第八章和解剂

1第八章和解剂一、定义：凡是通过和解调和方法，以解除病邪的方剂，称为和解剂。和解：和里解表也，针对邪在半表半里，《谦斋医学讲稿》：“和解是和其里与解其表，和里不使邪再内犯，解其表仍使邪从外出，含有安内攘外的含义，目的还在祛邪”。调和：是调整人体功能，使之归于平和之意，《广温热论》戴北山（清1722年）：“寒热并用谓之和，补泻合剂谓之和，表里双解谓之和，平其亢厉谓之和”前两句谓配伍，后二句讲作用。二、立法依据它不同于汗，吐下的专事攻邪，又不同于补法的专事扶正。和解剂属于“八法”中的“和法”，其立法依据正如成无己在《伤寒明理论》中所说：“伤寒邪在表者，必渍形以为汗，邪气在里者，必荡涤以为利。其于不外不内，半表半里，即非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解剂则可矣。”小柴胡汤为和解表里之剂也。故程钟龄说：“伤寒在表者可汗在里者可下，其在半表半里者唯有和之一法焉。三、功用与适应范围。功用：和解少阳、调和肝脾，调和寒热表里双解。适用范围：常用于治疗少阳病，肝脾不和、肠胃不和，表里同病。和解剂主要对少阳胆经发病而设，因为少阳伴于半表半里，即不宜发汗，又不宜吐下惟有和解一法，最为适合，然胆腑于肝、肝胆互为表里，胆经发病又影响及肝，肝经发病也可影响及胆，而足少阳胆与手少阳三焦合为一经，三2焦是水道之决渎，若变湿遏热郁，则三焦气机不畅，故调畅三焦气机（如蒿芩清胆汤）亦属和解少阳的范畴。且肝胆发病往往又可影响脾胃，导致肝脾不和。若中气虚弱，寒热央杂，又可导致肠胃升降失常。表里同病又需表里双解。四、故分四类：和解少阳——寒热往夹，邪在少阳，调和肝脾——肝郁脾虚调和肠胃——肠胃不和表里双解——表里同病我们学过的桂枝汤，前人也称之为和，但因主治重点不同，不在本章范围。五、注意事项：1、凡邪在肌表，未入少阳，或邪已入里，阳明热盛者均禁用。2、如饮食失调，劳倦内伤，气虚血虚证见恶寒发热者，皆非和解剂所宜。3、七情内伤，肝脾不和，治宜配合思想开导的方法。3小结一、和解少阳少阳病是《伤寒论》六经病证之一，从其部位来说，少阳病是病邪已离开太阳之表，尚未进入阳明之里，而在半表半里。图解：解表和解泄热太阳————少阳————阳明表半表半里里是少阳之腑为胆，其经起于目外眦，从耳后入耳中，循颈（即挟咽喉），其支脉会缺盆，下胸中循胁，所以少阳经受病常见——口苦咽干，耳聋目眩，往来寒热，胸胁苔满等证。选药：柴胡、青蒿、半夏、黄芩配伍特点：解表药+清里药、祛邪药+扶正药代表方：用于少阳病——小柴胡汤少阳经热重并兼痰湿内阻——蒿芩清担汤小柴胡汤《伤寒论·太阳病脉证并治上》[命名]以主药柴胡为命名[组成]4柴胡半斤（24克）黄芩3两（9克）人参3两（9支）甘草三两灸（6克）半夏半升，洗（9克）生姜三两切（9克）大枣十二枚，擘（4枚）[用法]上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。（徐灵胎：“此方乃和解之剂，再煎则药性和合，能使经气相融不复往来出入”《伤寒类方》）故对呕吐的病人药宜浓煎，量少。[主治与病机]伤寒少阳症，往来寒热（少阳病特征病在表——发热恶寒病在里——但热不寒）胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕口苦、咽干、目眩、苔薄白，脉弦。（2）妇人伤寒，热入血室及疾，黄疸与内伤杂病而见少阳证者。——即妇女在月经期间感受外邪，邪热与血互结所出现的病症，临床表现为：下腹部或胸胁下硬满，寒热往来无定时，或晚间说胡话，神志异常。从六经来讲，少阳居太阳之里，阳明之外，为三阳之枢，从八纲讲，太阳属表，阳明属里。（1）六经太阳少阳阳明寒热往来八纲表——半表半里——里（少阳症之特症）（2）发热——正胜邪负邪胜正负——恶寒正邪分争阳气外达阳气内郁相持不下寒热往来来5主要症状往来寒热——邪犯少阳，病在半表半里，邪正相争，正胜欲拒邪出表——发热，邪胜则欲入里，并于阴——恶寒口苦咽干，目眩，胸胁苦满——热在胆腑，经气不利（少阳经脉，络肝属胆）胆热犯胃，胃失和降——心烦喜呕，不欲饮食苔薄白——邪未入里脉弦——为少阳病主脉此种热型，与太阳病的发热恶寒不同，又与阳明病的不恶寒，但恶热不同，又与疾之寒热发有定时不同。以上这些见证，皆和少阳位于半表半里以及经脉分布有关。妇人中风，初起应有发热恶寒等症，数日后续有寒热发作有时，则与中风寒热发无定时不同。血室，一言冲脉，一言肝，一言子宫，其得病之初，月经已来，发病之后，邪热内传，热与血结，故月经不当断而断，此为热入血室之症。（然虽结而无胸胁满如结胸状，谵语等证，是为结而未实也，且有寒热发作有时，为邪在少阳半表半里也）[治法]和解少阳[方解]君：柴胡——轻清升散，疏邪透表清柴胡退热效好，有柴胡退热针剂且退热不出汗，高烧病人退热出汗，体液消耗较多，故为一大优点。升：少阳胆腑为中清之腑，主升主散，柴胡升清疏散，与其生理一致。疏：柴胡为解表药，可疏散表邪，同时又疏散利肝胆。6透：不同其他解表药，不仅可解在表之邪，也可透达半表半里之邪。臣：黄芩——苦寒，清少阳胆腑之邪热（柴胡升散，黄芩降泄，则无升阳劫阴之弊，一升一降，配合巧妙）佐：半夏、生姜——小半夏汤和胃降逆止呕，参、枣——益气调中，扶正祛邪（形成半表半里，往往正气虚或误治正虚，邪乘虚而入少阳，故用扶正药物，俾正气旺盛，邪无内向之机，可以直从外解）使：灸草——调和诸药，并助参，枣扶正，本方立法，以和解少阳为主，柯韵伯称其为：“少阳枢机之剂，和解表里之总方”。本方的清热，即非发汗以清热，又非攻下以泻热，是较为特殊的和解清热。刘渡舟：柴胡应大于参草一倍以上，方能发挥解热作用，若柴胡与参草用量一致，或少于参草，则不能发挥解热作用。《新中医》（2）：36.1979配伍特点：方中柴胡辛散轻扬，善于疏散半表之邪，黄芩苦寒，善于清半里之热，二药相伍，一散一清，相辅相成，共解少阳之邪。[临床应用]（1）症状主要有七个，但七证不必悉具，往来寒热，胸胁苦满，黑黑不欲饮食，心烦喜呕，咽干口苦，目眩。本方除治疗伤寒少阳病之外，据清代五孟英经验，对于疾，黄疸以及妇人产后郁胃，热入血室等，见有上述主证者，均可斟用。（2）本方又名三禁汤，是因其所主的少阳病禁发汗，禁泻下，禁催吐的缘故。（3）小柴胡汤原方有若干加减法，如胸中烦而不呕，去半夏，人参+瓜蒌实；腹中痛，去黄芩+芍药，渴去半夏，加人参合煎成四两半，瓜蒌根（天花7粉）四两。（4）本方在日本，当作宝贵药物，用于艾滋病，原方运用，人参不用党参代。5、加减化裁（1）柴胡桂枝汤：本方加桂枝、芍药，治太阳少阳合病。（2）柴胡加芒硝汤：本方加芒硝，治少阳证兼便秘等。（3）小柴胡汤+常山草果，治间日。（4）加减小柴胡汤，本方去人参（党参）大枣加桃仁、生地、丹皮、楂肉、犀角。治热血室证6、药理：（87年底《中成药研究》）（1）退热（2）抗炎免疫（3）抗肝损害（4）抗病原体范围广，为广谱（5）保肝、利胆、促消化（6）促进蛋白合成，增加肝糖元（7）改善高脂血症（8）抗应急性溃疡（胃痛、出血）[使用注意]1、上盛下虚或肝火偏盛者，有时服小柴胡汤后会出现头痛，目眩或齿龈出血等症状，故不宜服。平素阴虚吐血或有肝阳上亢之高血压病者，亦不宜服。2、服本方后则表里和汗解出，一般服药后可不经发汗而病解，但亦有药后得微汗而愈者，汗出是病邪得解的好兆头，但并非小柴胡汤是发汗剂，张仲景：“为小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气得和，身澉然汗出而解”若少阳证误用攻下之剂损伤正气，或患者素体正气不足，柴胡证不罢者，复与本方，可以见到先恶寒，后发热，然后汗出的“战汗”现象，也属正常情况，不必惊慌。8蒿芩清胆汤[组成]青蒿脑钱半至二钱（4.5-6g）淡竹茹三钱（9g）仙半夏一钱半（4.5g）赤茯苓三钱（9g）青子芩一钱半至三钱（4.5g）生枳壳一钱半（4.5g）陈广皮一钱半（4.5g）碧玉散（滑石、甘草、青黛）包，三钱（9g）[用法]水煎服[功用]清胆利湿和胃化痰[主治]少阳湿热证。寒热如，寒轻热重，口苦膈闷，吐酸苦水，或呕黄延而粘，甚则干呕呃逆、胸胁胀疼，小便黄少，舌红苔白腻，间现杂色，脉数而右滑左弦者。解：（1）四寒热往来是少阳证之特征，本方证由于少阳胆经热盛，正邪纷争——寒热往来如里热较甚——寒轻热重。胸胁胀痛：胸胁为少阳之分野直接（2）由于胆经热盛：胆热乘胃胃失和降间接灼津为痰湿热痰浊中阻9胃失和降症状较小柴胡汤证更明显，出现胆热挟痰浊上逆证。正如《灵枢·四时气篇》曰：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦”脉数：主热右滑（关）：肺脾肾左关脉：心肝肾胃（表里）痰浊胆（表里）舌红：热也苔白：湿也，或间现黄色灰色总属湿热之证总之：本方证属，胆热犯胃，痰湿中阻[方解]君青蒿——清透少阳湿热之邪，使热有外出之路黄芩——苦寒清热燥湿上共为君药，清胆胃湿热调达少阳之气，使邪从少阳胆经而出竹茹——清胆胃之热而止呕化痰化痰半夏——降逆止呕，燥湿化痰止呕臣陈皮——理气和胃化痰理气枳壳——行气宽胸消痰作用佐使：赤茯苓、碧玉散——清利湿热，导邪从小便而出，并能和中上述诸药合用，少阳胆热得清，脾胃痰（湿得化）配伍特点：方中蒿芩——清胆胃湿热为主配碧玉散（滑石、甘草、青黛）借以加强清利湿热之功，导湿10热由小便而去，使邪有出路。湿热内蕴，易生痰浊，故又配二陈，竹茹，枳壳以祛痰和胃，适用于胆胃湿热或痰热及暑湿之症。[关于黄芩的配伍问题]黄芩入胆经，为清少阳胆热之要药，故本方与小柴胡汤均用之，然在二方中配伍意义有所不同，青蒿清透肝胆湿热功佳——配黄芩清胆热力↑柴胡轻升疏透力好——配黄芩疏泄肝胆力↑[临床运用]1、辨证要点：胸痞口苦，呕黄涎而粘，苔黄脉弦滑。2、加减化裁：（1）本方+代赭石、白芍、蔓荆子、治痰热上扰的眩晕证（2）本方加丹皮、牡蛎治肝胆湿热所致的盗汗3、现代临床常用于某种中等热或低热而属湿热中阻者，或急性黄疸型肝炎属湿热偏重者，常加茵陈、大黄、栀子效佳。如湿重+藿香、米仁、厚朴（行气化湿）呕多+黄连、苏叶、清热止呕4、冶疾：本方常用于暑湿时邪类而寒轻热重者，即王孟英所谓：“风寒之，可以升散，暑湿之必须清解”。故风寒正一般可用小柴胡汤，暑湿时邪类，则可以本方化裁运用。5、蒿芩清胆汤药理（1）解热作用：黄芩、青黛、竹茹（2）抗病原体：黄芩为广谱，青黛，黄芩对病毒有抑制作用，黄芩与青蒿醇提物尚能杀死钩端螺旋体，竹茹对白色葡萄球菌，大肠及伤寒杆菌有抑制作用。11（3）青蒿的水煎剂无效，因有效成分黄蒿素加热要破坏，而青蒿汁有效，最好是鲜青蒿、洗净，取汁用，青蒿的抗有效成分不溶于水而溶于有机溶剂，故用乙醚，酒精等提取较好，现已能人工合成。第二节调和肝脾肝为刚脏，体阴用阳，喜条达疏泄，若肝功不正常——影响人体的精神活动及消化功能，而人体气血调和，精神舒畅，则必须以肝的疏泄功能正常为前提。情志异常——肝失疏泄——影响胆汁分泌排泄——脾胃消化功能失常肝脾不和常见症状：胸胁脘腹胀痛，便溏泄泻、月经不凋，纳少等。常用药；疏肝柔肝药+健脾助运药（柴、枳、芍、当）（术、草、苓等）（1）从肝的生理考虑，肝为刚脏体阴用阳（主疏泄条达，且为藏血之脏）故用药当考虑刚柔相济（例柴胡为刚药、归、芍为柔药）即使肝气不舒之证，亦不能一味香燥之品，以免耗伤肝阴。（2）胆——肝（木）——脾（土）——胃临床用药当注意四个脏腑的情况。四逆散《伤寒论》[组成]甘草灸（6g）枳实破、水渍、灸干（6g）12柴胡（6g）芍药（6g）各十分[用法]上四味，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服[功用]透邪解郁，疏肝理气[主治]（1）阳郁厥逆证，手足不温，或身微热，或咳或悸，或小便不利，或腹痛，或泄利，脉弦。（2）肝脾不和证。胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦等。[命名]用于治疗四肢厥逆证的，剂型为散故名，方剂命名：大致有三个（1）有的以主药命如小柴胡汤。（2）以功能命名如本方（3）针对功能加以形象化命名如逍遥散，真武汤。四肢厥逆一证，有寒热之分，本证属于热厥，乃因肝气郁结，气机不利，阳气内郁，不能达于四肢所致。据临床所见，本证四逆，实际厥冷的程度并不很重，仅表现为四肢不温，与心肾阳虚的厥逆根本不同，寒厥则用四逆汤回阳救逆（温里剂）。四逆散——热厥阳气有，但阻遏久触四肢温感厥无过肘过膝