第八章尿有形成分检查

》第1页第八章尿有形成分检查第一节检测方法本节考点：（1）检测方法（2）方法学评价（3）质量控制（一）检查方法尿沉渣是尿有形成分经离心沉淀、在显微镜下见到的尿有形成分。这些成分可来自肾脏或尿道脱落的细胞、形成的管型、结晶和感染的微生物、寄生虫等。尿沉渣检查可以弥补尿理、化检查不足造成的漏诊，对辅助泌尿系统疾病的定位诊断、鉴别诊断及预后判断等有重要意义。目前，尿有形成分检查常用的方法除了传统一般光学显微镜检查法和仪器检查法之外，还有特殊显微镜的检查，主要有：1.相差显微镜法：是以光的衍射和干涉现象照射标本，产生明暗不同的反差进行识别，有助于辨别透明管型、不典型红细胞、新鲜尿中血小板。2.偏振光显微镜法：利用光的偏振特性对具有双折射性的物体进行鉴别，如可显示盐类结晶的精细结构。3.透射电镜法：利用电子束作为“照明波源”可明显提高分辨率，将尿沉渣标本切成超薄片在电子显微镜下观察，可准确分辨出细菌管型、白色念珠菌管型、血小板管型、粗颗粒管型和细颗粒管型等。（二）方法学评价1.显微镜检查：目前，尿沉渣检查虽可用尿沉渣分析仪进行定性或定量检查。但迄今为止，仍无任何一种仪器可以完全代替显微镜检查，尿沉渣显微镜检查仍然是一种方法简便、价廉、结果最可靠的检查方法，尿沉渣显微镜检查同时也是最重要参考方法。（1）直接镜检法：简便但阳性率低，重复性差，易漏诊。仅适用于急诊有明显混浊血尿、脓尿的检查。（2）离心法：敏感阳性率高，但操作较繁琐费时。国内外对临床尿沉渣检查方法，已制定了标准化操作程序。（3）定量尿沉渣计数板法：使尿沉渣检查更符合标准化的要求。（4）染色法：有助于识别细胞、管型等。1）Sternheirner-Malbin（SM）染色法：为常用的染色方法，能辨别管型尤其是透明管型及各种形态的红细胞、上皮细胞，并能区别存活及死亡的中性粒细胞和检出闪光细胞。2）巴氏染色法：观察有形成分的微细结构，对泌尿道肿瘤细胞和肾移植排异反应具有诊断意义。3）其他特殊染色：①尿沉渣结合细胞化学染色、荧光抗体染色和酶免疫化学染色法：可清晰地辨别各种细胞、管型的形态结构。②细胞过氧化物酶染色：根据粒细胞含过氧化物酶的特点，可鉴别不典型的红细胞与白细胞，并可区别中性粒细胞管型及肾上皮细胞管型。③酸性磷酸酶染色：可区分透明管型与颗粒管型。④阿利新蓝、中性红等混合染色：可辨别白细胞种类和细胞存活情况；区分正常红细胞、小红细胞、影红细胞及上皮细胞、管型种类。（5）偏振光显微镜检查：可识别脂肪管型中的脂肪成分，如胆固醇酯，在管型的黑色背景中嵌有大小不等的明亮球体，中心为黑色的十字架形状，又称马尔他“十字”；鉴别和确认尿沉渣中各种结晶。2.仪器法:灵敏度较、重复性好，速度快，效率高；但目前尿沉渣分析仪特异性仍有待提高。（三）质量控制影响尿沉渣检验结果的因素较多，如，尿酸碱度和渗透压的影响（表1-8-1）。因此，必须强调尿沉渣》第2页检查质量控制。表1-8-1尿酸碱度和渗透压对有机沉渣物的影响有形成分红细胞白细胞管型高渗尿低渗尿酸性尿碱性尿皱缩，体积变小，星形或桑葚状膨胀，体积变大，不定形，无色可存在一定时间体积缩小溶解破裂，形成褐色颗粒体积缩小膨胀，易破坏体积变小，能存在一定时间膨胀，形成块状结构可存在较久易崩裂可存在较久溶解，崩溃1.标本采集：一般宜用新鲜、随机中段尿。要避免污染。尽量不加防腐剂。详细可参照“尿标本采集”。2.使用标准器材：如一次性清洁干燥容器、标准尿离心管、尿沉渣定量分析板等。3.采用可靠尿沉渣质控物：如无质控品，也可用患者新鲜尿标本作重复性试验进行考核。4.我国尿沉渣检查标准化要求：①标准化操作：取尿10mL离心，采用水平式离心机，有效离心半径15cm×1500r/min，相对离心力（RCF）400g，离心5min。手持离心管45°～90°弃除上层尿，保留0.2ml尿沉渣，轻轻混匀后，取1滴（大约50μL）置载玻片上，用18mm×18mm或22mm×22mm的盖玻片覆盖后（注意防止产生气泡）镜检。首先在低倍镜视野（10×10）下观察尿沉渣分布的情况，再转高倍镜视野（10×40）仔细观察细胞；检查细胞，应观察l0个高倍视野，检查管型，应在观察20个低倍镜视野，分别记录每个视野的细胞和管型数，计算平均值报告；如数量过多可报告有形成分所占视野的面积情况，如1/3视野、1/2视野、满视野等。报告形式为：细胞xx/HPF；管型：XX/LPF。②建议逐步实行尿沉渣定量板法报告方式（xx/μL）；还可采用尿沉渣分析工作站检查法，该法通过蠕动泵自动定量将尿沉渣吸入，并自动悬浮在流动池内，镜检后自动冲洗并定量报告，此2种方法均可实行标准化。5.与各种尿化学分析法互相参照。6.加强与临床联系。第二节尿细胞检查本节考点：（1）红细胞（2）白细胞（3）上皮细胞（4）吞噬细胞（5）其他细胞（一）红细胞尿红细胞形态与尿酸碱度、渗透量有密切关系，因此，必须注意鉴别。1.红细胞形态（1）正常红细胞：尿中未经染色的红细胞形状为双凹圆盘状，浅黄色，直径大约8μm。（2）异形红细胞：尿异形红细胞常见的形态有：①大红细胞，直径8μm。②小红细胞，直径8μm。③棘形红细胞，胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如生芽样。④环形红细胞（面包圈红细胞），因细胞内血红蛋白丢失或胞浆凝聚，形似面包圈样空心环状。⑤新月形红细胞，如半月形。⑥颗粒形红细胞，胞质内有颗粒状的间断沉积，血红蛋白丢失。⑦皱缩红细胞，高渗尿中多见。⑧影细胞，低渗尿中多见。⑨红细胞碎片。2.血尿根据尿中红细胞的形态可将血尿分为3种。图1不同形态的红细胞》第3页（1）均一性红细胞血尿（非肾小球源性血尿）：红细胞外形及大小多见正常，形态较一致。整个尿标本中红细胞形态不超过2种。（2）非均一性红细胞血尿（肾小球源性血尿）：红细胞大小不一，体积可相差3～4倍，尿中可见2种形态以上红细胞，如大红细胞、小红细胞、棘形红细胞等。关于区分肾性或非肾性红细胞血尿，仍无统一的标准。多数认为：肾性血尿，变形红细胞≥80%；非肾性血尿，变形红细胞≤50%，大部分红细胞为正常红细胞（或均一性红细胞）。近来，区分肾性和非肾性血尿的新方法有：①棘形红细胞百分率法：即红细胞具有1个或多个胞质突起的炸面圈样细胞≥5%为标准。②红细胞容积曲线法：肾性血尿，呈不对称曲线，尿红细胞平均容积（MCV）小于静脉血MCV；非肾源性血尿，红细胞容积曲线法呈对称曲线，尿红细胞的MCV大于静脉血红细胞的MCV。③流式细胞术：测定抗血红蛋白抗体或抗Tamm-Horsfall蛋白抗体染色的红细胞，以鉴别血尿来源。（3）混合性血尿：指尿中含有均一性和非均一性两类红细胞。3.血尿红细胞形态变化的机制（1）肾小球基底膜的作用：目前认为，①肾性血尿：红细胞形态学变化的机制可能是由于红细胞通过有病理改变的肾小球基底膜时，受到挤压损伤、尿酸碱度和渗透压影响。②非肾性血尿：主要是肾小球以下部位和泌尿通路上，毛细血管破裂的出血，红细胞未经肾小球基底膜的挤压损伤，因而形态正常；肾小管内红细胞受酸碱度及渗透压作用时间短暂，变化轻微。4.参考值：尿沉渣检查各种不同方法的参考值见表1-8-2。直接检查法0-3/HPF，5/HPF为镜下血尿。表1-8-2尿沉渣主要成分参考值方法红细胞白细胞管型上皮细胞结晶直接镜检法离心镜检法尿沉渣定量分析仪定量分析板法0～偶见/HP0～3/HP0～12/μl0～5/μl0～3/HP0～5/HP0～12/μl0～10/μl0～偶见/LP0～偶见/LP0～1/μl少见少见少见少见5.临床意义：鉴别红细胞形态有助于判断血尿是肾源性还是非肾源性疾病。（1）肾源性血尿：见于急性或慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾病综合征。肾源性血尿时，多伴尿蛋白增多明显，而红细胞增多不明显，还常伴有管型，如颗粒管型、红细胞管型、肾小管上皮细胞管型等。（2）非肾源性血尿：见于①暂时性镜下血尿，如正常人，特别是青少年在剧烈运动、急行军、冷水浴，久站或重体力劳动后。女性患者，还应注意是否有月经血污染尿，应通过动态观察加以区别。②泌尿系统自身疾病：如泌尿系统各部位的炎症、肿瘤、结核、结石、创伤、肾移植排异反应、先天性畸形等均可引起不同程度的血尿。③其他：见于各种原因引起的出血性疾病，如特发性血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血和白血病合并血小板减少、DIC、高血压、动脉硬化、高热；某些免疫性疾病如系统性红斑狼疮等；泌尿系统附近器官的疾病如前列腺炎、精囊炎、盆腔炎等。非肾性血尿的特点为尿红细胞增多，而蛋白不增多或增多不明显。（二）白细胞1.白细胞形态（1）完整的白细胞：新鲜尿中完整白细胞呈圆形，直径10～14μm，不染色时核较模糊，浆内颗粒清晰可见；加入1%乙酸处理后，可清晰地看到细胞核；染色后粒细胞的胞核呈紫红色，细胞质中可见紫色颗粒；常分散存在。在低渗尿及碱性尿中，胞体常胀大，直径可达18μm左右，约半数可在2h内溶解。》第4页图2白细胞图3白细胞（2）闪光细胞：急性肾盂肾炎时，在低渗条件下，可见到中性粒细胞胞质内颗粒呈布朗分子运动，在高渗尿及酸性尿中，白细胞常萎缩，直径多为8～10μm。（3）脓细胞：在炎症过程中破坏或死亡的中性粒细胞外形多变，不规则，结构模糊，浆内充满粗大颗粒，核不清楚，细胞常成团，边界不清，已为死亡细胞，称为脓细胞。图3成堆的脓细胞图4闪光细胞尿中白细胞形态受下列因素影响：①尿pH增高，白细胞容易破坏，pH8.4时，白细胞可于数分钟内破坏。②尿稀释和尿渗透压减低，使尿中白细胞解体。③尿标本置于温度高的环境或放置时间过长，白细胞破坏。2.脓尿尿白细胞：5/HPF，称镜下脓尿。如尿乳白色含大量白细胞，甚至出现凝块，称为肉眼脓尿。3.临床意义尿白细胞检查主要用于泌尿系统及邻近组织器官感染或炎症疾病诊断。（1）肾盂肾炎：由细菌感染所致，尿细菌培养为阳性。有些肾盂肾炎首发症状为血尿，或镜下血尿；在急性期尿白细胞明显增多，还可见小圆上皮细胞、闪光细胞等；多数有白细胞管形。（2）膀胱炎：尿白细胞增多常伴有脓尿，可见小圆上皮细胞、大圆上皮细胞、闪光细胞等，但无管形。急性期可有明显的肉眼脓尿。用尿三杯试验可区分脓尿部位：如脓尿出现于第三杯，提示为膀胱颈炎、膀胱三角区炎症；如三杯均为脓尿（全程脓尿），提示病变位于膀胱颈以上的尿路，见于膀胱炎、输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿、肾积脓等。（3）女性阴道炎、宫颈炎和附件炎：尿白细胞增多，常伴大量鳞状上皮细胞。在血尿中，如红细胞与白细胞比例为500：1，应考虑出血，如比例为200：1，应考虑为炎症。（4）肾移植后排异反应：尿中可出现大量淋巴细胞及单核细胞。（5）其他：药物性急性间质性肾炎，尿单核细胞增多，而急性肾小管坏死时单核细胞减少或消失。嗜酸性粒细胞尿，见于某些急性间质性肾炎患者、药物所致变态反应等。（三）上皮细胞尿上皮细胞来源：主要来自肾小管、肾盂、肾盏、输尿管、膀胱和尿道等。1.上皮细胞形态（1）肾小管上皮细胞：来自肾小管立方上皮。肾小管上皮细胞形态不一，多为圆形或多边形，又称多边细胞，略大于中性粒细胞（约为1.5倍），一般不超过15μm；胞核圆形，核膜厚，核突出易见；胞质中可有小空泡、分布不规则、有时见出现数量不等的含铁血黄素颗粒或脂肪小滴，此时，又称复粒细胞。肾小管上皮细胞的形态与移行上皮细胞底层的小圆上皮细胞相似，须注意鉴别。图5肾小管上皮细胞（2）移行上皮细胞：由肾盂、输尿管、膀胱和尿道近膀胱段等处的移行上皮组织脱落而来。1）大圆上皮细胞：为表层移行上皮细胞，胞体较大，如果在器官充盈时脱落，则胞体较大，约为白细胞的4～5倍，多呈不规则圆形，核较小，常居中；如在器官收缩时脱落，则胞体较小，约为白细胞的2～3倍，形态较圆。》第5页图6表层移行上皮细胞（大圆上皮细胞）2）尾形上皮细胞：多来自于肾盂，为中层移行上皮细胞，体积大小不一，常呈梨形、纺锤形或带尾形，核较大，呈圆形或椭圆形。图7中层移行上皮细胞（尾形上皮细胞）3）小圆上皮细胞：为底层移行上皮细胞，形态较圆，较肾小管上皮细胞略大，但胞核较小。图8深层移行上皮细胞（小圆上皮细胞）