]认为邪毒内蕴是糖尿病的关键病机，并以降糖解毒胶囊治疗2型糖尿病60例取得良效。王如沾等[47]认为“毒、虚”乃为糖尿病发病之本，在糖尿病的发生发展过程中，人体先天即有的有害物质与后天摄取的有害物质相结合，使机体发生一系列的变化，又产生多种有害物质，这些有害物质便是毒，诸毒相加，导致了糖尿病及并发症的发生。1.糖尿病的病因病机1.2.9毒邪论目前，中医对糖尿病及并发症辨证论治的认识已突破传统的“三消”辨治理论。在辨证上采用脏腑、阴阳、气血辨证相结合。在治则上采用标本同治的治疗法则。在治法上采用补益气血、平衡阴阳、调整脏腑的综合方法。在治疗上积累了一定经验。2.糖尿病的临床研究糖尿病中医证候诊断标准：经过全国中医、中西医结合会议，糖尿病的辨证分型已趋统一。糖尿病的中医证候诊断根据目前卫生部制定发布的《中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则》主要分为以下5种证型。阴虚热盛证主症：咽干口燥，心烦畏热。次症：渴喜冷饮，多食易饥，溲赤便秘。舌红苔黄，脉细滑数，或弦细数。湿热困脾证主症：胸脘腹胀，或食后饱胀，头身困重。次症：形体肥胖，心胸烦闷，四肢倦怠，小便黄赤，大便不爽。舌红苔黄腻，脉滑而数。2.1辨证分型气阴两虚证主症：咽干口燥，倦怠乏力。次症：多食易饥，口渴喜饮，气短懒言，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘。舌红少津液，苔薄或花剥，脉细数无力，或细弦。阴阳两虚，血瘀水停证主症：神疲乏力，咽干口渴，腰膝酸冷，或手足畏寒，夜尿频多。次症：头晕眼花，心悸失眠，自汗易感，气短懒言，颜面肢体浮肿，尿多浊沫，或小便量少，男子阳痿，女子性欲淡漠，大便干稀不调。舌体胖大，有齿痕，脉沉细无力。血瘀脉络证主症：胸痛，胁痛，腰痛，背痛，部位固定，或为刺痛，肢体麻木，疼痛夜甚。次症：肌肤甲错，口唇紫暗，面部瘀斑，健忘心悸，心烦失眠。舌质暗，有