现代肿瘤放射治疗临床手册

现代肿瘤放射治疗临床手册（全文）主编：王中和付主编（以姓氏笔画为序，下同）：付小龙付深金冶宁主审：赵森编委：王洪林王胜资白永瑞孙红肖作平吴铮胡超苏贺晓东徐志勇赵国旗盛晓芳姚毅秘书：胡海生编著：王凡王中和王风英王洪林王胜资付小龙付深白永瑞肖作平乔田奎孙红吴开良李开春应红梅许奕许赪金冶宁陈佳艺陆顺娟邹丽芬姚原陶建民贺晓东徐志勇赵国旗盛晓芳张可领张晓青张海燕张霖赵快乐董昭吴铮胡超苏胡海生邵滋旸姚毅章青蔡以理居小萍张霖曹卫国赵快乐I肿瘤放射治疗基本步骤1肿瘤放射治疗的适应证与禁忌证1.1放射治疗的适应证1.1.1头颈部恶性肿瘤大多数头颈部恶性肿瘤都能有效接受放射治疗。鼻咽癌以放疗为主；早期喉癌首选放疗，手术可作为挽救性治疗；早期口腔癌手术和放疗疗效相同，上颌窦癌以手术前放疗为好，不能手术者行单纯放疗，一部分患者可以治愈。对中晚期头颈部恶性肿瘤，应行放疗和手术的综合治疗。对无法手术的晚期或复发患者，应根据病人的肿瘤病理种类、侵犯范围及机体的具体情况，有计划地综合应用现有的各种治疗手段，以期较好地减轻病人痛苦和延长生命。1.1.2消化系统肿瘤早期食管癌以手术为主，中晚期以放射治疗为主，其中早期上中段食管癌的放疗可以达到根治疗效。肝癌、胰腺癌、胃癌、小肠癌、结肠癌和直肠癌以手术为主；结肠癌和直肠癌的术前放疗可能有益，术后放疗可以降低复发率；早期直肠癌腔内放疗的疗效与手术治疗相同；肝癌和胰腺癌的放疗有一定姑息作用。1.1.3呼吸系统肺癌以手术为主，不适合手术又无远处转移的患者可行放射治疗，少数可以治愈。小细胞未分化型肺癌一般行放疗加化疗。1.1.4泌尿生殖系统肾透明细胞癌以手术为主，术后放疗有一定益处。早期膀胱癌以手术为主，中期的术前放疗有一定好处，晚期可姑息放疗。肾母细胞瘤以手术、术后放疗和化疗的综合治疗为好。睾丸肿瘤应先行手术，然后行术后放疗。早期子宫颈癌手术与放疗疗效相同，Ⅱ期以上只能单纯放疗，疗效较好。子宫体癌以术前放疗为好，不能手术者也可采用放疗。1.1.5乳腺癌乳腺癌以手术治疗为主。I期或II期乳腺癌，肿瘤位于外侧象限，腋窝淋巴结阴性者根治手术后不做放疗。I期而肿瘤位于内侧象限或Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌一般需要术后放疗。早期乳腺癌采用保乳术全乳房照射加或不加乳腺淋巴区放疗，也可取得良好疗效。1.1.6神经系统肿瘤脑瘤大部分要术后放疗，髓母细胞瘤则以放疗为主。神经母细胞瘤手术后应行放疗或化疗。垂体瘤可放疗或术后加放疗。对不能手术的脑瘤采用现代放疗技术也能取得较长期生存。1.1.7皮肤及软组织恶性肿瘤早期皮肤癌手术或放疗均可，晚期可放疗。肉瘤应以手术为主。近年来大量的临床应用表明，对恶性黑色素瘤、较大体积的肉瘤，如手术已切除大部分瘤体，术后放疗也可起到明显降低复发率或推迟复发时间的效果。1.1.8骨恶性肿瘤骨肉瘤以手术为主，也可做术前和术后放疗。骨网织细胞肉瘤、尤文氏瘤可行放疗辅以化疗。1.1.9恶性淋巴瘤I、II期恶性淋巴瘤以放疗为主，联合化疗,III、IV期恶性淋巴瘤以化疗为主，可加用局部放疗。1.2放射治疗的禁忌证放射治疗的绝对禁忌证包括晚期肿瘤患者癌入终末期、恶液质、大出血、食管癌穿孔、或大量胸水、腹水等。放射治疗的相对禁忌证包括放射不敏感肿瘤、全身重要脏器（心脑肝肾）功能不全等。（王中和）2放射治疗的选择和治疗目标2.1放射治疗的选择恶性肿瘤患者一经病理学或细胞学明确诊断，就面临治疗方法的选择。首次治疗的方法选择和治疗计划十分重要，如果因治疗选择错误而导致治疗失败，势必造成难以挽回的后果。选择放疗的有关因素有：2.1.1病种和临床分期从疗效和疗后生存质量全面衡量放疗或手术等治疗手段何者为优。如患者系鼻咽癌应首选放疗；肉瘤、恶性黑色素瘤等放射抗拒肿瘤以手术为首选。如病理为恶性淋巴瘤，则以放、化疗为首选。对恶性肿瘤病期过晚，手术无根治可能，或手术风险过大、创伤过大者，亦宜选择放射治疗。2.1.2全身情况患者因年老体弱或有严重心、肺、脑血管等疾病无法耐受麻醉及手术时，放疗较为安全。2.1.3年龄问题儿童及青少年，一般应首选手术，因放疗可影响儿童发育，晚期放疗副反应亦较严重。2.2单纯放疗或放疗联合其他治疗手段2.2.1病种腺样囊性癌、恶性纤维组织细胞瘤等恶性肿瘤，在接受单一治疗手段时，复发率高、疗效差，宜采用手术、放疗或化疗综合治疗；恶性淋巴瘤宜行放疗加化疗的综合治疗。2.2.2临床分期中期偏晚及晚期患者，常需要放疗与手术综合治疗才能取得较好疗效；联合化疗能否提高远期疗效及减少远处转移，尚未定论。2.2.3疗后情况手术后切缘阳性、术中肿瘤残留或可疑残留者，应加术后放疗；放疗到根治剂量后仍有原发灶或颈部肿瘤残留者，宜手术切除。综合治疗最好在治疗前先组织有关医师共同讨论和制订方案，并征求患者及家属意见。2.3放射治疗的目标在决定选择放疗后，要确定治疗目标为根治性、姑息性或辅助性。2.3.1根治性放疗以根治肿瘤，使病员获长期生存为目标的放疗。为了达到根治目的，既要消灭临床上已发现的原发灶和转移灶，也要消灭一般临床检查不能发现的微小病灶即亚临床灶，不然将造成相当一部分病人治疗失败。亚临床灶通常位于肿瘤四周或引流淋巴区域内，由于病灶小、充氧好，只需2/3～4/5的肿瘤根治剂量即可基本杀灭。通常做法是将放射野扩大到癌体外l～2cm，至根治量2/3～4/5时，缩小射野，只包括原发灶直至根治量为止。2.3.2姑息性放疗（1）以控制肿瘤发展、改善症状和延长生命为目标的放疗，放疗剂量通常为根治剂量的1/2～2/3。（2）局部广泛浸润、过大肿块、广泛颈部转移，以及全身情况过差无法耐受根治量放射的患者，可行姑息性放疗。（3）对恶性肿瘤出现单个远处转移病灶也宜行姑息性放疗，通常采用立体定向放疗。有的患者放疗后可生存3～5年甚至更长时间。（4）放疗常能消除肿瘤溃烂产生的恶臭，可清洁创面、减轻或止住溃疡出血，随着照射剂量的提高，肿瘤缩小、有的癌性溃疡愈合。（5）口腔颌面部恶性肿瘤破溃出血可行局部放疗止血，对外生型口腔鳞癌、放疗敏感的淋巴瘤、未分化癌止血效果更好。达到止血后，再制订肿瘤根治性或姑息性放疗方案。2.3.3辅助性放疗一般指辅助手术或化疗，现多归入综合治疗的范畴。2.3.4“试探性”放疗现代放射治疗要尽量减少“试探性”放疗的实施。只有病理诊断明确，具有放疗指征才进行放疗是取得良好疗效的基础。盲目“试探性”放疗一旦疗效不好而中止，常造成患者不应有的损失，也给后期治疗带来困难。2.4选择放射治疗的方式2.4.1外照射放射源在体外一定距离射向人体某一部位。一般射线经过限束器(准直器)直接射向肿瘤区，或加接照射筒(如口腔筒)照射腔内治疗部位。这是临床上应用最广泛的方法。60钴(60Co)治疗机、各类加速器产生的不同能量的X(γ)线、电子线、质子线、中子线和其他重粒子射线，用于外照射治疗。2.4.2内照射将密封的放射源直接置入被治疗的组织内(如舌体)或器官腔内(如鼻咽腔)进行照射，分别称为组织间放疗(间质治疗)和腔内放疗，又称近距离治疗；另外，利用人体某种器官对某种放射性核素的选择性吸收，将之注入血管进行治疗，如用131碘治疗甲状腺癌、或腔内治疗如32P治疗癌性胸水等，此称为内用放射性核素治疗。内用同位素是开放性的，和组织间及腔内治疗时同位素为封闭性的不同。恶性肿瘤放疗一般采用外照射，以内照射作为肿瘤残留时的补充治疗。2.4.3体内、外照射的区别（1）内照射放射源强度较低，大约几个mCi，且治疗距离较短，在O.5cm～5cm间；（2）外照射中放射线的能量大部分被准直器、限束器等屏蔽，只有少部分能量达到组织；体内照射则大部分能量被组织吸收；（3）体外照射中放射线须经过皮肤和正常组织才能到达肿瘤，放疗时需要选择不同能量的射线和采用多野照射技术；（4）内照射由于受距离平方反要防止靶区部分组织剂量过高或剂量过低的情况发生。2.4.4外照射的照射方式(1)常规放疗(conventionfractionation,CF)每日照1次，每次1.8～2Gy，每周5d。该方式最常用，适合于绝大多数放疗患者，总剂量65～70Gy/7周。采用三维适形放疗者，总剂量可提高至75～80Gy，疗效改善，并发症不增加。（2）超分割放疗（hyperfractionation,HF）每天照2～3次，每次1.2～1.4Gy，间隔4～6h，每周5个照射日。据测算，超分割治疗收益为1.065～1.16，局部剂量可增加15%～20%。这种方式对中晚期患者大约可提高10%的治愈率，但放疗急性反应较重，为其缺点。(3)加速分割放疗（acceleratedfractionation,AF）每天照2次，每次1.8～2Gy，疗程缩短，放疗急性反应较重。（4）加速超分割放疗(acceleratedhyperfractionation,AHF)每天照2～3次，每次1.4～1.6Gy。据报告疗效明显提高，但患者有严重急性反应，病人进食困难，常需营养支持才能完成放疗。加速超分割是克服肿瘤细胞加速再增殖的有效措施，具体执行上又分为连续加速超分割（continuoushyperfractionatedacceleratedradiationtherapy,CHART）、分段加速超分割（split-coursehyperfractionatedacceleratedradiationtherapy,SCHART），同时小野加量照射（CBT）和后程加速超分割（late-coursehyperfractionatedacceleratedradiationtherapy,LCHART）4种。（5）分段放疗(split-courseradiationtherapy,SCRT)把一个疗程分成两段，中间休息2～3周，每段采用常规放疗。此适合于年老体弱无法坚持连续完成放疗者。由于休息时肿瘤细胞会加速再增殖，影响疗效，应尽少采用。（王中和）3放疗前患者评估与准备3.1患者肿瘤情况及放疗局部状况评估包括病史和临床检查、病理诊断、X线、B超、CT、MRI、PET、ECT等，明确肿瘤范围、有无局部淋巴转移或远处转移。根据临床和病理分期、肿瘤有无坏死、液化、转移，可初步估计放射疗效。3.2患者全身状况评估应充分了解患者重要脏器（心脑肝肾）有无疾病或功能失偿、Karnofsky评分、既往有无放疗或化疗史，如有，应详细了解放疗的部位、剂量和时间、化疗药物、剂量、疗程。患者放疗前的基本检查包括测体温、测血压、三大常规、肝功能、肾功能、胸部X片、腹部B超，必要时增加心电图等检查。对老年患者特别要了解有无高血压、糖尿病、心脑疾病。3.3患者评估要结合放疗适应证与禁忌证综合考虑。3.4放疗前准备工作3.4.1放疗前的口腔处理对头颈部放疗患者应认真检查口腔卫生情况、有无龋齿、残根及牙周炎，特别要注意放射区域内的牙齿及下颌牙齿。对可修复的龋齿应予充填治疗，如有尖锐牙尖或边缘，应用砂轮磨光，并全口洁牙。对无法保留的牙齿应予拔除，拔牙后对过高的牙槽嵴缘或骨尖应修平，并给抗菌素防止感染。实践证明，此举可大大减少放疗后拔牙，也明显减少放射后下颌骨骨髓炎的危险。拔牙后待拔牙创无感染愈合后即可开始放疗。3.4.2发热患者应查明原因。对380C以上患者应推迟放疗。3.4.3肝功能异常患者应查明原因。传染性肝炎患者应先隔离治疗，以防传染其他放疗患者；化疗药物性肝功能异常要予保肝治疗，代偿期可考虑肿瘤放疗。3.4.4贫血、白细胞低下、血小板低下除血小板低于6万并有出血倾向、白细胞低于2.5X109/L外，可在作相应治疗同时，行肿瘤放疗。3.4.5其他慢性病只要患者无放疗禁忌证，在接受相应治疗的同时，可安排放疗。（王中和）4．常规模拟机定位4.1模拟定位机的主要功能靶区的定位及运动范围的确定；重要器官位置及移动范围的确定；定位片的拍摄；射野勾画、摆位标记点的设定；治疗计划的确认；射野挡铅的建立和确认。4.2模拟定位的目的提供有关靶区及重要器官的影像信息，直接进行治疗计划的设计；对设计出的治疗计划进行模拟及位置验证。4.3模拟定位机的定位方法4.3.1模拟定位机的调整模拟定位机的