第八章骨伤科常见病证护理

第八章骨伤科常见病证护理骨伤科常见病证包括骨折、腰椎问盘突出症、颈椎病、骨肿瘤等，其中骨折包括上肢骨折、下肢骨折、脊柱骨折、骨盆骨折等。骨科常见症状有：疼痛、肢体肿胀、躯体移动障碍、肢体血液循环障碍、压疮、休克、感染、营养失调、发热、便秘、尿潴留、下肢深静脉血栓、失用综合征等。第一节上肢骨折骨折是指由于外力的作用破坏了骨的完整性或连续性，可根据骨折处是否与外界相通把骨折分为闭合性和开放性，根据骨折的病因分为外伤性骨折和病理性骨折。骨折临床表现主要有局部瘀血、疼痛、畸形、肿胀、骨擦音、异常活动、活动功能障碍。上肢骨折常见的有锁骨骨折、肱骨外科颈骨折、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、肱骨外髁骨折、尺桡骨干骨折等。常见症状为局部疼痛、肿胀、皮下瘀斑、肢体畸形、功能障碍，伴有口渴、汗出、胃纳欠佳，脉弦数或弦细弱，舌暗红，苔黄腻。【护理评估】1．评估骨折的病因外因、金疮、跌、仆、闪、挫、坠是导致骨折的直接原因，也与人体的气、血、肝、肾有很大关系。注意了解与骨折相关的因素，详细询问受伤时的情况(如受伤的姿势、环境等)、既往史、外力作用的程度，辨明创伤性骨折、病理性骨折、开放性骨折、闭合性骨折。注意局部情况，有无肿胀及局部瘀斑。2．评估骨折的病位上肢骨折、病理性骨折常与肝。肾相关。3．评估骨折的病性创伤外力多以气滞血瘀为主，多由于皮肉筋骨损伤而引起气血瘀阻、经络阻塞或津血亏损。骨骼疾病引起骨质破坏所致骨折多以肝肾亏虚为主。4．评估骨折的病程根据病程进展分为以下3期：(1)骨折初期血肿机化期，伤后1～2周，由于筋骨脉络的损伤，血离经脉，瘀积不散，气血凝滞，经络受阻，故见局部疼痛、压痛、肿胀、瘀斑、活动功能障碍。(2)骨折中期·320·原始骨痂期，伤后3～4周，肿胀渐消，疼痛明娃减轻，但瘀肿未尽，骨未连接。(3)骨折后期骨痂改造塑形期，伤后5～6周，骨痂渐长，逐步恢复骨正常结构。骨性连接较稳定，故疼痛肿胀消失，但病程长，且筋骨失养，气血虚弱。【常见护理问题】①疼痛。②体温过高。③体液不足。④营养失调——低于机体需要量。⑤焦虑／恐惧。⑥自理缺陷。【护理措施】一般护理1．病室环境宜整洁、安静、空气新鲜、温度及湿度适宜，根据病证性质使用空调或暖气适当调节室温。2．加强饮食调理，以增强抗感染和骨折修复能力，根据骨折三期分别指导病人的饮食，忌食寒凉、肥腻、辛辣及发物。3．注意保持肢体功能位：锁骨骨折病人在卧床休息时，两肩部中间区应用40cm×5em软枕垫高，以保持两肩后伸。肱骨外科颈骨折病人在仰卧时，头部应稍抬高，患肢垫高与躯干平行，避免前屈或后伸。4．小夹板外固定注意事项(1)需密切观察患肢动脉搏动、肤温、肤色、肿胀、感觉、活动情况，搬动病人时要防止骨折移位。(2)根据患肢肿胀消退情况，适时调整夹板绷带的松紧度，以布带能上下移动lcm为度，固定过紧或过松应及时给予调整。(3)经常检查及时纠正错位，固定后l周内x线复查两次，如骨折有错位，宜拆除夹板重新整复固定。(4)指导与协助病人做功能锻炼，加强生活护理，预防压疮。(5)拆除夹板可用熏洗、按摩等方法促进伤肢恢复肌力和关节运动。(6)先用手法或牵引复位后，再用此法外固定。(7)夹板固定的时问应在骨折端达到临床愈合后。5．石膏外固定注意事项(1)病人的搬动石膏未干透时，不够坚固，易变形断裂，也容易受压而产生凹陷，因此石膏须干硬后才能搬动病人，同时搬动时只能用手掌托起石膏而不能用手指，以免形成压迫点。(2)患肢抬高，适当衬垫给骨突部减压如下肢石膏固定后要用硬枕垫在小腿下使足跟部悬空，上肢石膏固定后，可用绷带悬吊将前臂抬高。·321·(3)促进石膏干固夏季可将石膏暴露在空气中，或用电风扇吹干，冬天可用电烤灯烘架，使用时注意让石膏蒸发的水蒸汽散出被罩外，注意用电安全，烤灯的功率不可过大，距离病人身体不可太近，照1～2小时应关灯10～15分钟，以免灼伤病人。神志不清，麻醉未醒或不合作的病人在使用烤灯时要有人看护，以免发生意外。(4)患肢的观察石膏固定后，即要用温水将指(趾)端石膏粉迹轻轻拭去，以便观察。1)观察肢体末端血循环：颜色是否发紫、发青，肘t胀，活动度、感觉有否麻木、疼痛；如有须及时报告医师，可采取石膏正中切开，局部开窗减压等措施，不要随便给镇痛剂。2)观察出血情况：切口或创面出血时，血渍可渗透到石膏表面上，可沿血迹的边缘用红笔划图将出血范围定时作标志观察，伤口出血较多时可能从石膏边缘流出，因此要认真查看血液可能流到外面，棉褥是否污染。3)有无感染征象：如发热，石膏内发出腐臭气味，肢体邻近淋巴结有压痛等。辨证施护1．初期——血肿机化期(1)病室宜安静、空气流通，避免穿堂风。(2)饮食宜用活血祛瘀、清淡薄素、易消化食物，如山斑鱼粥，胡萝卜、苡仁粥，青菜，西洋菜生鱼汤等，多饮水、果汁、茅根竹蔗水、荸荠胡萝卜水，忌食油腻、生冷、酸辣及发物。(3)中医治法外治采用复位固定，功能锻炼；内治宜活血化瘀，消肿止痛。中医方药以桃红承气汤或桃红四物汤等为主方加减。中药汤剂宜在午后温服或凉服、顿服。(4)发热、便秘者应定时测量体温、脉搏，用开塞露塞肛帮助排便；或遵医嘱针刺退热，取合谷、曲池、腹结等穴位，用泻法，以清热润肠通便；尿潴留者可使用诱导法、针刺法排尿。(5)局部肿胀者可遵医嘱选用活血祛瘀、消肿止痛药膏等外敷患部。若用祛瘀消肿的万花油，或莪术油等油剂外擦时，不能按摩，以免加重肿胀，要保持局部油润；用活血消肿类中药外敷时，宜用蜜或油调成糊状或制成膏药贴患处，并根据受伤时问、肿胀情况选用热敷或凉敷，注意局部皮肤有否发生过敏。(6)疼痛的护理向病人解释损伤性疼痛的规律性，使病人有充分的思想准备，以提高忍受力；按医嘱使用止痛药时，尽量向病人解释止痛药的使用时间、效果和不良反应，可遵医嘱进行针刺止痛，并观察止痛效果。(7)情志护理做好入院宣教工作；进行各种治疗和护理时，首先应向病人解释清楚，以取得合作，操作时动作要轻柔，尽量减少病人的恐惧心理及疼痛。(8)伤后l～2周，外伤性炎症恢复期可指导病人进行早期功能锻炼。2．中期——原始骨痂期(1)饮食宜用清补食物，如雪耳瘦肉汤、田鸡田七汤、白鸽汤等。(2)中医治法外治采用固定，功能锻炼；内治宜和营止痛，接骨续筋。中医方药以和·322·营止痛汤、续骨活血汤、新伤续断汤等为主方加减。中药汤剂宜在中午前后温服、顿服。(3)遵医嘱选用和营生新、续筋接骨的活血散、接骨续筋药膏、舒筋活络药膏等外敷。(4)伤后3～5周，肿胀消退，骨痂逐步形成，骨折端较稳定可指导病人进行中期功能锻炼：以握拳为主，加大关节的主动屈伸活动，如大、小云手，反转手。3．后期——骨痂改造塑形期(1)饮食宜补肝‘肾、壮筋骨、大补元气，用滋补食物如动物的肝肾脏煲汤，枸杞子、大枣、鹿脚根汤，花旗参煲去皮老鸡汤等。(2)中医治法外治采用固定，功能锻炼；内治宜补肝’肾、养气血、壮筋骨。中医方药以八珍汤、健脾养胃汤、补肾壮筋汤为主方加减。中药汤剂宜用文火煎煮，入夜热服，可顿服或分两次服。(3)局部用中药熏洗，先熏后洗，边洗边运动关节和按摩肌肉，每日1～2次。(4)伤后第6周以后，骨愈合已较坚固，骨折已达临床愈合可指导病人进行后期功能锻炼。【健康教育】1+锁骨骨折初期可做腕、肘关节屈伸活动；中、后期逐渐做肩部练功活动，如肩外展和旋转运动。2．肱骨外科颈骨折初期可作握拳、屈伸肘及腕关节，舒缩上肢肌肉等活动，3周后练习肩关节各方面活动，4周后解除外固定配合中药熏洗及以促进肩关节功能的恢复。3．肱骨干骨折需注意保持骨折部位相对稳定。4．肱骨髁上骨折、肱骨外髁骨折复位后只可做手指轻微活动，忌做握拳、前臂回旋活动。5．桡尺骨干骨折复位后宜做手指、腕关节屈伸活动，不宜做前臂旋转活动。第二节下肢骨折下肢骨折常见的有股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨干骨折、髌骨骨折、胫腓骨骨折等。其症状为：局部疼痛、压痛、肿胀或有皮下瘀斑，功能丧失，肢体外旋、缩短、畸形，损伤严重者可合并创伤性休克、挤压伤、脂肪栓塞或筋膜间隔区综合征。若老人或体弱者，可伴有精神疲倦、面色苍白、便秘，舌质淡胖、苔白、脉细弱；若青壮年或体壮者，可伴有发热或高热、纳呆、汗出、口干渴，便秘。舌暗红、苔黄腻，脉弦数。【护理评估】参见本章第一节“上肢骨折”相关内容。【常见护理问题】①疼痛。②体温过高。③营养失调。④二便失调。·323·⑤躯体活动障碍。⑥焦虑／恐惧。⑦自理缺陷。⑥有皮肤完整性受损的危险。⑨有失用综合征的危险。⑩潜在并发症——休克。【护理措施】一般护理1．病室宜干爽，有阳光照射，床单位整洁。2．卧位舒适，做好卧床病人的生活护理工作，如晨晚问护理、床上浴、床上洗头等，以保持个人卫生的清洁；加强受压部位的压疮防治工作。病床宜用较薄垫透气硬板床。3．密切观察病情，及早发现、处理并发症，预防压疮、泌尿系感染、坠积性肺炎的发生。(1)每日用50％红花乙醇按摩受压部位3～4次，保持受压部位皮肤清洁、干燥，减少受压部位的受压时问，多做抬臀动作，或用水垫、棉圈、气圈等嘴起受压部位。(2)定时咳嗽、深呼吸、拍背，注意保暖，预防感冒。(3)多饮水，用玉米须煎水代茶或用荸荠胡萝卜煎水饮；及时排空尿液，便后用温水抹洗会阴。(4)留置尿管者按需要进行膀胱冲洗，每日更换尿袋、擦洗会阴及尿道口，每周更换尿管1次。(5)预防便秘注意补充水分，如饮用温开水冲蜜糖、雪梨汁等。多食易消化的纤维性食物，如蔬菜、番薯、香蕉等。(6)预防坠积性肺炎的发生①因长期卧床，可采用抬高床头20。～30。斜卧位，定时翻身拍背，协助病人做挺胸运动，指导病人做呼吸操，以排尽肺中残痰。②有条件者每天早晨护送病人到户外呼吸新鲜空气，指导病人做深呼吸训练。4．维持牵引(1)行骨骼牵引，应做好思想解释工作，取得病人的理解和配合，使牵引达到安全、舒适，经常检查牵引力是否有效。(2)行皮肤牵引应注意绷带是否过松或过紧，观察患吱血运及足趾活动情况、局部皮肤有无过敏或水疱。(3)经常督促指导病人保持患肢功能位。(4)股骨颈骨折卧床期间，患肢置于外展中立位，患足穿“丁”字鞋，防止患肢外旋，并瞩病人做到不盘腿、不侧卧、不下地。(5)股骨粗隆问骨折牵引期间，让病人做到动静结合，病人可随时坐起，除要做到不盘腿、不侧卧、不下地外，还应注意防止或减少内翻。保持患肢外展位牵引，应注意患肢与躯干轴线及骨盆的关系。·324·(6)应注意勿过甲．去除牵引，不能随意增减牵引重量。5．小夹板外固定或石膏外固定的护理参见本章第一节“上肢骨折”相关内容。6．病情观察(1)详细了解骨折受伤的时间，尤其是出现休克的时间，受伤姿势，受伤环境，询问病人既往史。若有开放伤口，要了解其暴露时间、出血情况等。(2)了解伤后有无出现昏迷、呕吐、呼吸困难或腹痛等，有无合并颅脑或胸腹部损伤。(3)密切观察病人伤后神志、面色、生命体征、舌苔脉象与全身症状的变化情况，详细记录，有异常及时报告医师。(4)若严重创伤或开放性伤口，需密切观察有否出现休克先兆症状，有无重要脏器神经的损伤，局部伤口及出血量情况等，做好抢救准备。(5)闭合性骨折严重肿胀、骨折闭合复位或术后外固定者，在48小时内应观察肢端血运、肤温、肤色、感觉、肿胀、指(趾)活动及动脉搏动情况。(6)密切观察并预防下肢深静脉血栓形成①妥善固定患肢，卧床病人2～3小时翻身1次，每3～4小时被动锻炼1次，间歇外部加压，手术病人术后适度抬高双腿，以利于静脉回流。②穿高弹力袜子，以减少静脉瘀滞，增加回流。⑧遵医嘱预防性使用抗凝药物，可预防血栓形成。④尽量避免下肢尤其是左下肢的静脉穿刺，减少不必要的股静脉穿刺。⑤观察患肢血液循环情况，若疼痛进行性加重、肢体明显肿胀、皮肤发亮，应警惕深静脉血栓。⑥出现下肢深静脉血栓后，应注意绝对卧床休息，抬高患肢20。～30。，膝关节屈曲15。，禁止患肢按摩，避免用力排便，以防血栓脱落而致肺栓塞。⑦应严密观察生命体征、意识状态、皮肤黏膜情况，防止肺栓塞。辨证施护参见本章第一节“上肢骨折”相关内容。【健康教育】1．复位固定后练习股四头肌舒缩及踝、足部关节的屈伸活动，练习抬臀，以达到活动髋，膝关节的目的。2．解除牵引后仍需在床上锻炼