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第五章治疗与预防主要内容1、温病的主要治法2、温病兼挟证治疗3、温病瘥后调理4、温病的预防教学目的与要求掌握辨证治疗十法，突出解表法、清热法、下法等中医急诊常用治法，了解兼挟证及温病瘥后调理，重视温病预防学。明确温病主要的立法依据，特别要注意掌握卫气营血治则和三焦治则的精神实质。重点难点温病主要十大治法为重点其中开窍息风、固脱法等急救方法为难点一.温病的治疗(一)温病立法的重要性（二）温病治疗的立法依据（三）温病治法应用：知常达变（四）温病的主要治法(一)温病立法的重要性正如华岫云在《临证指南医案》中所说的：“立法之所在，即理之所在，不遵其法，则治不循理矣。药味分量或可权衡轻重，至于治法，则不可移易”。（二）温病治疗的立法依据（1）审病因：辨证求因审因论治（2）辨病机：谨守病机知常达变（3）察邪正：扶正祛邪邪去正安（三）温病治法的应用：知常达变卫气营血治则三焦治则卫气营血治则(汗、清、透、散）清代名医叶天士在《温热论》中云：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。汗（卫）、清（气）邪在卫分用汗法，“汗”，是指用辛凉透达之剂。邪在气分的治疗，强调“才可”清气。清气法包括清气泄热法、苦寒沉降法、下法。透（营）所谓“透热转气”是指在清营分邪热的同时，配合轻清透热之品，使营分之邪热得以转出气分而解。不能一味用清营滋液之品，以免腻滞留邪。散（血）凉血散血为治疗大法血热—凉血瘀血—散淤耗血—滋养阴血三焦治则的含义治上焦如羽(非轻不举)治中焦如衡(非平不安)治下焦如权(非重不沉)上焦病证用药不仅药性要注意轻扬上浮用药分量上也宜轻不宜重在煎煮方法上也要注意一般不宜时间太长中焦病证以祛邪为主邪去而正自安湿热蕴阻证清热化湿并施下焦病证用质重沉降的药物。用药多滋腻厚味之品多为介石重镇之品。知常达变知常：强调区分温病的病变阶段、层次而采用不同的治法达变：灵活运用（四）温病的主要治法1.泄卫透表法3.和解表里法5.通下逐邪法7.开窍息风法9.固脱救逆法2.清解气热法4.祛湿清热法6.清营凉血法8.滋阴生津法10.外治法1.泄卫透表法概念：通过解表，透邪外出以解除温病初起在卫分病邪的一类治法。适用范围：温病初起，邪在卫表。作用：发汗、疏表、透疹。现代研究发汗、解热作用调节机体免疫力抗炎作用祛痰、止咳、平喘作用祛除病原微生物及毒素心血管活性作用分类疏风散热:桑菊饮、银翘散解表清暑：新加香薷饮宣表化湿：藿朴夏苓汤疏卫润燥：桑杏汤疏风散热代表方：桑菊饮、银翘散主治:风温初起，风热病邪袭于肺卫用药多为轻清透发之品配伍清热解毒药少佐辛温解表之品可配伍宣肺清肺化痰止咳药及利咽药解表清暑代表方：新加香薷饮主治:夏月感受暑湿，复受寒邪侵犯肌表所用之药由解表寒、清暑热、化湿邪组成使用香薷必须掌握其适应证宣表化湿代表方：藿朴夏苓汤主治:湿温初起，湿热病邪侵于卫表用药与辛温祛表湿药的作用不相同适当用祛里湿的药物强调轻开肺气疏卫润燥代表方：桑杏汤主治:秋燥初起，燥热病邪伤于肺卫用药辛凉宣透与生津润燥相配合用药必须主以轻清每与宣肺止咳清润化痰之品配合要点总结是否都要发汗误汗不失汗必须注意患者的体质和病邪兼挟2.清解气热概念：以清泄气分邪热之品以解除气分无形邪热的一类治法，又称“清气法”。适应证：温病气分里热盛，但尚未与有形实邪相互搏结的病证。作用：使气分无形邪热或从外泄或从里解。现代研究祛除病原微生物的影响提高免疫功能抗炎作用抗休克作用解毒作用解热作用兴奋肾上腺皮质功能改善微循环及抗血凝的作用分类轻清宣气：栀豉汤加味辛寒清气：白虎汤清热泻火：黄芩汤加减轻清宣气代表方：栀豉汤加味主治:邪在气分热郁胸膈用药主以轻清“展气机以轻清”邪热较重—味较轻薄的苦寒清热药表邪犹未尽解—透泄之品辛寒清气代表方：白虎汤主治:邪热炽盛于阳明气分津气耗伤—白虎加人参汤湿困阳明—白虎加苍术汤邪热壅滞骨节—白虎加桂枝汤暑热之邪—清暑透热之品邪初传入阳明而表邪未尽—透表之品清热泻火代表方：黄芩汤加减主治:邪热内蕴郁而化火与辛寒清气法的主治病证及用药都有所不同要点总结有形实邪相结须先去之病邪未入气分不宜盲目早用素体阳虚者中病即止3.和解表里法概念：又称“和解法”适用范围：温病邪不在卫表，又非完全入里，而是处于少阳、三焦、膜(募)原等半表半里者。作用：透解邪热，宣通气机，使外解里和。现代研究解热抗菌消炎疏肝利胆调整胃肠功能人体免疫功能分类清泄少阳：蒿芩清胆汤分消走泄：温胆汤加减开达膜原：雷氏宣透膜原法（达原饮化裁）1.清泄少阳代表方：蒿芩清胆汤主治:邪郁少阳胃失和降与小柴胡汤在功用主治上有同有异视湿与热之偏重而进行加减2.分消走泄代表方：温胆汤加减针对邪热与痰湿阻遏于三焦的治法上中下三焦一齐分消、中心病位在中焦虽为湿热兼夹、以痰湿内阻和气滞偏重对邪热较甚的病证加用清化之品3.开达膜原代表方：雷氏宣透膜原法主治:邪伏膜原开达膜原的用药较为温燥素体阴虚内热者或湿已化热者不宜要点小结清泄少阳法用于邪热挟痰湿在少阳者分消走泄与开达膜原二法清热之力较弱，其作用侧重于疏化湿浊，故不能用于湿已化热，热象较著及热盛津伤者。4、祛湿清热法概念：祛除湿邪、清解邪热以消除湿热的一种治法适用于湿热性质的温病作用：宣通气机、运脾和胃、通利水道以化湿泄浊现代研究有抗感染调整胃肠功能利尿清除氧自由基调整肌体免疫功能立法遣药的依据1.以病位浅深立法表证—宣透表湿里证—上焦（轻开肺气）、中焦（运化脾胃）、下焦（淡渗利湿）2.分清湿热之偏重分类宣气化湿：三仁汤燥湿泄热：王氏连朴饮分利湿邪：茯苓皮汤1.宣气化湿代表方：三仁汤用于湿热之邪偏于上焦、湿邪尚未明显化热又称为“宣气化湿法”湿温初起用本法后汗出，与强发其汗的作用和后果迥然有别2.燥湿泄热又名“辛开苦降法”代表方：王氏连朴饮主治:湿渐化热，湿热俱盛用药—苦寒、苦温与辛温并用辛温、苦温药—半夏、厚朴苦寒药—黄芩、黄连、栀子3.分利湿邪代表方：茯苓皮汤主治：湿热郁阻下焦但不限于下焦病证上焦—宣化中焦—运化、温燥温病下焦—审因论治要点小结•化湿方药配伍重视宣肺利气之品、运化脾胃之药，淡渗利湿之品•应权衡湿与热的偏轻偏重•湿邪已化燥，不可盲目使用•素体阴液亏虚者应慎用5.通下逐邪法概念：攻逐泻下，通导里实使邪热外泄之法。适应证：温病有形实邪内结的病证。作用：通腑泄热、荡涤积滞、通瘀破结等。与治疗伤寒所用的攻下法异同同：作用和方药有类似之处异：温病在用攻下法时特别注意顾护阴液温病中还有湿热性温病，所用的攻下以“轻法频下”为特点古人有谓“伤寒下不厌迟，温病下不厌早”现代研究增强胃肠蠕动、泻下抗菌、消炎、排毒增强机体免疫力利胆、利尿抗血栓形成抗肾衰分类通腑泄热：调胃承气汤、大承气汤导滞通便：枳实导滞汤增液通便：增液承气汤通瘀破结：桃仁承气汤1.通腑泄热代表方：调胃承气汤主治热结阳明，内结肠腑者通腑泄热即苦寒攻下法主要临床依据是舌苔老黄或焦黑起刺2.导滞通便代表方剂如枳实导滞汤用于湿热性温病湿热相互交结积滞于肠胃又称为“轻法频下”每与清化湿热药和理气化湿之品配合3.增液通下代表方剂如增液承气汤用于“热结液亏”者实际上是通腑泄热法的一种变法所配合的养阴药多为滋而不腻补肠液而不恋邪之品4.通瘀破结代表方剂如桃仁承气汤主治温病热瘀互结，蓄于下焦用药时注意不用温燥伤阴之品活血化瘀药多用丹皮、丹参、赤芍、桃仁、红花等大黄有通下和化瘀两个作用要点小结根据病证灵活化裁1.调胃承气汤：脏病治腑；上病下取2.牛黄承气汤（大黄加安宫牛黄丸）3.宣白承气汤：痰热壅肺，喘促不宁4.导赤承气汤：小便赤痛，烦渴甚5.见痉止痉而用通下者（热甚动风）-调胃承气汤加羚羊角、勾藤、菊、僵蚕•下法不宜盲目投用•邪气复聚，应再度攻下，并避免过下伤正•应注意攻补兼施•在温病后期忌用苦寒攻下6.清营凉血概念：清营泄热，凉血解毒，滋养阴液，通络散血以清除营、血分邪热的一种治法。适应证：温病邪入营、血分，营热或血热亢盛的病证。作用清营法：清营泄热、滋养营阴凉血法：凉解血热、清火解毒、散血通络、滋养阴液现代研究抗感染、抗炎、中和内毒素增加外周血管血流量、改善微循环、减轻DIC镇静、强心分类清营泄热：清营汤凉血散血：犀角地黄汤气营（血）两清：加减玉女煎、化斑汤、清瘟败毒饮等1.清营泄热代表方:清营汤治疗邪已传入营分，但尚未入血动血用药特点为“透热转气”不可一味投用清凉及滋腻之品2.凉血散血用于治疗血分证。代表方：犀角地黄汤清血热的同时，不可忽视“散血”注意配合活血化瘀之品，如赤芍、丹参、桃仁等3.气营（血）两清代表方:加减玉女煎用于气热炽盛而营血分邪热亦甚气营两清及气血两清异同同：在清气分邪热用药上大致相同异：气营两清法与清营泄热法同用气血两清法与凉血散血法同用要点小结不可早用营、血分病变有湿邪者，应慎用常与养阴开窍、熄风等法配合7.开窍息风法•开窍法是开通机窍促使神志苏醒之法•邪入心包或痰浊内蒙机窍所引起的神志异常证•熄风法是通过平息肝风而制止痉厥之法•热甚动风或阴虚风动证作用开窍法：清泄心包邪热、芳香透络利窍、清化湿热痰浊等熄风法：凉泄肝经邪热、滋养肝肾阴液，以控制抽搐现代研究解热减轻脑水肿、降低颅内压纠正体内电解质平衡紊乱镇静、强心分类清心开窍：安宫牛黄丸，或至宝丹、紫雪丹豁痰开窍：菖蒲郁金汤凉肝息风：羚角钩藤汤滋阴息风：大定风珠1.清心开窍法：凉开“三宝”主治:热邪陷入心包而神志异常者组方：开窍、清热解毒等安宫牛黄丸：清心热作用最强紫雪丹：清热解毒、熄风、通下至宝丹：安神镇痉力较强组方犀角、麝香（三方均有）雄黄、朱砂、冰片、牛黄（至宝丹、安宫牛黄丸）羚羊角（紫雪丹）紫雪丹—四石（石膏、寒水石、磁石、滑石）、三香（青木香、沉香、丁香）、玄参、朴硝至宝丹—玳瑁、琥珀安宫牛黄丸—栀子、黄连、黄芩2.豁痰开窍代表方：菖蒲郁金汤主治：湿热郁蒸，酿生痰浊，蒙蔽机窍者辨明痰湿与邪热之偏重清心开窍与豁痰开窍两法比较清心开窍主治：温病热邪陷入心包症见：身热，神昏谵语，或昏愦不语，舌謇肢厥，舌质红绛，或纯绛鲜泽，脉细数等。豁痰开窍主治：湿热郁蒸，酿生痰浊，蒙蔽机窍症见：发热，神识昏蒙，时清时昧，时有谵语，舌质红，苔白腻或黄腻，脉濡数等。清心开窍作用：清解心热、透络开窍代表方：安宫牛黄丸，或至宝丹、紫雪丹豁痰开窍作用：清化湿热、涤痰开窍代表方：菖蒲郁金汤运用体会改革剂型分清凉开与温开及早应用控制病势配合他法亡阴亡阳忌用3.凉肝熄风•代表方剂羚角钩藤汤•主治：温病极期邪热内炽，引动肝风•注意配合祛痰和通络之品•祛痰药如竹沥、猴枣散等合用•宣通经络之品，尤常用虫类药，如全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等。4.滋阴熄风代表方：大定风珠主治：温病后期因真阴亏损而致肝木失涵，虚风内动者用药特点：“血肉有情之品”填补真阴；介石重镇，味厚滋腻运用要点对实风和虚风应辨证无疑治疗实风时，应顾护阴液治疗虚风，配合重镇熄风之品用虫药防劫液，用滋阴药防恋邪小儿患者应注意辨察8.滋阴生津法“始终以救阴精为主”“留得一分津液，便有一分生机”“救阴不在血，而在津与汗”（一）临床意义温病的病因病机温病的发病温病的病邪传变病情转归预后温病的病因病机决定了养阴在温病治疗中的重要作用病因：属温邪、热邪、阳邪病机：化热、化火、化燥，伤津耗气，进而伤血、竭精阴液的存在密切影响着温病的发展与预后•发病：藏于精者，春不病温，冬不藏精，春必病温《内经》•疾病演变：温病热最速，若发散风寒（发汗），消食，劫伤津液，变证尤速《叶天士三时伏气外感篇》•预后良好：阴盛，转危为安预后不好：亡阴，进而亡阳（二）顾护阴液的作用实其阴以补其不足沃焦救焚养阴托邪增水行舟敛阳救脱（三）内涵概念：滋养阴液来补充人体阴液耗伤的一种治法。适应证：温病后期脏腑（肺胃大肠肝肾）阴液大伤者。作用：滋补阴液、润燥制火等。（四）现代研究•直接补充电解质及多种营养素•抑制病原微生物，中和毒素•调节机体的反应能力和免疫功能•防治DIC•促进胃肠蠕动•强心、调整血压（五）分类及应用滋养肺胃：沙参麦冬汤、益胃汤增液润肠：增液汤填补真阴：加减复脉汤1.滋养肺胃法方药：沙参麦冬汤主治：肺胃阴液耗伤较著而邪热已基本消退者