第八章不安全事件调查分析管理规定

第八章不安全事件调查分析管理规定第一节总则第一条为了有效遏制电力生产过程中各类不安全事件的发生，确保安全生产可控、在控，按照“四不放过”原则对各类不安全事件做到原因分析准确、责任界定清晰、考核防范到位，以达到总结经验、吸取教训之目的，依据上级《电力生产事故调查规程》，对企业管理权限内的不安全事件调查、分析进一步细化，特制定本管理规定。第二条各类不安全事件的调查、分析必须实事求是，尊重科学，做到原因不清楚不放过，责任者和应受教育者没有受到教育不放过，有关责任者没有受到处理不放过，没有采取防范措施不放过。第三条本规定适用范围：一般设备事故、障碍、异常及人身重伤、严重未遂、轻伤。发生一般设备事故及障碍由设备部牵头组织分析，发生运行人员误操作由发电部牵头组织分析，发生人身重伤由安全监察部牵头组织分析，发生人身轻伤、严重未遂及异常由发生轻伤、严重未遂及异常的单位牵头组织分析。第二节调查与原因分析第四条电力生产过程中发生各类不安全事件，现场当班值长（或单位负责人）必须立即电话汇报分管厂领导以及相关职能部门。第五条不安全事件发生后，牵头分析部门应立即组织当值值班人员、现场作业人员和其他有关人员在下班离开现场前分别如实提供现场情况并写出事件的原始材料。安监人员要及时收集有关资料，并妥善保管。第六条不安全事件牵头分析部门（或车间），在调查过程中有权要求厂属各单位提供技术支持。在组织分析时，设备部、发电部、安全监察部及相关单位人员必须参加。第七条按照上级《电力生产事故调查规程》有关规定，牵头分析部门及时收集有关人、设备、管理方面的各种资料和分析必需的数据，掌握不安全事件的发生经过。第八条在不安全事件调查的基础上，分析设备、环境的不安全状态和人的不安全行为，确定事件发生的直接原因。应从以下几方面寻找不安全行为的直接原因：（1）无票作业；（2）不按两票要求执行；（3）有工作票但票面内容不正确或不完善；（4）有操作票但票面内容不正确或不完善；（5）运行调整不正确；（6）检修工艺不正确；（7）误判断、误处理或发现问题不及时；（8）维护不到位或不及时；（9）工作中人身防护未做或不当；（10）对危险危害的事或物处理不当；（11）作业过程习惯性违节；（12）其他。从以下几方面寻找不安全状态的直接原因：（1）保护、信号报警等装置缺乏或误动、拒动；（2）设备、设施、工具、附件有缺陷；（3）个人防护用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或缺陷；（4）生产场地环境不良（如：高温、照明不足）；（5）作业现场安全设施不符合要求（如：盖板、栅栏等）。（6）其他。第九条在不安全事件调查的基础上，确定不安全事件的间接原因。间接原因分析要找出使人的不安全行为和物的不安全状态产生的原因，特别要找出管理方面的缺陷。应从以下几方面寻找间接原因：(1)技术和设计上的缺陷。如工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等设计、施工和工具、材料使用存在问题；(2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；(3)劳动组织不合理；(4)对现场工作缺乏检查或指导错误；(5)没有安全规程（运行规程、检修规程、作业指导书等）或规程内容不具体、不可行；(6)已排查出的事故隐患，没有认真采取防止事故措施，对事故隐患整改不力；（7）其他。第十条牵头分析部门应在5个工作日内提出不安全事件调查分析报告及相关资料，经责任职能部门审核分管厂领导批准后发布，并提交安监部备案、考核。第三节责任认定与防范措施第十一条通过对不安全事件直接原因和间接原因的分析，依据上级《电力生产事故调查规程》的有关规定，确定不安全事件的领导责任者、主要责任者、次要责任者等。具体责任认定如下：（1）无票作业：行政正职负领导责任，班长、工作负责人（或监护人）负主要责任。（2）不按两票要求执行：执行者负主要责任。（3）有工作票但票面内容不正确或不完善：行政分管副职负领导责任，设备部专工（点检）及车间专工负管理责任，工作票签发人、工作负责人负主要责任。（4）有操作票但票面内容不正确或不完善：行政分管副职负领导责任，发电部专工及车间专工负管理责任，值班负责人、监护人负主要责任，操作人负次要责任。（5）运行调整不正确：A．规程无规定、不正确或不完善，发电部及车间领导负管理责任，发电部专工及车间专工负主要责任。B．规程有规定而执行者未按要求执行，执行者负主要责任。（6）检修工艺不正确：A．规程（作业指导书）无规定、不正确或不完善，设备部及车间领导负管理责任，设备部专工（点检）及车间专工负主要责任。B．规程（作业指导书）有规定而执行者未按要求执行，执行者负主要责任（7）误判断、误处理或发现问题不及时：A．规程（规定）无规定、不正确或不完善，设备部（发电部）及车间领导负管理责任，设备部（发电部）专工及车间专工负主要责任。B．规程（规定）有规定而执行者未按要求执行，执行者负主要责任。（8）维护不到位或不及时：A．规程（规定）无规定、不正确或不完善，设备部（发电部）及车间领导负管理责任，设备部（发电部）专工及车间专工负主要责任。B．规程（规定）有规定而执行者未按要求执行，执行者负主要责任。（9）工作中人身防护未做或不当：A．相关规定中无要求或不正确，安全监察部及车间领导负管理责任，安全监察部专工及车间安全员负主要责任。B．有规定而执行者未按要求执行，执行者负主要责任。（10）不开展危险点分析或分析不到位：A．不开展危险点分析，车间领导负领导责任，检修作业：班长、工作票签发人及工作负责人负主要责任；运行操作：值班负责人、监护人负主要责任。B．分析不到位，工作票签发人、工作负责人（监护人）负主要责任。（11）对危险危害的事或物处理不当：A．规程（规定）中无规定、不正确或不完善，相关职能部门及车间领导负管理责任，相关职能部门及车间专工负主要责任。B．规程（规定）中有规定而执行者未按要求执行，执行者负主要责任。（12）作业过程习惯性违节：车间领导负领导责任，当事人负主要责任。（13）保护、信号报警等装置缺乏或误动、拒动，设备、设施、工具、附件有缺陷：设备部及设备管辖单位负责人负管理责任，设备管辖班组班长及技术员负主要责任，设备部及设备管辖单位专工负次要责任。（14）《电力生产事故调查规程》中规定的其他应负责任。第十二条牵头分析部门应根据不安全事件发生、扩大的原因和责任分析，提出防止同类事件发生的组织措施和技术措施。安全监察部应将存在的问题及整改措施及时录入安全生产问题库并监督整改。第十三条牵头分析部门对不安全事件应适时组织教育讲课，使责任者和应受教育者受到必要的教育。讲课内容及讲课图片在不安全事件发生后一个月内报送安全监察部备案。