第八章新生儿和新生儿疾病的护理

第八章新生儿和新生儿疾病的护理第一节新生儿分类及正常新生儿的护理正常新生儿胎龄等于或大于37周至小于42周的新生儿。出生体重在2.5～4.0kg的新生儿。从出生至满28天的婴儿，称为新生儿。一、新生儿分类（一）根据胎龄分类1.足月儿指胎龄满37周至未满42周的新生儿。2.早产儿指胎龄满28周至未满37周的新生儿。第37周的早产儿因成熟度已接近足月儿，故又称过渡足月儿。3.过期产儿指胎龄满42周以上的新生儿。（二）根据出生体重分类1.正常体重儿出生体重在2.5～4.0kg的新生儿。2.低出生体重儿指出生1小时内体重＜2.5kg的新生儿，常见早产儿和小于胎龄儿，其中出生体重＜1.5kg称极低出生体重儿；出生体重＜1kg者称超低出生体重儿。3.巨大儿出生体重＞4.0kg者，包括正常和有疾病者。（三）根据出生体重和胎龄关系分类1.适于胎龄儿指出生体重在同胎龄儿平均体重的第10～90百分位者。2.小于胎龄儿指出生体重在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下的新生儿。我国习惯上将胎龄已足月而体重在2.5kg以下的新生儿称足月小样儿，是小于胎龄儿中最常见的一种，多由于宫内发育迟缓引起。3.大于胎龄儿指出生体重在同胎龄儿平均体重的第90百分位以上的新生儿。（四）高危儿高危儿指已发生或有可能发生危重情况而需要密切观察的新生儿。包括以下几种情况：1.母亲异常妊娠史的新生儿母亲有糖尿病、妊高征、先兆子痫、阴道流血、感染、吸烟、酗酒史及母亲为Rh阴性血型等；母亲过去有死胎、死产史等。2.异常分娩的新生儿各种难产如高位产钳、臀位娩出，分娩过程中使用镇静和止痛药物等。3.出生时有异常的新生儿如出生时Apgar评分低于7分、脐带绕颈、各种先天性畸形等，以及早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、多产儿等。二、新生儿护理（一）喂养母乳喂养的好处：1.母乳能提供6个月以内孩子生长发育所需营养，易于消化、吸收，促进生长发育。2.初乳是孩子的第一次免疫，能减少孩子患感染性疾病。3.母乳可促进孩子胃肠道的发育，提高对母乳营养素的消化、吸收、利用。4.母乳可促进孩子神经系统发育。5.母乳可减少成年后代谢性疾病的发生，母乳喂养儿生后1～2年生长正常，可减少成年后肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病发生的几率。保证新生儿得到充足乳汁的措施：出生后母婴皮肤接触，早吸吮，早开奶，实行母婴同室，鼓励按需哺乳，不给新生儿其他的辅食及饮料，做到纯母乳喂养是保证新生儿得到充足乳汁的关键。（二）皮肤护理1.新生儿沐浴应每天沐浴，检查室温在26～28℃以上，关闭门窗，水温39～41℃左右，先放凉水，后放热水。动作轻柔，注意保暖，避免受凉及损伤。沐浴时勿使水进入耳、鼻、口、眼内。2.正常儿臀部护理1.选用柔软吸水性良好、大小适中的尿布，每次喂奶前、排便后及时更换，保持臀部皮肤清洁、干燥。2.大便后用温水洗净臀部，或用婴儿护肤湿巾从前向后擦拭干净，并涂护臀膏。3.保持臀部干燥，尿布必须包裹整个臀部和外阴，经常查看尿布有无污湿，做到及时发现，及时更换。4.尿布不可过紧、过松，不宜垫橡胶单或塑料布。（三）脐带护理沐浴后的脐部护理。新生儿沐浴前，拿掉脐纱，脐部可以用清水洗。每天沐浴后，用消毒干棉签蘸干脐窝里的水及分泌物，再以棉签蘸酒精溶液消毒脐带残端、脐轮和脐窝。保持脐带干燥，不要用脐纱包扎脐带。尿布的上端勿遮挡脐部，避免尿粪污染脐部。可用干净的衣物轻轻盖住脐部。脐带脱落后的护理。脐带脱落后应继续用酒精消毒脐部直到分泌物消失。（四）新生儿保暖＊＊＊1.分娩室新生儿保暖（1）分娩室室温应该在26～28℃之间，新生儿出生后放在辐射台上保暖。（2）给新生儿擦干，出生后将新生儿放在温暖、干净、干燥的布单上，用干毛巾擦干新生儿的全身和头发，去掉身下湿布单。（3）皮肤密切接触：出生后，鼓励产妇和新生儿尽可能皮肤密切接触。2.母婴同室新生儿的保暖（1）保持室温22～24℃为宜。母婴注意保暖，如果室温偏低，加盖被子或进行母婴皮肤密切接触。（2）给产妇讲解新生儿保暖的重要性。（3）医院为新生儿准备好清洁舒适的衣服、被子、毯子。皮肤接触后立即给新生儿穿上衣服，包裹被子，戴上帽子给新生儿保暖。（4）实行24小时母婴同室，没有合并症则母婴不能分离。（5）每4小时检查一次新生儿，并评价保暖情况，如果新生儿冷，体温不能保持在正常范围内（36.5～37.5℃）加盖毯子，或让新生儿和产妇睡在一起，拥抱新生儿。半小时后再评价。（6）应在出生6小时后给新生儿洗澡。沐浴室温度在26℃以上。沐浴的水温39～41℃为宜。洗澡后立即擦干新生儿，继续保暖。（7）不要给新生儿包裹太紧，使其手脚能自由活动。（五）新生儿的特殊生理状态1.生理性体重下降新生儿在生后数日内，因丢失水分较多，出现体重下降（3%～9%），但一般不超过10%，生后10日左右恢复到出生时体重。2.生理性黄疸大部分新生儿在生后2～3日即出现黄疸，5～7日最重，10～14日消退，但患儿一般情况良好，食欲正常。3.生理性乳腺肿大足月新生儿出生后3～5日，乳腺可触到蚕豆到鸽蛋大小的肿块，因胎内母体的孕酮和催乳素经胎盘至胎儿体内，出生后这些激素影响突然中断所致，多于2～3周消退。4.假月经部分女婴在生后5～7日，可见阴道流出少量的血液，持续1～3日后停止。是因母体雌激素在孕期进入胎儿体内，出生后突然消失引起，一般不必处理。5.口腔内改变新生儿上腭中线和齿龈切缘上有黄白色小斑点，民间称“马牙”，是上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留所致又称“上皮珠”，生后数周到数月逐渐消失，不需处理。第二节早产儿的护理1.环境早产儿应与足月儿分室居住，室内温度应保持在24～26℃，晨间护理时提高到27～28℃，相对湿度55%～65%。工作人员进入病室前应更换清洁工作服、鞋、洗手，保持病室清洁、干净、舒适、整齐、安全。2.保暖根据早产儿的体重及病情，给予不同的保暖措施，一般体重＜2.Okg者，应尽早置于婴儿培养箱保暖，体重越轻箱温应越高。维持体温在36.5～37℃。因头部面积占体表面积20.8%，散热量大，头部应戴绒布帽，以降低耗氧和散热量；各种操作应集中，并在远红外辐射床保暖下进行，没有条件者，采取简易保暖方法，并尽量缩短操作时间。每日测体温6次，注意体温的变化，如发现异常，及时通知医生。3.合理喂养（1）开奶时间：出生体重＞1.5kg而无青紫的患儿，可于出生后2～4小时喂10%葡萄糖水2ml／kg，无呕吐者，可在6～8小时喂乳。出生体重＜1.5kg或伴有青紫者，可适当延迟喂养时间。（2）喂奶量：喂乳量应根据消化道的消化及吸收能力而定，以不发生胃内潴留及呕吐为原则。胎龄越小，出生体重越低，每次喂乳量越少，喂奶间隔越短，并且根据喂奶后有无腹胀、呕吐、胃内残留（管饲喂养）及体重增长情况调整（理想者每日增长10～15g）。（3）喂养方式：由于早产儿各种消化酶分泌不足，消化、吸收能力较差，但生长发育所需营养物质多，因此，最好用母乳喂养，无法母乳喂养者以早产婴配方奶为宜。因早产儿肾排酸能力差，牛乳中蛋白质和酪蛋白比例均高，可使内源性氢离子增加，超过肾小管的排泄能力，引起晚期代谢性酸中毒。（4）喂养方法：有吸吮无力及吞咽功能不良者，可用滴管或鼻饲喂养，必要时，静脉补充高营养液。喂养后，患儿宜取右侧卧位，并注意观察有无青紫、溢乳和呕吐的现象发生。（5）准确记录24小时出入量，每日晨起空腹测体重一次，并记录，以便分析、调整营养的补充。4.维持有效呼吸早产儿呼吸中枢不健全，易发生缺氧和呼吸暂停。有缺氧症状者给予氧气吸入（常用浓度30%～40%），经皮血氧饱和度维持在85%～93%，吸氧时间不宜过长，防止发生氧中毒。5.预防出血新生儿和早产儿易缺乏维生素K依赖凝血因子，出生后应补充维生素K，肌内注射维生素K1，连用3日，预防出血症。6.预防感染早产儿免疫功能不健全，应加强口腔、皮肤及脐部的护理，脐部未脱落者，可采用分段沐浴，沐浴后，用安尔碘或2.5%碘酊和75%乙醇消毒局部皮肤，保持脐部皮肤清洁、干燥。每日口腔护理1～2次。制定严密的消毒隔离制度，工作人员接触患儿时，接触前、后均应洗手。严禁非本室人员入内，确保空气及仪器、物品洁净，防止交叉感染的发生。+7.密切观察病情及早发现病情变化并及时报告医生做好抢救准备。同步练习题1.新生儿生理性体重下降占体重的A.2%～5%B.3%～9%C.5%～10%D.2%～15%E.7%～20%『正确答案』B2.早产儿有缺氧症状者，常用的氧气浓度是A.10%～20%B.20%～30%C.30%～40%D.40%～50%E.50%～60%『正确答案』C3.为预防新生儿出血，维生素K1的正确使用方法是A.口服，连用3天B.口服，连用5天C.肌注，连用3天D.肌注，连用5天E.肌注，连用7天『正确答案』C4.患儿女，15天，早产儿，母乳喂养，每天8～10次，体重3.2kg，家长询问小儿室内应保持的温度，护士告知正确的是A.16～18℃B.20～22℃C.22～24℃D.24～26℃E.28℃『正确答案』D第三节新生儿窒息的护理新生儿窒息是指胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，为新生儿死亡及伤残的主要原因之一。一、病因病理胎儿窘迫；胎儿吸入羊水、黏液致呼吸道阻塞，造成气体交换受阻；缺氧、滞产、产钳术使胎儿颅内出血及脑部长时间缺氧致呼吸中枢受到损害；产妇在分娩过程中接近胎儿娩出时使用麻醉剂、镇静剂，抑制了呼吸中枢；以及早产、肺发育不良、呼吸道畸形等都可引起新生儿窒息。二、临床表现根据窒息程度分轻度窒息和重度窒息，以Apgar评分为其指标。1.轻度（青紫）窒息Apgar评分4～7分。新生儿面部与全身皮肤呈青紫色；呼吸表浅或不规律；心跳规则且有力，心率减慢（80～120次／分）；对外界刺激有反应；喉反射存在；肌张力好；四肢稍屈。如果抢救治疗不及时，可转为重度窒息。2.重度（苍白）窒息Apgar评分0～3分。新生儿皮肤苍白；口唇暗紫；无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸；心跳不规则；心率＜80次／分且弱；对外界刺激无反应；喉反射消失；肌张力松弛。如果不及时抢救可致死亡。出生后5分钟Apgar评分对估计预后很有意义。评分越低，酸中毒和低氧血症越严重，如5分钟的评分数＜3分，则新生儿死亡率及日后发生脑部后遗症的机会明显增加。三、治疗原则以预防为主，一旦发生及时抢救，动作迅速、准确、轻柔，避免发生损伤。估计胎儿娩出后有窒息的危险应做好复苏准备，如人员、药品、器械、氧气等。如果发生了窒息，要及时按A（清理呼吸道）、B（建立呼吸，增加通气）、C（维持正常循环）、D（药物治疗）、E（评价）步骤进行复苏。四、护理问题（一）新生儿1.气体交换受损与呼吸道内存在羊水、黏液有关2.有受伤的危险与抢救操作、脑缺氧有关（二）母亲1.功能障碍性悲伤与现实的或预感的失去孩子及孩子可能留有后遗症有关2.恐惧与新生儿的生命受到威胁有关五、护理措施1.配合医生按ABCDE程序进行复苏A（清理呼吸道）：胎头娩出后用挤压法清除口、鼻、咽部黏液及羊水，胎儿娩出断脐后，继续用吸痰管吸出新生儿咽部黏液和羊水，必要时用气管插管吸取，动作轻柔，避免负压过大而损伤气道黏膜。B（建立呼吸）：确认呼吸道通畅后对无呼吸或心率＜100次／分的新生儿应进行正压人工呼吸，一般采用自动充气式气囊进行。正压人工呼吸的频率是40～60次／分。正压人工呼吸30秒后若心率＜60次／分，应进入下一步胸外按压。C（维持正常循环）：胸外按压：使新生儿仰卧于硬垫上，垫上肩垫，颈部轻度仰伸，用拇指法或双指法有节奏地按压胸骨下1／3部位，每分钟按压100次，按压深度为胸廓按下1～2cm。D（药物治疗）：建立有效静脉通道，保证药物应用：刺激心跳用肾上腺素脐静脉注射；纠正酸中毒常用5%碳酸氢钠脐静脉缓慢注入；扩容用全血、生理盐水、白蛋白等。E（评价）：复苏过程中要每30秒评价新生儿情况，以确定进一步采取的抢救方法。2.保暖在整个抢救过程中必须注意保暖，应在30～32℃的抢救床上进行抢救，胎儿出生后立即揩干体表的羊水及血迹，减少散热，因为在适宜的温度中新生儿的新陈代谢及耗氧最低，有