第五节头痛

第五节头痛一、概念1、定义：头痛—是指因外感六淫、内伤杂病而引起的,以头痛为主要表现的一类病证。头痛是临床常见的自觉症状,可单独出现,亦见于多种疾病的过程中。若头痛属某一疾病过程中所出现的兼症,不属本节讨论范围。头痛是患者的主观诉述，每个病人所反映的头痛症状，其实际含义可能各不相同。因为头痛可以是一般疲劳紧张的表现，或耳，眼疾患的伴随症状，也可以是某些内在脏腑严重疾病表现于外的一种信号。一个既往无头痛的患者发生剧烈持续的头痛和一个长时间内反复头痛的患者，其严重性大不一样。所以，这个病症往往可能涉及内、外、五官、脑系等各科。临床见到一个原因未明的头痛，必须详细询问病史，结合其起病的快慢，疼痛的部位、性质、时间、伴随的症状等各方面的特征，力求作出明确的诊断，以免贻误病情。2、历代医家论述（1）命名：《内经》：“首风”、“脑风”（2）病因：外感与内伤（3）辨证及治疗：《伤寒论》—太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛的见症,如厥阴头痛,“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”《东垣十书》—外感头痛和内伤头痛据症状和病机—伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛等,并补充了太阴头痛和少阴头痛。《丹溪心法·头痛》—痰厥头痛和气滞头痛。并提出“如不愈各加引经药,太阳川芎,阳明白芷,少阳柴胡,太阴细辛,厥阴吴茱萸,至今对临床仍有指导意义。王清任——瘀血3、与现代医学的关系：头痛可见于各科疾病中内科最常见的：紧张性头痛（神经性头痛）——头颈部的肌肉持续收缩可引起紧张性头痛。如长期焦虑或忧郁、紧张、疲劳；由五官科或颈部肌肉收缩痉挛；姿势不良—血流减少，局部缺血引起头痛。血管性头痛——动脉硬化、高血压脑病引起的头痛。三叉神经痛——眼、上颌、下颌神经分布区反复发作的阵发性短暂剧烈头痛。还有外伤后头痛（脑震荡后遗证）；部分颅内疾病（颅内占位性病变、颅脑损伤）；神经官能症；某些感染性疾病（脑膜炎）；五官科疾病（中耳炎、鼻窦炎、副鼻窦炎）的头痛等。二、病因病机本证病位在头，人体手足三阳经和主一身之阳的督脉均上至于头，脏腑清阳之气也上注于头，故既往有“头为诸阳之会”、“清阳之府”的说法。由于这一部位是经脉交会之处，精气汇聚之所，因此在各种病因作用下产生的头痛这个主观感觉，往往只是由在脏腑病变反映于局部的一种信号，标志着该部气血阻滞不通、精华不能上奉。故需依据这一信号的不同特征，去寻找内在脏腑病变的根源。中医对痛证的发生，概括起来有两方面的知识，其一，“不通则痛”。不通的意思是障碍，指气血受到某种因素的影响，产生郁滞、冲逆或瘀滞等病理，因而形成脏腑、经络等部位的疼痛。其二，“不荣则痛”。气血虚少而不能维持正常的调和流畅，脏腑经脉失其濡润充实而致疼痛。具体到头痛，亦不出此范围。引起头痛的原因有外感、内伤两大类。外感—六淫之邪外袭，上犯巅顶，邪气稽留，阻抑清阳；内伤—诸疾，导致气血逆乱，瘀阻经络，脑失所养，均可导致头痛。（一）病因：外感与内伤两类1、感受外邪—起居不慎，感受风、寒、湿、热，以风邪为主要病因。2、情志失调——忧郁恼怒3、先天不足或房事不节4、饮食劳倦或体虚久病—劳倦、病后；饮食不节、嗜酒太过、过食辛辣肥甘。5、头部外伤或久病入络（二）病机：病因病机小结：1、病因：外感和内伤两大类外感头痛：感受外邪，以风邪为主,且多兼夹它邪,如寒、湿、热等。内伤头痛：情志失调、先天不足或房事不节、饮食劳倦及体虚久病、头部外伤或久病入络。2、病机外感头痛——多为外邪上扰清空,壅滞经络,络脉不通。内伤头痛——肝、脾、肾功能失调→肝阳偏亢、痰浊中阻、瘀血阻窍、气血亏虚、肾精不足→头窍失养、清窍被扰→头痛3、病性：外感头痛——属表，属实。如风寒头痛、风湿头痛、风热头痛内伤头痛——虚证—气血亏虚、肾精不足；实证—肝阳、痰浊、瘀血4、发病特点：外感头痛—一般病程较短,预后较好内伤头痛—大多起病较缓,病程较长三、病证辨析1辨病（1）依据①根据主诉：以头部疼痛为主症，或全头痛，或局部疼痛，头痛性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。②据外感或内伤病史：外感头痛兼有外感证候，且起病较急，病程较短暂，内伤头痛—兼有内伤证候，且起病缓慢，呈反复发作。③结合现代检查：血常规、脑脊液检查，测血压及脑电图、头颅CT或MRI等检查有助于诊断。排除器质性病变头痛（脑瘤）。④结合现代医学检查，除外以下病证中的头痛：青光眼引起的眼压增高—畏光、视力骤降，眼压正常10-21mmHg头痛伴有脓涕，额部压痛—副鼻窦炎头痛进行性加重，活动时严重，伴有呕吐、视力障碍—颅内占位突然剧痛，伴有高烧、喷射性呕吐、昏睡——急性脑膜炎头痛发生在眼眶、眼球及额部—多属眼病。（2）鉴别：①头痛与眩晕名称病因病性主证头痛外感与内伤有虚有实头痛为主可兼眩晕眩晕内伤为主以虚为主昏眩为主可兼头痛②真头痛与一般头痛真头痛——头痛的一种特殊重症。其特点起病急骤,多表现为突发的剧烈头痛,持续不解,阵发加重,手足逆冷至肘膝,甚至呕吐如喷,肢厥、抽搐,本病凶险,应与一般头痛区别。2、辨证：（1）辨外感与内伤外感头痛——起病较急，病程短，头痛较剧烈，常伴外邪犯肺卫之征，应区别风、寒、湿、热之不同；内伤头痛——起病缓慢，病程较长，常反复发作，时轻时重。并当分辨气虚、血虚、肾虚、肝阳、痰浊、瘀血之异。（2）辨头痛所属部位▲头为诸阳之会，手足之阳经均循头面，厥阴经亦会于巅顶。由于脏腑经络受邪的不同，头痛的部位亦各异。太阳头痛——多在头后部，下连于项；阳明头痛——多在前额及眉棱等处；少阳头痛——多在头两侧，并连及耳部；厥阴头痛——在巅顶部位，或连于目系。（3）辨疼痛性质▲因于风寒者—头痛剧烈而连项背；因于风热者—头胀痛如裂因于风湿者—头痛如裹；因于痰湿者—头重坠或胀因于肝火者—头痛呈跳痛；因于肝阳者—头痛而胀因于瘀血者—头痛剧烈而部位固定；因于虚者—头隐痛绵绵，或空痛四、治疗1、治疗原则外感头痛—实证—以风邪为主—主以疏风散邪,兼以散寒、清热、祛湿内伤头痛——虚证或实证或虚实夹杂证—补虚泻实虚者——以滋阴养血,益肾填精为主实证——当平肝、化痰、行瘀虚实夹杂者——酌情兼顾并治。2、加引经药:提高疗效根据头痛部位的不同，参照经络循行部位选用适当的引经药，可以提高疗效。太阳头痛——羌活、蔓荆子、葛根、川芎；阳明头痛——葛根、白芷、知母少阳头痛——柴胡、川芎、黄芩；厥阴头痛——藁本、吴茱萸太阴头痛——苍术；少阴头痛——细辛久痛不愈——头痛较剧烈者，宜选用搜风通络之虫类药物另外，常加风药使药达病所，如荆芥、防风、羌活、蔓荆子，但肝阳上亢、肾阴虚者忌用风药。《丹溪心法·头痛》提出：“头痛须用川芎”。川芎：可行血中之气，祛血中之风，上行头目，为临床治疗外感头痛之要药。总结如下：头痛必须用川芎，不愈应加引经药，太阳羌活少柴胡，阳明白芷葛根知，太阴苍术少细辛，厥阴吴萸藁本合。3、配合针灸，常能提高疗效。4、分证论治外感头痛：（1）风寒头痛临床特征：头痛连及项背,常有拘急收紧感；或伴恶风畏寒,遇风尤剧,口不渴；苔薄白,脉浮紧。证机概要:风寒外袭,上犯巅顶,凝滞经脉。治法:疏散风寒止痛代表方:川芎茶调散加减。①本方疏风散寒药较多，主用于外感风寒头痛。外感头痛常为外感病中症状之一，所以外感头痛的治法相似于外感病。但风寒头痛是外感病以头痛为主证者，故选方药要有针对性，不是所有的辛温解表剂均可，一般采用祛风散寒，兼有缓痛、清头目作用的药物。“川芎茶调散”中以川芎、羌活、白芷为主药，基本包罗了引起外感头痛的主要经脉。②风寒头痛兼有肺窍不利者，加辛夷、苍耳子疏风通窍。③本方中川芎的使用：川芎在此作用为治疗头痛的要药，并非具有疏风散寒之效，而是取“治风先治血，血行风自灭”之意。因川芎为血中气药，外感风寒后，常使头部经脉气血流行不畅，所谓脉满则痛。所以朱丹溪强调头痛必用川芎，后人引“治风先治血，血行风自灭”来解释。但川芎辛温香窜，用不得当，反多留弊，尤其是血虚肝阳易升的患者不可用，用后往往引起眩晕。在适应证用之，用量亦不宜太重。川芎茶调散为散剂，按一定比例研为细末，每服6g2/日，清茶调下。故问题不大。若改为汤剂，川芎量不宜大。《谦斋医学讲稿》P173秦伯未谈：“有人用川芎茶调散加减治外感头痛，处方甚惬当，但川芎用至三钱，服后反增头晕欲吐。我就原方去川芎，并加钩藤二钱以制之，嘱其再服一剂，即平。相反地，有用辛散清泄法治外感头痛不愈，常感晕胀难忍，我嘱加入川芎一钱，服后顿减。”这里说明了川芎必须用其得法.（2）风热头痛临床特征：头痛而胀，甚则如裂；发热恶风，面红赤，口渴喜饮，大便秘结，小便黄赤；舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。证机概要:风热外袭,上扰清空,窍络失和治法:疏风清热和络。代表方:芎芷石膏汤加减。常用药:川芎、白芷、菊花、石膏——疏风清热止头痛；羌活、藁本——偏辛温，热甚者不宜，可改用黄芩、薄荷、山栀子辛凉解表。3．风湿头痛临床特征：头痛如裹；肢体困重，身热不扬。胸闷纳呆，小便不利，大便溏薄；舌质淡红，苔白腻，脉濡或滑。证机概要:风湿之邪,上蒙头窍,困遏清阳。治法:祛风胜湿通窍。代表方:羌活胜湿汤加减。常用药:羌活、独活、藁本、白芷、防风、细辛、蔓荆子—祛风除湿散寒而止头痛；川芎——辛温通窍,活血止痛。内伤头痛（1）肝阳头痛临床特征：头胀痛而眩；头晕目眩，心烦易怒，面红目赤，口苦胁痛，失眠多梦；舌质红，苔薄黄，或少苔，脉弦或弦细数。证机概要:肝失条达,气郁化火,阳亢风动。治法:平肝潜阳熄风代表方:天麻钩藤饮加减（偏实者）偏虚者——加生地、首乌、女贞子、旱莲草、石斛（2）血虚头痛临床特征：头痛隐隐,时时昏晕,心悸失眠,面色少华,神疲乏力,遇劳加重；舌质淡,苔薄白,脉细弱。证机概要:气血不足,不能上荣,窍络失养。治法:养血滋阴,和络止痛。代表方:加味四物汤加减。常用药:当归、生地、白芍、首乌—养血滋阴；川芎、菊花、蔓荆子——清利头目,平肝止痛；五味子、远志、枣仁——养心安神（3）痰浊头痛临床特征：头痛昏蒙；胸脘满闷,纳呆呕恶；舌苔白腻,脉滑或弦滑。证机概要:脾失健运,痰浊中阻,上蒙清窍。治法:健脾燥湿,化痰降逆。代表方:半夏白术天麻汤加减。天麻—平肝熄风，为治头痛、眩晕之要药；半夏、陈皮—和中化痰；白术、茯苓—健脾化湿；天麻、白蒺黎、蔓荆子—平肝熄风止痛（4）肾虚头痛临床特征：头痛而空；腰膝痠软，眩晕耳鸣，健忘，遗精带下，神疲乏力；偏肾阳虚则见畏寒肢冷；偏肾阴虚则见面色潮红，五心烦热，盗汗；舌质淡，体胖，或舌质红，苔薄白，或少苔、剥苔，脉沉细无力或细数。证机概要:肾精亏虚,髓海不足,脑窍失荣。治法:养阴补肾,填精生髓。代表药:大补元煎加减。常用药:熟地、枸杞、女贞子—滋肾填精；杜仲、川断—补益肝肾；龟板——滋阴益肾潜阳；山萸肉——养肝涩精；山药、人参、当归、白芍——补益气血。（6）瘀血头痛临床特征：头痛经久不愈,痛处固定不移,痛如锥刺；或有头部外伤史；舌紫暗,或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉细或细涩。证机概要:瘀血阻窍,络脉滞涩,不通则痛。治法:活血化瘀,通窍止痛。代表方:通窍活血汤加减。常用药:川芎、赤芍、桃仁、益母草—活血化瘀止痛；当归—活血养血；白芷、细辛—辛散通窍止痛加减：若头痛较剧，久痛不已，可加全蝎、蜈蚣、地鳖虫等搜风剔络止痛。附：偏头痛(5%)——偏头风(发作性闪痛）特征——头痛偏于一侧，或左或右，其痛爆发，痛势剧烈病因——多由肝经风火所致治法——平肝清热，熄风通络常用药——菊花、天麻、黄芩、白芍、川芎、白芷、生石膏、珍珠母、藁本、蔓荆子、钩藤、全蝎、地龙等药。——天麻钩藤饮、羚角钩藤汤。真头痛——头痛剧烈难忍，常表现持续疼痛而阵发加重。甚至呕吐如喷不已，以致手足厥冷至肘膝关节以上，为头痛之危重证。常见于现代医学中因颅内压升高而导致的以头痛为主要表现的各类危重病症,如高血压危象、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血、脑瘤等。临证当辨别病情,明确诊断，多法积极救治。疼痛主药风湿遍身关节疼，从来羌活最有功；芎穷头角藁巅顶，眉棱骨痛白芷灵；臂痛桂枝腿牛膝，胁痛柴胡有专能；心腹诸痛延胡好，腰间杜仲古法承；疝痛荔枝川楝子，甘草梢蠲茎中痛。五、预防与调护1、适寒