第八章,儿童和青少年伤害的预防

第八章儿童和青少年期伤害的预防（ThepreventionofAccidentInjuriesofchildrenandAdolescents）第一节儿童少年伤害预防控制伤害（injury）是儿童青少年的第一位死因，严重威胁儿童青少年健康及生命。随着社会经济的发展，医疗卫生水平的不断提高，儿童保健措施逐渐完善，以往严重威胁儿童青少年健康和生命的急、慢性传染病和营养性疾病等问题逐渐得到有效的控制，而儿童青少年伤害问题则呈逐年上升趋势。有关调查表明，中国因伤害造成的儿童死亡占儿童死亡总量的26.1％。伤害已成头号“儿童杀手”。因此，儿童伤害问题越来越为世人所关注.。一、伤害的定义和分类伤害（injury）是指由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换超过机体组织的耐受水平而造成的组织损伤和由于窒息而引起的缺氧，以及由此引起的心理损伤等。伤害分类：关于伤害的分类目前尚不完全统一。按伤害发生意图分类，伤害可以分为非故意伤害(unintentionalinjuries)和故意伤害(intentionalinjuries)两大类。在中国疾病监测的死因统计中，非故意伤害包括交通事故、意外中毒、坠落、医源性伤害、烧烫伤和溺水；故意伤害则包括自杀和他杀。在伤害流行病学调查中，非故意伤害尚需包括非溺水性窒息、钝器/锐器伤、碰撞/打击伤、电击伤、火器伤、职业(工业或农业等)伤害、运动/训练伤、动物/昆虫叮咬伤和光、气压、放射性伤害等；故意伤害还有儿童与老人的虐待/疏忽、家庭/社会暴力、强奸以及与毒品/酒精有关的伤害等。“国际疾病分类”标准第十版（ICD-10），根据疾病和死亡原因对其进行分类，具体包括运输伤害；跌倒；无生命机械力伤害；有生命机械力伤害；淹溺；窒息；电流、辐射和气温、气压伤害；烟火、火、火焰；接触热和烫物质；接触有毒动、植物；自然力量伤害；中毒；过劳、旅行和贫困；故意自害；加害；意图不确定事件；依法处置和作战行动；医疗和手术的并发症；外因的后遗症导致的疾病和死亡；与分类于他处的疾病和死亡有关的补充因素等。按受伤场所对其分类，包括家庭和工作场所伤害、劳动场所伤害、公共场所伤害、旅游伤害和道路伤害等。按人群对其分类，包括青少年或幼儿伤害、老人伤害、妇女伤害、残疾人士伤害和职业人群伤害等。按伤害主体对其分类，包括自伤(故意或非故意)和他伤(蓄意或误伤)。目前国际上在伤害的定义和分类中只包括能量的转移所造成的各类躯体的损伤，至于由于能量、灾害、社会和个人行为等原因所造成的心理或精神的伤害也包括在伤害研究的范畴之中，即伤害的内容应该涵盖躯体伤害、精神伤害和经济损失三个部分。躯体伤害指外力造成的躯体疼痛、功能受损、组织或肢体伤残和生命丧失等；精神伤害指语言或行为对人格和尊严的侵犯以及隐私被泄露，造成对精神上的打击、摧残或歧视；经济损失是指为补偿伤害而付出的诊治费用及因此而减少的正常经济收入等。随着心理学和行为科学的进展和伤害研究的深入，伤害流行病学的研究内容也将不断扩大和丰富。二、儿童非故意性伤害的流行特征和危险因素（一）儿童非故意伤害的概念儿童非故意伤害（unintentionalinjuries），又称儿童期意外事故（childhoodaccident）。即因意想不到的原因所造成的儿童个体发生的暂时或永久性损伤、死亡或残疾。随着医学的发展，现已比较一致地认为意外伤害虽然是种突发事件，但他也是一种疾病，有其外部原因，同样也存在着内部的发展规律。它是独立的一类疾病，通过适当的措施，可以有效地预防和控制。儿童伤害诊断标准：儿童伤害诊断标准，国内外尚无统一标准，目前采用比较多的是王声涌提出标准，即凡是有下列三种情况中任何一项，即可作为伤害的对象①受到伤害后到医疗单位诊治，诊断为某一种损伤；②由家人、老师、同学或同事对受伤者作紧急处置或看护；③因务请假（休学、休息）半日以上。（二）儿童非故意伤害的流行病学特点1、流行概况世界卫生组织报告，在世界大多数国家，意外伤害是儿童青少年致伤、致死最主要的原因；而且由于意外伤害导致青少年过早死亡，使人群望寿命损失比癌症和心脏病二者之和还多。在日本、法国、加拿大、澳大利亚、瑞典、英国、美国和荷兰8个工业化国家中，1~19岁儿童青少年意外伤害的死亡率都以美国为最高，瑞典最低。在阿根廷、哥斯达黎加、古巴、智利和乌拉圭等拉美国家中，意外伤害已被列为1~14岁儿童青少年的首位死因；中国河南、成都和山东等地的调查资料表明：意外伤害也已成为中国儿童青少年死亡的首位死因。研究表明，儿童意外伤害最常见的原因主要是车祸、跌落、烧伤、溺水、中毒和自杀等。但在不同国家存在一定的差别，如美国的意外伤害以交通事故居首位，其次为他杀、自杀、溺水和火灾等；中国意外伤害的死亡率则主要以跌伤、溺水和自杀较高。据同济医科大学儿童青少年卫生保健研究室对全国11个城市43974名幼儿及中、小学生的调查资料说明：意外伤害的发生率为24.10%，其中轻度伤害22.19%，中、重度6.23%；而造成身体缺陷和永久性伤残的人占受伤者的4.13%。造成意外伤害的主要原因是：家长照顾不周占20.05%；孩子间打闹或打架占14.80%；体育课或课外活动占10.12%；幼儿园和学校安全措施不完善占6.20%；其他原因占40.24%。北京市采用与联合国儿童基金会和儿童安全联盟共同开发的问卷从18个区县抽取28000户居民进行入户调查,结果表明北京市儿童青少年伤害的发病率为2．25％,高于成人伤害发病率1．56％,6-9岁组的儿童伤害发病率最高（2．83％），男童伤害发病率（3．04％）明显高于女童（1．37％）。伤害类型中以跌落、动物咬伤和交通事故为前三位;学龄前儿童以跌落、动物咬伤和烧烫伤／机械工具伤最为常见;在6-11岁组以动物咬伤、跌落和交通事故最为常见;而在12-17岁组以跌落、扭伤和交通事故高发。2003年大约有3500名儿童因为父母伤害残疾或死亡而成为“伤害孤儿”。意外伤害不仅使无数儿童无辜地丧生，还造成大批青少年致伤、致残需要给予医学照顾。由于意外伤害妨碍了儿童的正常生活和活动，从而使因伤住院率、因病缺课率大幅度上升。中国11个城市的调查结果显示：意外伤害影响正常学习者占24.86%；有碍正常发育者占1.48%；造成身体缺陷者占1.64%；造成永久性伤残者占1.01%。这不仅会给受伤害者本人带来生理和心理上的严重后果，而且给其家庭生活投上阴影，带来巨大的负担；同时考虑社会给予的医疗、照顾，以及人力、物力资源的消耗，在某种意义上来说，儿童青少年意外伤害给人类社会带来比其他疾病更多的损害和更大的经济损失。因此，儿童青少年伤害被许多学者视之为当今最严重的社会、经济、医疗和公共卫生卫生问题。2、分布特征（1）人群分布儿童意外伤害的发生随年龄、性别和种族的不同而有一定差异。据有关资料，各地男性意外伤害的死亡率一般均高于女性，这种性别差异年龄增长而加大；在不同年龄的青少年中，以15~19岁意外伤害的死亡率最高，1~4岁次之，10~14岁和5~9岁死亡率较低。儿童意外伤害导致的死亡在不同种族之间也存在显著差异。瑞典的一项调查表明，低社会地位家庭的儿童，意外伤害死亡率高，而高社会地位家庭的儿童，意外死亡率低些。在美国，一些少数民族的自杀低于普通人群；黑人与白人自杀率的差异极大（2.4：4.8）。（2）发生场所分布一般而言，儿童常日活动的场所（如家庭、幼儿园、学校等）是意外伤害的易发之地。据中国11个城市抽样调查资料，儿童青少年意外伤害发生的场所依次为：家庭内（26.06%）、学校内（23.15%）、上学途中（15.84%）、其他公共场所（15.08%）、体育运动场（9.02%）、幼儿园和游乐场（各4.00%）、其他场所（2.85%）。总之，学龄前儿童的意外伤害大多发生在家里，如误食中毒、家庭火灾等；学龄儿童的意外伤害多数发生在学校和上学途中，且与学校体育运动设施和骑自行车有密切关系。（四）儿童意外伤害影响因素：伤害是医学生态学的问题，它的发生是人与周围环境在一定时间内交互作用的结果。与传染病和慢性病相似，伤害发生的基本条件是由宿主（或个体），物理与社会环境、病因及媒介物诸因素所组成。1、宿主：宿主或遭受伤害的个体是伤害流行病学的主要研究对象。从事某工作若是超出个体的行为能量便可致伤害发生。行为能量（performancecapacity）可能属于体力的，心理的或遗传学方面的，它们可引起伤害。如儿童的年龄、性别、种族、心理状态等为其宿主因素。年龄流行病学研究表明；儿童年龄或发育水平与意外伤害的类型和发生率有一定的关系。国外报导，在由于跌伤而导致住院或死亡的人群中，病人的年龄普遍偏小，其中70%小于10岁；溺水死亡率以5岁以下儿童及15~19岁青少年最高；交通事故中，5~15岁年龄段的孩子都易发生由于骑自行车导致的伤害。年龄对意外事故的影响作用主要是不同年龄组的活动能力、判断力、自我控制情况、家长保护措施、生活经验和社会知识等心理一生理发展成熟度和行为模式、知识构成不同所致。性别性别差异在于男孩子生性好动，活动频率高，范围广，喜爱尝试新鲜事物，故发生意外如跌落、中毒、溺水的频率也高。女孩多文静，反应不如男孩敏捷，对突发事件容易手足无措，发生意外往往是被动的，如车祸。因此，在很多报道中，意外伤害的性别差异比较明显，男性发生频率高于女性。例如，大多数发生在校内的由于自己或他人不小心及运动所致的意外事故中，男孩的发生率高于女孩，低年级学生高于高年级学生。在家庭中，被热的铁器如炉子表面烫伤多发生在2岁以下的男孩中。电击伤在8岁以下各个年龄组的发生率都是男孩显著高于女孩，而在8岁以上各年龄组，女童几乎不发生电击伤事故。种族Lenora.M.Olson所做的1958~1982年美国新墨西哥州三民族儿童损伤性死率研究分析了该州三个民族，即美印第安族、西班牙族和非西班牙白种人0~14岁儿童损伤性死亡的程度，评价其死亡率的时间序列情况及差异。这个研究发现，交通事故、撞伤、淹死、火灾、食物哽塞等因素的相对死亡率在三个民族中是有差异的，非西班牙族白种人的窒息死亡是美印第安族儿童的两倍；西班牙族和非西班牙族白种人的跌落性死亡是美印第安族的两倍；美印第安族儿童溺水和中毒死亡率在三个民族中最高。这种种族差异究其原因可能与各民族经济水平、城乡环境、传统信仰和习俗有关。例如，美印第安人相信传统的保健方式而不利用现代医学工具，与其它两个民族在卫生服务利用上形成对比。个性行为特征某些个体的多动、冲动、注意力分配障碍、情绪不稳定等行为特征，与同龄者有明显差异;这些差异与伤害的发生、再发倾向密切相关。心理特征事故倾性理论认为：有些人因生理、心理原因比另外一些本质上更易发生事故，少数人在一定时期内的特定的环境下，具有潜在的诱发事故的生理心理特征，它既是稳定的，又是可变的，因此如能辨认出具有事故倾向性的那部分人群，就可以采取相应措施保护他们免受伤害。金会庆等在安徽合肥发现儿童自身状况、学习成绩及转学经历是影响儿童意伤害的重要因素。儿童自身的心理特征如冲动性（喜发脾气）、注意力易分散、活动较多、多动也对意外伤害的发生有显著影响。左利手即俗称的“左撇子”，左利手的儿童意外伤害住院的比例明显高于那些习惯使用右手的儿童（20.0%和12.0%），其原因可能与大量的工具（包括剪刀、枪械及大量需要力量的工具）装备及设施是为右手便利者设计，再者左手利者可能较多地伴有一些神经和免疫方面的疾病等有关。青少年健康危险行为中国在车祸的事故贵任认定中：青少年应负主要责任占15%；同等责任占21%，次要责任占23%;无责任占43%，与发达国家(驾驶者危险行为为主)的主、次要责任者分别为5%和8%形成鲜明对比。各种常见中毒尽管有客观环境诱因，但和青少年的盲目、故意冒险，伙伴羊群行为，对环境危险的预见不足也密切相关。青春期的身心发育特征，如自我评价过高、表现欲强烈等是导致健康危险行为发生的重要心源性因素。此外，视力障碍、以前有过意外伤害史、伴有一些特殊疾病如癫痫等都与儿童的意外伤害有关。2、环境（1）家庭因素家庭经济条件儿童遭受伤害的