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子痫病人的麻醉复旦大学附属中山医院麻醉科方浩妊娠高血压疾病•妊娠期高血压•子痫前期（preeclampsia）•子痫（eclampsia）•慢性高血压•慢性高血压合并子痫前期《威廉姆斯产科学，第二十二版》子痫前期•一种多系统疾病，妊娠期特有的，妊娠20周前罕见•二条基本诊断标准：高血压和蛋白尿•常伴有其他临床表现：水肿、不安骚动、头疼或腹痛•蛋白尿定义：每24小时超过300mg轻度子痫前期•血压超过140/90mmHg•蛋白尿超过300mg/24h（或≥+蛋白尿）重度子痫前期•出现下列一种或多种情况：血压达到或超过160/110mmHg蛋白尿超过2g/24h（蛋白尿≥++）血肌酐新近超过1.2mg/dL寡尿(500ml)持续性大脑和视觉不适肺水肿或紫绀持续性上腹疼痛肝功能下降血小板减少症胎儿发育生长受限子痫•在子痫前期的基础上新近出现的，不能用其他原因解释的癫痫大发作简介•子痫前期的发病率约3%～5%•子痫前期直接引起孕妇死亡占孕妇死亡的15%（美国）•在造成孕妇死亡的原因中占第三位（美国）•英国，在造成孕妇死亡的原因中占第二位危险因素•初产•多胎•糖尿病•高血压病史•血管和结缔组织病史•肥胖症•高龄•以前有过子痫前期的发病史病因•发生子痫的准确因素还不清楚胎盘滋养层异常地侵入子宫血管母体和胎儿组织免疫对抗母体对由妊娠引起的心血管功能和炎症性改变代偿和适应异常营养缺乏遗传因素病因•近期研究：许多与子痫前期相关的症状包括胎盘缺血、全身血管收缩、血小板聚集性增加都源于胎盘前列腺素与血栓素产量的不平衡•正常产妇胎盘产生等量的前列腺素，而子痫前期产妇血栓素较前列腺素高7倍子痫患者正常孕妇病因•前列腺环素与血栓素的不平衡也许与内皮细胞损害和胎盘滋养层生成血栓素有关•最新理论：内皮细胞损伤是子痫前期发病的中心环节预防•小剂量的阿司匹林（60mg/日）用于妊娠研究实验•Meta分析显示小剂量的阿司匹林可以适度减少子痫前期和早产的发生率，并且不增加出血〔1〕•VitC和VitE无效1AskieLM，etal.Lancet2019;369:1791-1798病理生理•心血管系统：血管痉挛、高血压、血液浓缩和肺水肿•血液学变化：HELLP综合症、稀释性或溶血性贫血、也可出现血液浓缩和血小板减少•肝功能障碍•神经系统：癫痫、头痛、视觉改变和神经反射功能亢进•肾脏功能损害和寡尿•羊水减少，宫内胎儿生长迟缓、胎儿宫内窘迫及胎儿死亡病理生理—心血管系统•高动力循环，高心输出量，体循环阻力正常或增加，血容量和充盈压正常或稍下降•心排出量正常，充盈压较低，但SVR增加•SVR明显增加，但血容量下降及左心室功能减弱Cotton.AmJObsterGynescol158:523-529,1988病理生理—心血管系统•低动力状态：高血管阻力，低心输出量—早期发生的子痫前期（孕34周）•高动力状态：高心输出量，低血管阻力—晚期发生的子痫前期ValensiseHetal.Hypertension2019;52:873-880病理生理—心血管系统•子痫病人往往伴有水钠潴留，液体和蛋白从血管内转移至血管外可导致容量不足，低蛋白血症和血液浓缩•子宫胎盘低灌注和胎儿不良预后危险性与母亲血浆和蛋白下降程度有关•子痫前期妇女平均血容量较正常妇女低9%，严重者可低达30-40%病理生理—凝血系统•血小板粘着于内皮细胞损伤处导致消耗性凝血病，大约20%子痫前期病人发生•大多数发生轻度的血小板减少，一般为100000-150000/mm3•HELLP综合征是严重子痫前期的特殊类型，以溶血、肝酶升高和血小板减少为特征病理生理—神经系统•子痫引起脑部损害的病因学不十分清楚〔2〕脑血管痉挛引起脑缺血、细胞毒性水肿和脑梗死脑水肿导致脑自动调节功能丧失，脑持续高灌注•除了脑部损害，还影响记忆功能〔3〕2BelfortMA,etal.AmJObstetGynecol2019;187:626-6343BrusselI,etal.ActaObstetGynecol2019;87:408-412病理生理—神经系统•最近英国一项调查显示子痫患者主要死于颅内出血〔4〕•目前认为收缩压更重要，超过160mmHg必须治疗•硫酸镁不仅能降低血压，还能减少脑灌注压〔5〕4CEMACH.:315-327一般处理•最终治疗是分娩出胎儿和胎盘，在不危及到母体情况下尽可能地延长妊娠•子痫前期的治疗应包括控制高血压和预防子痫出现，其目标是在于预防或控制惊厥，防止颅内出血，防止生命器官的衰竭并保证生产出健康的新生儿抗高血压药物•控制严重的高血压，减少母亲的死亡率，对子痫进展、胎儿死亡率没有影响•药物包括：血管扩张剂：肼苯哒嗪、甲基多巴、乌拉地尔β受体阻滞剂：柳胺苄心定钙离子拮抗剂：硝苯地平、尼卡地平肼苯哒嗪•目前美国使用最广泛•通过降低毛细血管前动脉阻力从而有效控制血压•20-30min达到高峰，持续作用2-3h•引起心率过快，减少子宫血流量，引起胎儿窘迫柳胺苄心定•起效快，无肼苯哒嗪的心率过快、呕吐、头痛、严重低血压以及引起的子宫血流量减少等不良反应•推荐剂量：5-10mg静脉滴注•广泛用于子痫患者全麻诱导过程中出现的高血压•引起胎儿生长缓慢镁剂治疗•抗惊厥治疗主要是硫酸镁•其抗惊厥机制归因于对中枢神经系统的抑制，但具体机制尚不明确•剂量：负荷量4-6g，持续输注1-2g/h保持治疗血药水平硫酸镁•轻度扩张外周动脉血管•通过胎盘导致胎儿和新生儿高镁血症•降低运动神经末梢乙酰胆碱释放，增强肌松药作用时间和强度麻醉处理—术前评估•气道、液体容量及血压控制情况的评估•检查应包括血常规、肝肾功能，如有凝血功能障碍者，应行凝血功能检查•使用椎管内麻醉，必须评估最近的血小板计数麻醉处理—麻醉选择•区域性麻醉：硬膜外阻滞、腰麻和腰硬联合•如有区域性麻醉的禁忌症，则选择全麻麻醉监测•常规监测：心电图、无创血压、脉搏氧饱和度•有创监测：动脉压监测：严重子痫前期、控制差的患者、无创血压测不出中心静脉压监测：肺水肿、严重肾疾病肺动脉导管：严重心脏瓣膜病变、明显肺动脉高压、持续少尿腰麻—优点•技术容易•起效快•减少硬膜外血肿的风险•避免了困难气道•避免了气管插管而引起的高血压腰麻—疑问•引起突发严重的低血压？•输液治疗低血压会引起肺水肿？腰麻•Aya等研究表明：实施腰麻后，子痫患者发生低血压的危险性比健康产妇低2倍，同时升压药减少使用〔6〕•Dyer等用锂稀释法监测心输出量显示腰麻并没有减少孕妇的心输出量〔7〕6AyaAGM,etal.AnesthAnalg2019;101:869-8757DyerRA,etal.Anesthesiology2019;108:802-811硬膜外血肿•Moen等调查显示瑞典10年中，统计1260000例腰麻和450000例硬膜外阻滞，硬膜外血肿发生率骨科病人1：5400，产科病人1：200000〔8〕•UK显示700000例椎管内麻醉中（包括产科患者）只有5例发生硬膜外血肿，没有1例是腰麻造成的〔9〕8MoenV,etal.Anesthesiology2019;101:950-9599CookTM.BrJAnaesth2009;102:179-190硬膜外血肿•血小板最低数字并不明确•德国一项调查显示血小板低于65*109/L，64.5%医师放弃硬膜外阻滞，51.3%医师放弃腰麻〔10〕•血小板减少的患者中，血小板下降趋势重于血小板计数10StamerUM,etal.IntJObstetAnesth2019;16:328-335.HELLP综合征患者对于区域性麻醉的选择不仅和技术相关，和所在医院大小也有关全麻—适应症•严重凝血功能障碍•HELLP综合症•肺水肿•脑水肿症状或体征•其他区域麻醉禁忌症全麻•快速序贯诱导并不适合子痫患者•快速序贯诱导容易引起高血压•最近一项关于孕妇死亡原因调查中显示有2例患者死于插管时高血压引起的颅内出血〔11〕•推荐药物：硫酸镁、瑞芬太尼〔12〕11CEMACH.:14-20.全麻•困难气道的预计•产科患者插管失败的比率大概1：274•子痫患者液体潴留，气道更容易水肿HELLP综合症•重度子痫前期的特殊类型•临床特点：溶血、肝酶升高、血小板减少•发生率占重度子痫前期患者的2.7%-18.9%•病因尚不清楚，可能与氧化失调有关•病情发展迅速，易发生DIC、肝功能和肾功能衰竭•诊断确立后应不计孕周立即终止妊娠诊断标准•完全性HELLP综合征：外周血涂片见变形红细胞，总胆红素20.5mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)600U/L，谷草转氨酶(AST)70U/L,血小板100*109/L•部分HELLP综合征：溶血、肝酶升高、低血小板3项指标中任1项或2项异常美国Tenessee大学诊断标准分型•HELLP综合征Ⅰ型：血小板50*109/L•HELLP综合征Ⅱ型：血小板50-100*109/L•HELLP综合征Ⅲ型：血小板100-150*109/L美国Mississippi大学分类标准治疗•肾上腺皮质激素•预防出血•抗血小板聚集治疗•抗凝治疗小结•子痫前期的发病率3-5%，是引起母婴死亡的主要原因之一•唯一的有效治疗是胎儿娩出•子痫前期最严重的并发症是颅内出血，目前主要是控制收缩压来避免颅内出血•腰麻是子痫患者剖宫产的首选，提供稳定的血流动力学变化，避免全麻风险，减少硬膜外血肿的风险•全麻时必须防止插管时的血压波动谢谢谢谢你的阅读知识就是财富丰富你的人生