第五十章尿石症

第五十章尿石症第一节概述尿石症又被称为尿路结石，是肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石的总称，为泌尿外科常见病。结石的预防：1.养成多饮水的习惯：除日间多饮水外，每夜加饮水1次，保持夜间尿液呈稀释状态，可以减少晶体形成。成人24小时尿量在2000ml以上，这对任何类型的结石病人都是一项很重要的预防措施。2.及时解除梗阻因素：对包茎、尿道狭窄及前列腺增生等及时给予矫正和治疗。3.积极防治尿路感染：对慢性尿路感染患者，要及时去除感染因素（如梗阻、畸形等），作尿液细菌培养和药物敏感试验，合理抗菌治疗。4.长期卧床病人，应鼓励多活动，勤翻身，以减少骨质脱钙，促进尿流通畅，减少结石的发生。5.积极治疗全身代谢性疾病：如对甲状旁腺功能亢进的病人，宜行手术治疗。6.调节饮食及药物预防：结石成分食物药物A.草酸盐减少食用含草酸类食物，如菠菜、土豆、红茶、坚果（栗子、胡桃）口服维生素B6可减少尿内草酸盐的排出口服氧化镁，可加速尿内草酸盐的溶解B.磷酸盐低磷酸钙饮食酸化尿液，以利于磷酸盐的溶解C.尿酸盐减少食用肝、肾及豆类食物碱化尿液，以利于尿酸盐的溶解（口服别嘌呤醇和碳酸氢钠）。第二节肾及输尿管结石一、病因：结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于三个生理狭窄处：1）肾盂输尿管连接处2）输尿管跨过髂血管处3）输尿管膀胱壁段以输尿管下1／3处最多见。尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变，这些改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等有关。二、临床表现主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。1.疼痛1）肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。2）肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，活动后出现上腹或膜部钝痛。3）输尿管结石可引起肾绞痛，常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况。典型的表现为：疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟还可累及同侧睾丸或阴唇。A.结石在中段输尿管，疼痛放射至中下腹部。B.结石在输尿管膀胱壁段，可伴有膀胱刺激征。C.结石在输尿管口，可有尿道和阴茎头部放射痛。2.血尿通常病人都有肉眼或镜下血尿，镜下血尿更为常见，有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。注意：不是所有的结石患者都有血尿！（如果结石引起尿路完全性梗阻或固定不动（如肾盏小结石），则可能没有血尿。）3.恶心、呕吐输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。4.膀胱刺激征结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。5.并发症表现A.急性肾盂肾炎或肾积脓：继发症状，有畏寒、发热、寒战等全身症状。B.肾积水：梗阻所致，可在上腹部扪及增大的肾。C.尿毒症：双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症。小儿上尿路结石以尿路感染为重要的表现，应予以注意。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断：1.病史和体检（1）病史：与活动有关的疼痛和血尿，尤其是典型的肾绞痛，有助于确立结石的诊断。（2）体检：主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转、急性胆囊炎、胆石症、肾盂肾炎等。疼痛发作时可有肾区叩击痛。2.实验室检查尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。伴感染时有脓尿。有时可发现晶体尿。感染性尿结石病人尿细菌培养呈阳性。当临床怀疑病人尿路结石与代谢状态有关时，应测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等，必要时作钙负荷试验。此外，应作肾功能测定。3.影像学检查（1）B超：能显示结石的特殊声影，能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等，可发现KUB不能显示的小结石和X线透光结石。对造影剂过敏、孕妇、无尿或肾功能不全者，不能作排泄性尿路造影，B超可作为诊断方法。此外，可用于指引经皮介入肾造口术或指引经皮肾镜诊断和治疗的路径。（2）X线检查：目的是确定结石的存在、特点及解剖形态，确定是否需要治疗，确定合适的治疗方法。①泌尿系平片能发现95%以上的结石。结石过小或钙化程度不高，纯的尿酸结石及基质结石，则不显示。②排泄性尿路造影：可以评价结石所致的肾结构和功能改变，有无引起结石的尿路异常如先天性畸形等。若有充盈缺损，则提示有X线透光的尿酸结石可能。③逆行肾盂造影：在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不明时被采用；平扫CT：能发现以上检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石，有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块等，以及了解有无肾畸形。这两种手段很少用于初始诊断阶段。另外，疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。（3）放射性核素肾显像：评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复状况；确定双侧尿路梗阻病人功能较好的肾。（4）内镜检查：包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。通常在泌尿系平片未显示结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，借助于内镜可以明确诊断和进行治疗。（二）鉴别诊断右侧肾与输尿管上段结石，应与胆囊炎、胆石症、胃和十二指肠溃疡病相鉴别。右侧输尿管中下段结石应与阑尾炎相鉴别。一般根据病史、疼痛的性质和部位，尿中有无红细胞，以及X线检查结果等不难鉴别。肾及输尿管结石需与肾结核钙化灶、腹腔淋巴结钙化、盆腔静脉石相鉴别。四、治疗原则：对尿石症的治疗必须实施病人个体化治疗，有时需要综合各种治疗方法。直径＜0.4cm，光滑的结石，90%能自行排出。（一）病因治疗：甲状旁腺功能亢进（主要是甲状旁腺瘤），切除腺瘤，原有的尿路结石会自行溶解、消失；尿路梗阻者，只要解除梗阻，可以避免结石复发。（二）保守治疗结石小于0.6cm、光滑、无尿路梗阻及感染，应先采用保守疗法。（1）肾绞痛的治疗：注射阿托品、哌替啶，应用吲哚美辛，黄体酮等可缓解肾绞痛。（2）中西医结合治疗：对结石排出有促进作用。（3）口服结石溶解剂：口服枸橼酸合剂、碳酸氢钠等，以碱化尿液，对尿酸结石的预防和治疗有意义。口服氯化铵使尿液酸化，有利于防止感染结石的发生。（4）体外震波碎石：通过X线或超声对结石进行定位，聚焦后进行震波碎石。除结石以下有尿路梗阻、妊娠、过度肥胖等不能体外震波碎石，上尿路结石均适用。1）适应证：适用于肾、输尿管上段结石，输尿管下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。2）禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥265μmol／L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等，由于技术性原因而不适宜采用此法。3）碎石效果：与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。肾、输尿管上段＜2.5cm的结石，具有正常的肾功能，碎石成功率可达90%左右。结石体积过大常需多次碎石，残留结石率高，清除时间长。胱氨酸、草酸钙结石质硬，不易粉碎，尤其是输尿管内结石嵌顿。4）并发症：碎石后，多数病人出现暂时性肉眼血尿，一般毋须特殊处理。感染性结石病人，由于结石内细菌播散而引起尿路感染、菌血症，导致发热。碎石排出过程中，由于结石碎片或颗粒排出可引起肾绞痛。若碎石过多地积聚于输尿管内，可引起“石街”，病人腰痛或不适，有时可合并继发感染。（三）非开放手术治疗（1）输尿管套石术：经膀胱镜插入套石篮或环状输尿管插管套取结石。（2）输尿管肾镜取石或碎石术：可在直视下取出结石，或用超声、液电效应和激光等碎石治疗。（3）经皮肾镜取石或碎石术：经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张皮肤至肾内通道，放人肾镜，于直视下取石或超声碎石。适用于肾盂结石及对巨大结石或铸形结石应结合ESUL肾盏结石。（四）开放手术（1）手术指征1）结石直径大于1cm，经非手术治疗无效者；2）结石直径虽小于1cm，但经保守治疗3个月后，出现梗阻侧肾积水者；3）合并尿路梗阻者；4）合并较重的泌尿系感染，且经治疗无效者。（2）手术方式1）肾盂切开取石术：适用于大于1cm的结石，或合并梗阻、感染的结石。2）肾窦肾盂切开取石术。3）肾实质切开取石术：适用于一些较大结石由肾盂切口不能取出时。4）肾部分切除术：适用于结石位于肾的一极，或扩张、引流不畅的肾盏内，或有多发性砂石状结石，不切除肾组织不易去除干净时。5）肾切除术：适用于一侧肾结石引起严重的肾破坏，经检查证实对侧肾功能尚好时，可切除患肾。6）输尿管切开取石术：适用于大于1cm经非手术治疗无效的结石。（五）双侧肾及输尿管结石的处理原则①双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘，待病人情况改善后再处理结石。②双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。③一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。④孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，应及时施行手术。若病情严重不能耐受手术，亦应试行输尿管插管：通过结石后留置导管引流：不能通过结石时，则改行经皮肾造瘘。所有这些措施目的是引流尿液，改善肾功能。待病情好转后再选择适当的治疗方法。第三节膀胱及尿道结石一、膀胱结石原发性膀胱结石：多发于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石：常见于良性前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、异物或肾、输尿管结石排入膀胱。（一）临床表现典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。由于排尿费力，腹压增加，可并发脱肛。常有终末血尿。并发感染时，膀胱刺激症状加重，并有脓尿。若结石位于膀胱憩室内，表现为尿路感染。（二）诊断根据典型症状可初步诊断，但需注意引起结石的病因。常用辅助诊断方法为：①B超检查：能发现强光团及声影，还可同时发现膀胱憩室、良性前列腺增生等。②X线检查：膀胱区平片能显示绝大多数结石。③膀胱镜检查：能直接见到结石，并可发现膀胱病变。④直肠指检：较大的结石常可经直肠腹壁双合诊被扪及。（三）治疗采用手术治疗。膀胱感染严重时，应用抗菌药物；若有排尿困难，则应先留置导尿，以利于引流尿液及控制感染。应同时治疗病因。1.经尿道膀胱镜取石或碎石：适用于结石＜2～3cm者。较大的结石需采用液电、超声、激光或气压弹道碎石。2.耻骨上膀胱切开取石术：适用于结石过大、过硬或膀胱憩室病变时。二、尿道结石尿道结石绝大多数来自肾和膀胱。有尿道狭窄、尿道憩窒及异物存在时亦可致尿道结石。见于男性，多数尿道结石位于前尿道。（一）临床表现典型症状为排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛，重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。（二）诊断前尿道结石可沿尿道扪及。后尿道结石经直肠指检可触及。B超和X线检查有助于明确诊断。（三）治疗尿道舟状窝结石：向尿道内注入无菌石蜡油，尔后轻轻地推挤，或用小钳子取出。前尿道结石：阴茎根阻滞麻醉下，压迫结石近端尿道，阻止结石后退。注入无菌石蜡油，再轻轻地向尿道远端推挤，钩取或钳出。尽量不作尿道切开取石，以免尿道狭窄。后尿道结石：用尿道探条将结石轻轻地推入膀胱，再按膀胱结石处理。练习题男性，35岁。右肾疼痛3天，尿常规红细胞充满／HP，白细胞2～3／HP，尿路平片可见右输尿管下段走行区高密度阴影0.5cm，IVU可见右输尿管下段结石，其上输尿管轻度扩张，右肾轻度积水1.输尿管结石绞痛发作时应给予的治疗A.大量饮水，促使结石排出B.体外震波碎石C.立即手术取石D.输尿管导管套石E用药物解除绞痛症状[答疑编号502398500101：针对该题提问]『正确答案』E『答案解析』结石直径大于0.4cm，小于0.6cm，保守治疗。2.患者中西药治疗和大量饮水及活动后绞痛解除，突然出现尿流中断及排尿终末痛，其原因是A.急性前列腺炎B.结石在输尿管壁间段C.结石到膀胱，形成膀胱结石D.结石到尿道E.尿道炎[答疑编号502398500102：针对该题提问]『正确答案』C『答案解析』膀胱结石的典型临表：突然出现的尿流中断。（3-5共用题干）男性，45岁，左腰部胀痛、少尿伴恶心呕吐7天入院。既往有排石史。查体：右肾区压、叩痛