大纲要求(1)病理(2)临床表现(3)诊断(4)治疗一、病理1.病理过程(1)病理型肾结核(在肾皮质内):结核杆菌经血行播散进入双肾皮质层肾小球血管丛中,形成多发性微小结核病灶。如患者免疫状况良好,病灶可全部自行愈合,临床上常无症状,但尿中可查到结核杆菌。(2)肾髓质结核(进入肾髓质):·结核杆菌经肾小球滤过到肾小管,在肾髓质肾小管袢处停留。(3)临床型肾结核(进入肾盂,出现症状)·经肾小管、淋巴管或直接蔓延至肾乳头,穿破肾乳头到肾盏、肾盂,形成结核性肾盂炎。还可继续向下发展到输尿管、膀胱及尿道而出现临床症状,称为临床型肾结核。·绝大多数:单侧病变。2.病理变化(1)早期:肾皮质内多发性结核结节——淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞形成结核性肉芽组织,中央为干酪样坏死组织,边缘为纤维组织增生。(2)病灶逐渐浸润扩大,相互融合,中心坏死,形成干酪样脓肿或空洞。(3)钙化:常见,肾内充满干酪样、钙化物质,甚至形成肾积脓,全肾破坏。3.结局(1)肾自截:输尿管结核结节、溃疡及纤维化,管腔狭窄或闭塞,含结核菌的尿液不能进入膀胱,膀胱内结核病变好转或愈合,临床症状消失,尿液检查趋于正常,但患肾功能丧失,甚至全肾钙化,称为“肾自截”。注意:患肾病灶内仍存有结核杆菌。(2)膀胱挛缩:膀胱结核结节、溃疡深达肌层,病变愈合使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩,膀胱失去伸张能力,膀胱容量显著缩小(不足50m1),称为膀胱挛缩。(3)肾积水:膀胱结核病变或挛缩膀胱使对侧输尿管口狭窄或关闭不全,膀胱内压升高,导致肾盂尿液梗阻或膀胱内尿液反流,引起对侧肾积水。二、临床表现多见于20~40岁青壮年人,男多于女。90%为单侧。1.慢性膀胱刺激症状——尿频、尿急、尿痛。·尿频出现最早。·最初是由于含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜所致;·以后:病变侵入膀胱壁,尿频加重,并伴有尿急、尿痛;·晚期:膀胱挛缩,容量显著缩小,尿频更加严重,每日可达数十次,甚至呈淋漓状尿失禁。2.血尿多为终末血尿——重要症状。机制:由于结核性膀胱炎及溃疡,在排尿终末膀胱壁收缩时出现血尿。常在膀胱刺激症状发生以后出现。3.脓尿——常见症状。严重者尿液如洗米水样,内含有碎屑或絮状物,也可见脓血尿。4.腰痛和肿块·一般无明显腰痛;·只有当结核影响到肾包膜或继发肾周感染,或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时,方可引起腰部钝痛或绞痛。·较大肾积脓或对侧巨大肾积水时,腰部可触及肿块。5.全身症状·可无;·晚期或合并身体其他部位活动性结核时,可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。·双侧肾结核或一侧肾结核合并对侧重度肾积水时,可出现慢性肾功能不全症状。6.合并男性生殖系统结核(约50%~70%)。·从前列腺、精囊开始,表现最明显的是附睾结核。附睾可触及不规则硬块。·输精管结核病变时,则变得粗硬并呈串珠样改变。三、诊断具备以下几点,应考虑肾结核可能:1.无明显原因的慢性膀胱炎,症状持续存在并逐渐加重,伴有终末血尿;2.尿细菌培养(-),抗菌药物治疗无明显疗效;3.附睾有硬结或伴阴囊慢性窦道。下列检查有助于诊断:1.尿液检查·尿结核杆菌培养——时间较长(4~8周)但可靠,阳性率可达90%,对诊断有决定性意义。·尿沉淀涂片抗酸染色——可找到抗酸杆菌,但不能作为诊断肾结核的唯一依据(不一定是结核杆菌,因包皮垢杆菌也是抗酸杆菌)。2.影像学诊断(1)B超:简单易行。(2)X线检查:1)泌尿系统平片(KUB)——钙化。2)静脉尿路造影(IVU)——了解患侧肾功能、病变程度与范围。3)逆行尿路造影——可显示病肾空洞性破坏,输尿管僵硬,管腔节段性狭窄且边缘不整。(3)CT和MRI·CT——对中晚期肾结核,能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。·MRI水成像——对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。·在双肾结核或肾结核对侧肾积水,静脉尿路造影显影不良时——CT、MRI。3.膀胱镜检查·膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕;·膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。·患侧输尿管口:“洞穴”状,可见混浊尿液喷出。·注意:·膀胱挛缩容量50ml,或有急性膀胱炎时,不宜作膀胱镜检查。四、治疗1.药物——抗结核药物。·早期:多能治愈。·严重肾结核需手术者,术前及术后:抗结核药物治疗。·异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三联,2个月后改为异烟肼及利福平持续4~12个月。2.手术·凡药物治疗6~9个月无效,肾结核破坏严重者,应在药物治疗的配合下行手术治疗。·术前抗结核治疗不应少于2周。(1)手术治疗原则:①无泌尿、男生殖系统以外的活动性结核病灶;②术前已使用足够剂量和时间的抗结核药物;③术中尽量保留正常肾组织。(2)手术方法及适应证1)肾切除术——重要而简单!①肾结核破坏严重,而对侧肾正常——切除患肾。②双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态,另一侧病变较轻——择期切除严重侧。③肾结核对侧肾积水,如果积水肾功能代偿不良——先引流肾积水,保护肾功能,再切除无功能的患肾。2)保留肾组织的肾结核手术①病灶局限于肾的一极——肾部分切除术。②局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿,与肾集合系统不相通——结核病灶清除术。3)解除输尿管狭窄的手术①狭窄位于中上段者——切除狭窄段,输尿管对端吻合术;②狭窄靠近膀胱者——切除狭窄段,输尿管膀胱吻合术,放置双J形输尿管支架引流管,术后1~2个月拔除。双J形输尿管支架引流管4)挛缩膀胱的手术治疗在患肾切除及抗结核治疗3~6个月,待膀胱结核完全愈合后,对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人,可行肠膀胱扩大术。注意:男性病人有前列腺、精囊结核,引起后尿道狭窄者不宜行肠膀胱扩大术,尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者,为改善和保护积水肾仅有的功能,应施行输尿管皮肤造口、回肠膀胱或肾造口等尿流改道术。【实战演习】肾结核最具特征性的临床表现为()A.腰痛B.消瘦C.肉眼血尿D.慢性膀胱刺激症状E.发热伴盗汗[答疑编号700414050101:针对该题提问]【参考答案】D(1~2题共用题干)女性,34岁,进行性膀胱刺激症状。经抗生素治疗不见好转,且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热。1.下列哪种尿液检查对诊断有决定性意义()A.血尿B.脓尿C.尿细胞学检查D.尿沉渣找抗酸杆菌E.尿普通细菌培养[答疑编号700414050102:针对该题提问]【参考答案】D2.为了解患者肾功能及形态的病理改变,最有价值的辅助检查是()A.逆行肾盂造影B.静脉尿路造影C.B超D.CTE.MRI[答疑编号700414050103:针对该题提问]【参考答案】B(1~2题共用备选答案)A.肾部分切除术B.病灶清除术C.抗结核治疗D.肾切除术E.肾造瘘1.一侧肾结核无功能,对侧肾正常,应采取的治疗措施是()[答疑编号700414050104:针对该题提问]【参考答案】D2.一侧肾结核无功能,对侧肾重度积水并尿毒症,应采取的治疗措施是()[答疑编号700414050105:针对该题提问]【参考答案】E左肾结核无功能,右肾轻度积水,功能正常,经抗结核治疗仍有膀胱刺激症状。最佳的治疗方案是()A.继续抗结核治疗B.加强支持疗法C.对症治疗D.右肾造瘘术E.左肾切除术[答疑编号700414050106:针对该题提问]【参考答案】D解析:肾结核对侧肾积水,应先引流肾积水,保护肾功能,再切除无功能的患肾。