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广西医科大学第六临床医学院第六附属医院术后苏醒延迟玉林市第一人民医院麻醉科黄海林定义：一般认为，凡手术后超过30分钟呼唤病人仍不能睁眼和握手，对痛觉刺激无明显反应，即视为术后苏醒延迟(delayofrecovery)术后苏醒延迟的原因麻醉方面手术方面病人个体方面广西医科大学第六临床医学院第六附属医院麻醉药物的影响广西医科大学第六临床医学院第六附属医院麻醉药物过量，导致药物的作用时间延长麻醉用药种类和给药时机不当。麻醉药的相互作用。其他药物加强麻醉药物作用。麻醉药物的蓄积。麻醉处理不当低CO2血症高CO2血症脑缺氧水，电解质紊乱低温广西医科大学第六临床医学院第六附属医院手术方面手术应激触发抗利尿激素的异常释放而引起水中毒或低钠血症。大型手术或术中意外所引起的大出血，可导致低血压，酸中毒，脑缺血缺氧。心脑手术，血管手术，剖宫产皆有导致肺、脑栓塞的可能。以上情况皆可造成术后苏醒延迟个体方面个体差异：术前存在肝肾功能障碍：慢性贫血患者药物容易相对过量：术后苏醒延迟的对策最初的管理——ＡＢＣ然后针对上述原因逐个检查•A→Airway•B→Breathing•C→Circulation预防•全面了解麻醉药物的药理特性（起效时间，作用时间，半衰期，代谢方式）及麻醉药物间的相加作用，协同作用等。根据病人及手术方式合理使用麻醉药。•合理调整麻醉停药时间：根据病人的状况，手术时间，药物作用特点和药物的相互作用选择或终止药物。•充分了解患者的病情，对可能引起术后苏醒延迟的情况要伤心中有数，并采取相应的预防措施。如对肝肾功能受损的患者应减少用药量或使用短效药物。处理——原则•支持疗法：无论何种原因引起的苏醒延迟，首先是保持充分的通气，补充血容量的不足，保持电解质的平衡。•实验室检查：包括血常规，动脉血气分析以及尿常规等。若有异常，则可行纠正并采取治疗。•若是吸入性药物麻醉过深，在停止给药并保持充分的通气后，当可逐渐苏醒，不必盲目应用呼吸兴奋药。若怀疑为麻醉性镇痛药和肌松药联合的残留作用，除了进行肌松的监测外，一般可先拮抗麻醉性镇痛药的效应，随后再拮抗肌松药的残留效应。处理——步骤（1）基本支持疗法(维持呼吸循环稳定）：A_气道：保持呼吸道通畅，给氧。未插管者给予口咽通气道或气管插管，必要时气管切开。及时祛除口咽和气管内的分泌物。B_呼吸：确保足够呼吸。监测SpO2或者动脉血气，纠正低氧血症及CO2异常C_循环：评价术后血压，心率，意识状况等，维持血流动力学平稳。处理——步骤（2）查明原因1、复习病史，麻醉单，了解患者既往病史，手术方式，麻醉管理，麻醉药物使用种类以及剂量，估计可能引起苏醒延迟的原因2、测量病人的体温，检查肌肉阻滞状态，检查阿片类或其他药物存留效应3、做必要地实验室检查。如血清K+，Na+，Cl-水平，血糖尿常规等，查明苏醒延迟的原因。处理——步骤•（3）针对不同原因作出相应处理：•因通气不足引起的吸入麻醉药排除变缓，可以加大通气量使吸入麻醉药尽快排出。•若有脑水肿，颅内高压者给予脱水，利尿，地塞米松治疗•如果血糖低于3mmol/L，可以静脉注射50%葡萄糖50ml•若电解质及酸碱失衡应及时纠正处理——步骤•检查肌肉阻滞状态，必要时应用肌松监测检测肌松状态。如果病人神智足够清醒，能够服从指令，可要求病人抬头离枕5秒，查看肌张力恢复状况。如果病人肌松依然没有恢复，处于瘫痪状态，必须使其保持在镇静或麻醉状态，并行控制或辅助通气直到神经肌肉阻滞完全恢复处理——步骤•检查阿片类或其他药物存留效应•瞳孔缩小和呼吸频率慢是阿片类药物存留的表现之一，如有此征，结合用药史，可试用纳洛酮分次静注200-400μg，必要时可采取肌注方法或持续静脉注射（800μg/500ml生理盐水，超过6小时维持）的方法。如果怀疑是由于苯二氮卓类药物（如地西泮）引起，可用氟马西尼0.2mg静脉注射，以后0.1mg/min，直到病人清醒。病例分析•男性38岁，50Kg，因慢性胆囊炎，胆囊结石在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术。麻醉诱导：咪唑安定3mg，阿曲库铵（肌松药）40mg，芬太尼（镇痛药）0.3mg。术中以1%的异氟烷维持麻醉。气腹后机械通气设定：潮气量450ml，呼吸频率10/min，手术进行到30min后病人的血压升高，心率加快，将异氟烷的浓度升至2%，追加阿曲库铵15mg,效果不满意，考虑病人可能出现CO２的蓄积。麻醉医师当时怀疑钠石灰失效，更换钠石灰后未曾作进一步处理。手术顺利，手术结束后３０ｍｉｎ患者仍不能睁眼，对痛觉刺激无明显反应。•体查：Ｔ３５摄氏度，BP：140/88mmHg，HR：106/min,双侧瞳孔扩大。•问题：导致该病人出现苏醒延迟的原因有哪些？•低温•CO2蓄积•肺泡通气不足导致吸入麻醉药的排除变慢