第八章细胞病理学基本检验

第八章细胞病理学基本检验通过本章学习，你将能回答关于“细胞病理学基本检验”的下列问题：1．细胞病理学标本采集和处理方法？2．细胞病理学涂片固定和染色方法？3．细胞病理学诊断原则和基本步骤？4．损伤细胞的细胞形态学改变？5．良恶性细胞的形态学区别？6．恶性细胞的细胞病理学诊断要点？7．女性生殖道正常上皮细胞的形态学特点？8．女性生殖道非炎症和反应变化的细胞形态学特点？9．女性生殖道恶性肿瘤的细胞病理学特点？10．正常呼吸道细胞的形态学特点？11．呼吸道良性病变细胞的形态学特点？12．各类型肺癌细胞的形态学特点？13．良性病变积液中常见细胞的形态学？14．恶性病变积液细胞的形态学特点？15．良性病变淋巴结肿大的细胞学涂片特点？16．恶性淋巴瘤细胞的形态学特点？17．常见淋巴结转移性肿瘤的形态学特点？细胞学是一门研究细胞结构和功能的科学。细胞病理学（cytopathology）是检验医学的一个分支，通过检查细胞的形态学特点，进行健康和疾病的筛查、诊断和研究，即对无症状个体进行癌前病变的筛检，对有症状或有体征患者进行诊断和鉴别诊断。根据标本采集方法不同，分为脱落细胞学（exfoliativecytology）和细针吸取细胞学（fine-needleaspirationcytology）。第一节细胞病理学基本检验技术细胞病理学诊断多基于光学显微镜观察，在作出诊断前，不仅应仔细考虑相关的组织学变化，而且应考虑标本的质量。所获细胞能否代表病变靶组织或器官的细胞群体，是细胞病理学诊断结果准确和可靠的前提。一、标本采集（一）脱落细胞标本细胞标本脱落自上皮表面，包括：①咳出：如痰液。②排泄、导尿或膀胱镜：如尿液。③挤压：如乳头分泌物等。自行脱落的细胞与采用机械方法取得的细胞不同，前者常单个散在，后者常聚集成群。脱落细胞常呈球形，与细胞膜僵硬、细胞骨架力、表面张力、局部微环境和脱落时间长短有关，细胞质和细胞核会出现一系列退化性改变。其适用范围见表8-1。表8-1脱落细胞适用范围靶器官操作方法主要用途次要用途女性生殖道吸取法获得阴道涂片，用乙醇固定阴道、子宫颈、子宫内膜癌前病变和癌的诊断，罕用于卵巢和输卵管识别感染性因子，如细菌、病毒、霉菌或寄生虫呼吸道新鲜或采集于固定液中痰液，制成涂片或细胞块原位癌和肺癌的诊断识别感染性因子，如细菌、病毒、霉菌或寄生虫泌尿道新鲜尿或采集于固定液中尿液，制成涂片或细胞离心涂片原位癌和高度癌肿的诊断识别病毒性感染和药物影响积液（胸腔、腹腔、心包腔）新鲜或采集于固定液中积液，制成涂片或细胞块转移性肿瘤和原发性间皮瘤诊断－其他（脑脊液、滑膜液等）采集于固定液中标本，细胞离心法制片炎症和转移性肿瘤鉴别诊断识别感染性因子，如病毒和霉菌主要特点有：①宜从临床病变器官获取标本。②标本内常含大量各种不同来源、不同类型的细胞。③细胞成分保存较差。④标本内可含有炎症细胞、巨噬细胞、微生物和外源性污染物。⑤能进行多次采样。（二）刮擦细胞标本指通过物理作用刮擦取得的细胞标本，包括：①刷取（brushings）：如气管、子宫颈。②刮取（scrapings）：如乳头、皮肤、子宫颈。③灌洗（lavage）：用等渗生理盐水溶液冲洗所得液体，如支气管。其适用范围见表8-2。表8-2刮擦细胞适用范围靶器官操作方法主要用途次要用途子宫颈、阴道、外阴、子宫内膜刷取或刮取法获得标本。涂片立即用乙醇固定癌前病变、早期癌肿和癌肿诊断和鉴别诊断其他器官或女性生殖道其他部位（卵巢、输卵管）肿瘤的诊断，识别感染性因子腹水和冲洗液液体标本采集于固定液中卵巢、输卵管、子宫内膜或宫颈癌的残存或复发的诊断呼吸道支气管灌洗和支气管肺泡灌洗癌前病变、肺癌和感染鉴别诊断识别感染性因子，慢性支气管、肺病变的化学和免疫学分析口腔前庭和邻近器官直接刷取涂片癌前病变和癌的鉴别诊断泌尿道尿液和膀胱冲洗液（新鲜或固定后）原位癌和相关病变鉴别诊断治疗监测，流式细胞术或影像分析术作DNA分析食道刷取或球囊法制片癌前病变、早期癌或治疗后复发的鉴别诊断－胃刷取制片，罕用球囊法癌前病变、早期癌或治疗后复发的鉴别诊断－结肠刷取制片溃疡性结肠炎的监测－胆道和胰腺吸取胰腺液体，刷取制片胆道癌和胰腺癌诊断－主要特点有：①能直接从病变器官表面采样，如子宫颈和支气管。②使用纤维支气管镜能直接从器官内部获取标本。③细胞成分保存良好，但在结果解释时，不能采用与脱落细胞相同的标准。④能获得上皮细胞下的病变标本。（三）穿刺细胞标本除少数体内器官外，都能通过穿刺法取得细胞标本。放射影像技术有助于对小而深、移动且难以触摸的病变部位定位。通过穿刺吸取或非吸取法，从充满液体的器官或实体性器官中获得细胞标本，如肿瘤、心包腔积液、胸腔积液、腹腔积液、脑脊液和玻璃体液等。主要特点有：①良好的穿刺和制片技术可获得最佳的结果。②体内任何实体器官都能通过触摸或导引法采样，如借助内窥镜技术可经直肠、阴道、胸腔、腹腔等部位穿刺。③需要借助外科病理学知识解释结果。④方法简捷、费用低、创伤小、并发症少、禁忌证少，经皮肤穿刺术无需麻醉，易为病人接受，尤适用于门诊。⑤局限性：对结缔组织、透明变性、血管性病变、大量坏死物、囊性变或出血性病变等，可能采样不足。二、涂片制备直接涂片（directsmear）是将新鲜标本直接涂在载玻片上。间接涂片（indirectsmear）是将各种液体标本（如生理盐水或运送培养基）进行浓缩处理，适用于细胞少的标本。涂片制备方法见图8-1，图8-2。图8-1涂片制备方法（用于黏液性标本）（A将1滴标本加在载玻片上，B将另一张载玻片盖在上面，并施加压力，C将2张载玻片水平分开）图8-2涂片制备方法（用于非黏液性标本）（A将1滴标本加在载玻片一端，B取1张推片向后接触标本，C小心将推片向前移动制成涂片，D成群细胞分布在涂片周边和末端）若标本中有凝块，宜采用细胞块（cellblock）或传统组织学方法进行处理。渗出液、灌洗液和尿液等标本不易黏附在载玻片上，宜采用蛋白类（如牛血清清蛋白）或离子类（如多聚赖氨酸）黏附剂，增强细胞和载玻片之间黏附力，最大限度的保存标本中所有细胞。三、标本固定（一）湿固定湿固定（wetfixation）是使细胞的原生质脱水、蛋白质凝固达到固定目的。常用固定液为乙醇类液体，有浸润法或包被法，湿固定可引起细胞皱缩。Carnoy固定液能溶解红细胞，适用于处理明显的血性标本。聚乙二醇固定液能在涂片表面形成一层保护性蜡质膜，在染色前需除去。（二）空气干燥固定空气干燥固定（airdryingfixation）是通过空气蒸发的方式达到固定目的。最好是逆着气流方向尽快干燥。与湿固定相比，细胞有增大趋势（图8-3）。图8-3固定方法比较（A呈球形未固定的细胞，B平铺在载玻片上，C湿固定，D空气干燥固定）涂片空气干燥后应作甲醇固定，以防交叉感染。对于使用运送培养基的囊性液体或细针吸取穿刺液，应考虑潜在的生物危害。四、标本浓缩技术1．离心法和细胞离心法离心法适用于大量液体标本，如浆液性积液、尿液或生理盐水灌洗液等。细胞离心法适用于少量液体、中等量细胞的标本，是将细胞直接离心到载玻片上，制成单层细胞涂片，但部分物质会被滤纸吸收而损失，不适用于富含黏液或细胞的标本。2．滤膜过滤法（membranefiltration）适用于大量液体、少量细胞的标本，是用各种孔径的滤膜（如醋酸纤维薄膜、聚碳酸酯微孔膜），通过施加一定压力使液体标本中细胞过滤到滤膜上，制成涂片。与离心法相比，能最大限度的捕获标本中的细胞。3．细胞块法适用于大多数悬液标本，是将标本中细胞聚集成团，形成与传统组织块类似的细胞块，可制作细胞块切片，用于特殊染色，如免疫细胞化学染色。制备方法有血浆凝血酶法和琼脂法等。4．液基细胞学（liquidbasedcytology，LBC）技术是一种半自动或全自动标本处理新技术，是将刷取或灌洗法采集的标本，放在特殊的运送液或保存液中，制成细胞悬液，经过进一步处理，除去血液、蛋白和炎性渗出物，制成分布均匀的薄片。其优点是：①涂片上细胞分布均匀、分布范围小、背景清晰。②标本筛查简便、快速。③能提高诊断灵敏度和特异度。④能显著降低标本的不满意率。⑤能用于原位杂交和免疫细胞化学染色。LBC技术是对传统标本处理方法的有效补充，但对某些非妇科标本，因LBC涂片缺乏背景成分，会影响细胞学诊断。五、染色方法许多用于组织切片的染色方法也适用于细胞病理学涂片。不同染色技术均适用于妇科或非妇科标本的永久性染色。巴氏染色（Papanicolaoustain）法适用于湿固定涂片。Romanowsky染色法（如MGG、DiffQuik染色）适用于空气干燥涂片，在非妇科标本染色中常用。苏木素和伊红染色法是组织切片最常用的方法，也是许多细胞病理学实验室常用的染色方法。其他常用染色方法有组织细胞化学染色，如过碘酸Schiff染色、三色染色、Ziehl-Neelsen染色、Gram染色和Grocott碘化银染色和有助于识别微生物或鉴别肿瘤细胞分化程度的免疫细胞化学染色等。六、细胞病理学诊断细胞病理学诊断是一个复杂的过程，千万不能过分强调最终结论的重要性。因为细胞学检查的影响因素很多（表8-3），当涂片上有大量保存良好的细胞时会提高诊断准确性，而缺乏背景资料、涂片不佳、染色模糊等会导致误诊。表8-3细胞病理学检查的影响因素类别影响因素患者信息年龄和性别；激素水平，如妊娠；临床表现；病史；其他实验检查结果病变部位局部解剖学知识；放射学特征；技术局限性细胞特点细胞量；细胞类型；细胞群体；细胞分布和黏附性；细胞形态；涂片背景其他信息电子显微镜；组织化学；免疫细胞化学；流式细胞术；细胞遗传学涂片通常由各种复杂细胞成分组成，因病变组织或采样部位不同，涂片上可同时见到正常和异常细胞。通常，涂片上正常细胞形态是均一的，细胞核反映的是细胞增殖状态和能力，细胞质反映的是细胞起源、功能状态和分化程度。细胞活性增加可以是生理性的，如激素调节引起的细胞增生，也可以是损伤性的，如修复（repair）和再生（regeneration），或异常增加（多数为肿瘤）。细胞活性减低多为激素、衰老或凋亡等生理性情况，细胞可发生萎缩和退化性变化等。迄今为止，还没有一项细胞形态学特征或一套规范的细胞形态学标准就能准确可靠地鉴别良恶性细胞。因此，检验人员需要依据涂片上细胞数量、分布、大小和形态、细胞质和核特征等进行系统性分析才能做出最终结论。（一）细胞数量细胞数量和类型提供了靶组织或器官的重要信息，不仅反映了病变性质，而且与非病变因素有关，如采样方法等。细胞过多（hypercellularity）表示增殖过程指数增加，代表增生或肿瘤。细胞过少（paucicellularity）也并非表示无恶性细胞的存在，因为低度恶性肿瘤时，细胞常散在脱落，形态类似于正常。因此，足够量的标本是提高结果解释可靠性的重要因素。（二）细胞结构特征在细胞学涂片中常常缺乏细胞结构特征，而采集大量细胞时能显示组织学特征。涂片上，正常上皮细胞常保持细胞极性（cellpolarity）和细胞间黏附性（intercellularadhesion）。腺上皮细胞多呈规则排列，单层成片，正面观呈“蜂窝状”，侧面观呈“尖板条栅栏状”。增生和良性肿瘤的上皮细胞常保持良好的黏附性，呈特殊的外观，如乳头状、玫瑰花样或桑椹样结构。合胞体样细胞的边界改变和极性紊乱，应考虑肿瘤可能。典型的恶性上皮细胞的极性差，细胞间相互重叠，有时三维状聚集呈球形。癌细胞具有异常黏附性和异常聚集性2个主要特征。但是，正常淋巴细胞、分化差癌细胞的细胞间黏附性差，常呈散在分布，而淋巴瘤细胞（肿瘤性淋巴细胞）则相反，两者很难鉴别。良性基质细胞常呈卵圆形、梭形，细胞间疏松黏附或呈裸核，恶性基质细胞（肉瘤）与良性基质细胞类似，但细胞核和细胞质多异常。（三）细胞核特征细胞核形态的异常称为核异质（dyskaryosis），分为轻度、中度和重度，或者低度和高度。正常细胞的体积相对较小，分布均匀；核呈圆形或卵圆形，核边界光滑，染色质呈细颗粒状。涂片上同一类型细胞之间差别很小，称为单形性。若核D