第八章人格障碍

人格障碍一、概述•什么是人格障碍•人格障碍的识别•人格障碍的应对和处理刘某，男，二十五岁，机关工作人员：“我从小学习成绩相当好。但平常我总觉得同学们嫉妒我的才能，总是用一种异样的目光看我，他们虽然否认，但我觉得他们说的不是真话，是在为自己辩解。我也爱顶撞班主任，觉得他的想法经常是错误的。我认为我在别人眼中属于人见人恨那种人。他们也一定认为我思想简单，最好欺负。“从读书时起，任何人做什么事，说什么话，我都从心底怀疑。我为什么要信任他们呢？如果信任他们，说不定哪天他们就会利用我的信任加害于我。”张某，男，十九岁，待业：“我在家排行老大，从小就很懂事，对自己要求极为严格，一点时间也不许自己浪费，深得老师喜欢。父亲曾给我买了块表，作为奖励。一次早操中将表弄丢了，我极度内疚，时常到处努力寻找，但始终未找到，成绩也开始下降。“平时我喜欢坐在家里的新沙发上看书。一次母亲说，别把沙发坐坏了。从此我果真再也不敢坐沙发，后来竟看见椅子也害怕了。“我最苦恼的，是担心小便失禁，老想去厕所，但又自觉不该去。越想控制则想去厕所的念头越强烈。近段时间以来，我老是想椅子该不该坐、泡在盆里的衣服是现在洗还是过一会儿洗，反复检查电灯开关，出了门要反复看是否关好锁好等等。如今什么事也做不了，真苦不堪言。”李某某，男性，26岁，个体卡车司机：自幼好动、顽皮，读小学时就喜欢欺负同学、逃学、撒谎、经常偷拿父母的钱和同学的文具，多次留级。初中时曾因斗殴伤人和强奸未遂而两次被拘留。20岁时因盗窃而被劳动教养。期满回家后被街道照顾到纸箱厂工作，但不遵守厂规，经常无故旷工，到处惹是生非，不久即遭辞退。以后曾在多家单位做临时工，但要么被提前解雇、要么自己不辞而别、要么因为被司法机关处理而中断工作。家人凑钱助其学习驾驶，以后替人运输货物，但经常卤莽驾驶或酒后开车，并多次违章受罚。在初中阶段就与女同学“谈恋爱”并发生性关系，以后曾与多名女性同居，但持续均不长，常常是对方难以忍受其打骂而分手。24岁时曾与一饭店女服务员结婚，仅半年后就离异。平时尽管经常在聚众斗殴时替人“出头”，却从未有过亲密朋友。什么是人格障碍定义—人格独特性：认识环境、建立关系、看待自我发展性：先天素质、后天环境共同作用恒定性：适应环境、处理事物的方式定义—人格障碍•持久（Persistent），普遍（Pervasive），不能变通的行为方式（Problematic）•通常表现为认知、情感、人际关系或者冲动控制等方面的异常偏离•自身痛苦且社会适应不良•常合并有其他精神障碍或物质滥用二、现行的人格障碍分类A组奇特/古怪偏执性人格障碍主要特征：广泛的猜疑和不信任他人患病率：0.5%-2.5%（社区）2%-10%（门诊）10%-30%（住院）男性女性家族史（遗传易感素质）偏执性人格障碍（续）童年期：孤独、缺少同伴、社交焦虑或恐惧、过分敏感、言辞刻薄成年期：猜疑被伤害、欺骗不信任人善于记仇对自己的评价不切实际固执、情绪化、易推诿、善讥讽和批评他人随年龄增长渐趋缓和分裂样人格障碍主要特征：观念、外貌和行为奇特，人际关系有明显缺陷，且情感冷淡患病率：0.5%-1%男性女性遗传学上与精神分裂症有一定联系分裂样人格障碍（续）儿童少年期：孤僻、少同伴、社交焦虑、成绩下降、耽于奇特的幻想成年期：孤独、退缩、被动、与家庭和社会疏远独来独往，极少主动去与别人接触面部表情少，兴趣爱好贫乏，情感冷淡言语结构松弛、离题或模棱两可B组戏剧/乖僻反社会性人格障碍主要特征：行为不符合社会规范、社交严重不良患病率：1.9%-2.9%（社区）3%-30%（门诊）60%以上（特殊人群）男性女性家族史（遗传易感素质）反社会性人格障碍（续）18岁前：各种品行障碍表现成年后：无视他人的或公众的利益、权益和感情不择手段满足自己一时的快乐和欲望、忍耐力低缺乏周密的计划，不计后果缺乏责任感、漠视规章制度经常欺骗说谎或暴力攻击缺乏罪责感和悔恨感，屡教不改反社会性人格21岁后趋向缓解，缓解率随着年龄增长增高50%在30岁以后不再符合此诊断标准80%在45岁以后不再符合此诊断标准•20%未缓解者则将形成严重的社会适应问题•社会经济状况较差者、女性、以及起病年龄较低者预后较差冲动性人格障碍主要特征：行为和情绪具有明显冲动性患病率：0.9%（终生患病率：6.8%）男性女性多为继发性冲动性人格障碍（续）行为不可预测，不计后果好争吵攻击，易失控和爆发愤怒做事缺乏连贯性，反复无常冲动性攻击行为一般持续时间不长（30’）事后感到缓和或释放，此后懊恼或迷惑间歇期基本正常，人际关系好于反社会性人格可有发育延迟历史、中枢神经系统异常等表演性人格障碍主要特征：过分感情用事或以夸张言行吸引他人注意患病率：1.5%-3%（社区）10%-15%（门诊、住院）女性男性家族成员中有此人格者较一般人群多心理因素为主表演性人格障碍（续）人格不成熟、情绪不稳定难以保持长久的社会联系和人际关系、不体谅他人试图操纵别人，或试图得到别人的保证和赞同对人过分亲热，但持续时间不长自我中心、不能耐受寂寞言语观点夸张、追求新奇易受暗示、依赖性强可能有各种躯体不适或病症，但与解剖/生理规律不符边缘性人格障碍•主要特征：人际关系、自我认知和情绪活动不稳定，易走极端•患病率：1%-4.5%（社区）8%-10%（门诊）15%以上（住院）•约75%为女性•一级亲属中该型人格者较正常人群高5倍以上，物质依赖、反社会性人格、心境障碍的比例也较高边缘性人格障碍•情绪不稳定•人际关系易走极端•不顾后果冲动行事的倾向•缺乏预见和解决问题的能力•缺乏对挫折的耐受力•自我意识、目的性和个人偏好紊乱•惧怕孤独或被遗弃•持久地感觉空虚•自杀倾向C组焦虑/恐惧依赖性人格障碍•主要特征：缺乏自信、在社会生活中缺少独立性•患病率：占精神科门诊和心理咨询者的2.5%•女性男性•在多子女家庭中幼子（女）较易形成这类人格障碍•与遗传、心理因素有关•与早期母子分离可能有关依赖性人格障碍•过分强烈地需要他人的保证•难以打消疑虑•有寻求经常接触的倾向•对他人的帮助过分讨好地表示感谢（因而使他人自我感觉良好）•回避作出决定或长期难以作出决策•问题出现越来越多强迫性人格障碍主要特征：过分要求秩序严格和完美，缺少灵活性、开放性和效率患病率：1.5%-6.5%（社区）男性女性可能与遗传和心理因素有关（72%的强迫性神经症患者病前有强迫型人格）强迫性人格障碍（续）按部就班，生怕遗漏某一要点沉浸于琐碎事务中无法脱身过分仔细和重复追求完美责任感过强，苛求，无法与人合作，不接受别人的批评和帮助经常处于紧张、焦虑状态顽固、一本正经、缺乏幽默感、犹豫不决、冷酷三、人格障碍的识别与诊断人格障碍的诊断标准症状标准个人的内心体验与行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列1项：（1）认知（感知，及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象的方式）的异常偏离；（2）情感（范围、强度，及适切的情感唤起和反应）的异常偏离；（3）控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；（4）人际关系的异常偏离。人格障碍的诊断标准严重标准特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人（如家属）感到痛苦或社会适应不良。病程标准开始于童年、青少年时期，现年18岁以上，至少已持续2年。排除标准人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。最适标准人格障碍最适标准反社会性违法、攻击、冲动、不负责任的行为（不能维持长久的工作或学习）强迫性完美主义，因此妨碍任务的完成（不安全感，穷思竭虑，反复核查，惟恐疏忽）表演性一旦不引人注目就会显示强烈的不满情绪（情感反应强烈易变，完全按个人情感判断好坏）分裂样对人（包括对家人）冷淡无情；离奇的思维或言语，行为或外表奇特古怪最适标准人格障碍最适标准偏执性毫无根据地猜疑别人会利用、伤害或欺骗他（脱离实际地好争辩与敌对，固执追求个人不合理的权益）冲动性（不能控制不适当的发怒，易与人争吵或冲突）边缘性竭力避免真实或想象中的被遗弃依赖性个人生活的大多数重要方面需要他人为其承担责任辅助检查心理测验•传统工具*投射测验（罗夏墨迹、主题统觉）*多相问卷调查表（MMPI、MPDS、MCMI）•成套检查工具*NEO-PI、NEO-PI-R、PAI、TPQ、PDQ-IV、辅助检查•MMPI（1943,1989）,MMPI-Ⅱ（1992）：–567个条目，16岁以上、初中以上文化程度使用–效度量表(7个)：？,L,F,K,VRIN,TRIN,Fb–临床量表(10个)：疑病(Hs)，抑郁(D)，歇斯底里(Hy)，心理病态(Pd)，男性特质-女性特质(Mf)，偏执(Pa)，精神衰弱(Pt)，精神分裂(Sc)，轻躁狂(Ma)，社交内向性(Si)–两点组合模式•MMPI-A（1992）：–478个条目，适合14-18岁使用•MCMI-Ⅲ（Million临床多轴检查问卷）（1994）–175个条目，28个量表，18岁以上、初中以上文化程度使用辅助检查定式诊断工具•国际人格障碍检查（IPDE）•DSM-III-R人格障碍定式访谈（SIDPD）•人格障碍诊断性访谈（DIPD）•DSM-III-R定式临床访谈（SCID）辅助检查神经生物学检查•电生理：EEG、BEAM、BEP等•结构性成像：CT、MRI等•功能性成像：SPECT、PET等•其他：5-HT、NE、性激素、甲状腺激素、血脂等四、人格障碍的应对和处理偏执性人格•保持适当界限•留心对方在交往和心理感受方面哪怕最细微的曲解•不要过分友好或好奇，保持礼节性、尊重、诚实、开放的态度•避免轻慢、贬损、反驳对方，或与其争吵，尝试说服、解释•信息公开，坦诚相见，不留把柄分裂样人格•保持敏感、机智和热情•发展信任关系（能忍耐长时间的沉默与尴尬处境）•在对方能承受的范围内鼓励其参与社交活动•鼓励学习综合应对技巧（交往技巧、松弛技巧、业务技巧、管理技巧）反社会性人格•掌握尽可能多的过去历史•交往中不要轻易相信其所说的一切•创造开放、坦诚和信任的关系，接纳对方•设定明确的交往界限•别指望自己会喜欢这类人（保持冷静和镇静的举止）•对其社交问题提供实用性的帮助•别指望其能“奇迹般痊愈”边缘性人格•设定清楚的界限，掌控双方的交往•能预期对方的一些行为，提出直率而清晰的引导•坦率指出其行为的不良后果，引导其对自己行为负责•保持冷静和客观•解决危机问题表演性人格•避免表现出讨厌和恼怒•保持温和、镇静和关注，对其情绪化观点要坚决指出•不要强化和鼓励表演行为•澄清自己的观点和态度•学会处理性诱惑行为依赖性人格•在工作和交往中要设置限制、规则、计划和目标•鼓励其建立自信和作出决定•下达清晰的任务指令•培养其内省力•鼓励其增进对外界的兴趣•避免不必要的保证和承诺强迫性人格•多采用平等沟通和讨论，令其获得控制感•帮助其建设性地应用强迫人格特点•鼓励学习综合应对技巧（交往技巧、松弛技巧、业务技巧、管理技巧等）•指令要明确而详细•鼓励参加能带来快乐和满足的活动•避免施加过度压力暴力攻击行为•决不要麻痹大意•尽量让对方讲话•仔细发现愤怒的迹象•不逞英雄•注意个人空间和身体姿势•提供支持性的反馈•努力为对方提供选择•设定限制人格障碍共病•人格障碍不仅可以与其他精神疾病共患，亦可在不同类型人格障碍之间相互伴发•多轴诊断轴Ⅰ精神疾病轴Ⅱ人格障碍人格障碍共病的影响•加重精神疾病•难治性精神疾病•不良的结局•再住院率高•长期存在心理社会危机（自杀风险高）人格障碍治疗的进展•初级阶段:1990年以前–精神分析为基础的治疗–环境疗法:主要在司法机构中开展–除有关精神病态的少数评估外，极少开展评估工作•中级阶段:1990年至今–治疗方法大量涌现–目前已有至少12种较为成熟的治疗方法–治疗结局的研究开始出现•高级阶段:今后发展–整合的，折中的治疗模式治疗原则采用个体化的治疗策略——