现场暴发调查处理2ppt

现场暴发调查处理的基本步骤贾春霞2009-10突然发生010203040501917253341哪些情况要开展调查•不明原因疾病•可能涉及食物，水，药物，疫苗或其他产品•较高的发病及死亡1•出于控制规划的考虑•出于政治/法律考虑•保持流行病学家工作能力及时发现爆发或流行能减少病例数010203040506070809013579111315171921232527293133353739即时控制控制机会即时报告第一例病例病例数天如何发现暴发和流行？定期回顾监测数据区县公共卫生人员的报告通过和临床人员的讨论通过新闻媒介直接从公众获取从私人和政府机构获取暴发发生后如何调查？现场暴发调查处理基本步骤现场暴发调查处理基本步骤1.组织准备现场暴发调查处理基本步骤1.组织准备2.核实诊断现场暴发调查处理基本步骤1.组织准备2.核实诊断3.证实暴发存在现场暴发调查处理基本步骤1.组织准备2.核实诊断3.证实暴发存在4.制定病例定义现场暴发调查处理基本步骤1.组织准备2.核实诊断3.证实暴发存在4.制定病例定义5.病例搜索、个案调查现场暴发调查处理基本步骤1.组织准备2.核实诊断3.证实暴发存在4.制定病例定义5.病例搜索、个案调查6.描述三间分布特征现场暴发调查处理基本步骤1.组织准备2.核实诊断3.证实暴发存在4.制定病例定义5.病例搜索、个案调查6.描述三间分布特征7.建立假设现场暴发调查处理基本步骤1.组织准备2.核实诊断3.证实暴发存在4.制定病例定义5.病例搜索、个案调查6.描述三间分布特征7.建立假设8.验证假设现场暴发调查处理基本步骤1.组织准备2.核实诊断3.证实暴发存在4.制定病例定义5.病例搜索、个案调查6.描述三间分布特征7.建立假设8.验证假设9.实施控制措施现场暴发调查处理基本步骤1.组织准备2.核实诊断3.证实暴发存在4.制定病例定义5.病例搜索、个案调查6.描述三间分布特征7.建立假设8.验证假设9.实施控制措施10、信息反馈10.完成书面调查报告现场流行病学调查方法•描述流行病学：提出假设•分析流行病学：验证假设•实验流行病学：提供证据一、组织准备组织准备1.确定防护级别,准备好防护用品,第一时间采样2.报告单位和发生地的地址，联系人姓名、固定电话、手机号、传真号、电子信箱等3.相关技术资料4.常规采样的器械5.消毒的器械6.通讯工具7.交通住宿等费用二、核实诊断核实诊断1.对病例进行核实对进行报告的医疗单位所发生的病例进行核实。根据国家“诊断标准”对病人的临床症状、体征和实验室检验结果进行核实2.确定是否是一起群体性的疾病，各病例之间从三间分布看是否有流行病学的联系。3.调查走访暴发病例居住地及相关环境场所验证诊断疾病是否如报告所述？目的：排除诊断错误和实验室错误对病人进行各项检查审核病历检查实验室错误探访一些病人核实临床情况Step3三、证实暴发存在证实暴发的存在病例定义变了吗？观察到的数量超过了预期的数量了吗？存在任何可能导致虚报的因素吗？确定是单一疾病吗？值得花时间或精力调查吗？Step2云南猝死特有的时间和空间的聚集性全部心源性猝死AllCardiacSD云南猝死YunnanSD单个猝死病例SingleSDcases聚集性猝死SDclusters确定暴发或流行的存在通过调查走访医疗机构，听取医疗机构的汇报，亲自查看病历和实验室检验及其它检查结果，对病人进行流行病学调查；尤其是对首发病例的调查，根据国家“传染病诊断标准”、《突发公共卫生事件报告标准和分级标准》确定暴发和流行的存在。四、制定病例定义建立病例定义1.建立病例定义的目的：搜索病例。确定发现病例的统一标准。使发现的病例具有同质可比性，并符合疫情调查或其他工作的要求。2.根据不同的目的建立不同的病例定义：3.病例定义的分类疑似病例、临床确诊病例、实验室确诊病例4.病例定义的内容包括：流行病学信息（时间、地点、人群、具备危险因素或流行病学接触史等）临床信息；实验室检测信息等。甲型(H1N1)流感病例定义•（一）疑似病例。•符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：•1.发病前7天内与甲型H1N1流感疑似或确诊病例有密切接触（在无有效防护的条件下照顾患者，与患者共同居住、暴露于同一环境，或直接接触患者的气道分泌物或体液），出现流感样临床表现。•2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的国家或地区，出现流感样临床表现。•3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型。甲型(H1N1)流感病例定义•（二）确诊病例。•出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：•1．甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR）。•2.分离到甲型H1N1流感病毒。•3.血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。五、病例搜索、个案调查根据病例定义努力找到所有可能病例、确定病例数进行系统搜索：建立监测利用多种信息来源将数据列表：一览表发现并计算病例D21一览表行列行六、描述三间分布特征描述性分析（三间分布）•现场流行病学最重要最基本的任务之一•目的是阐述哪些疾病正在流行，在何时、何地、何种人群中流行•从时间、地点、人群分布现场调查资料中进行描述•为探索突发公共卫生事件提供系统的方法•可以明确事件所危害的人群，并提出有关病因、传播方式的假设时间分布：流行曲线•用直方图表示在适当的间隔时间（X轴）内所发生的病例数（Y轴）•按发病时间绘制的病例频率分布图•按照事件发生时间的先后顺序•内容－发病时间－暴露于危险因素（致病因子）的时间－实施干预措施的时间绘制流行曲线的要点•时间间隔的选择–相等–≤1/2平均潜伏期•X轴的起点和终点–首例发病前2个潜伏期–末例发病后2个潜伏期–如爆发未结束末例后不留空白时间段•标记重要暴露信息051015202530TimeCases流行曲线的作用•病因未知：估算疾病的潜伏期•已知疾病：－推测可能的暴露时间－评价控制措施的效果•预测病例数量•形成假设－区分暴露的类型（什么传播途径？）－某特殊事件与所研究的疾病具有时间上的关连0204060TimeCases来源快速上升快速下降不对称平均潜伏期最长潜伏期最短潜伏期点源A镇116例病例发病时间分布06121824304-215-95-276-147-27-20病例数接种甲肝疫苗应急注射丙球暴露时间时间分布02468101214161820979899000102030405-1~5年份（年）发病率（1/100,000）浙江省全国某人群26日喝奶总人数发病人数罹患率（%）学生小班1214840中班2295223大班1143127学前1442115教职工18002008年3月26日珠海市三所幼儿园食物中毒病例的人群分布地区分布0.000.100.200.300.400.500.600.700.80道里道外南岗太平香坊动力平房呼兰阿城宾县方正依兰巴彦木兰通河尚志延寿五常双城发病率1/10万地区分布每个点代表了感染炭疽的牛群。你发现了什么？某天下午，牛群的发病分布是沿着风向的七、建立假设假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断•假设的质量取决于数据质量•调查质量取决于假设的质量建立关于该病的假设：A.危险因素来源、引起疾病的特殊暴露因素；B.传播的方式和载体；C.假设可能致病的暴露因子；D.高危人群建立假设完美假设应该包括哪些内容?•人•原因和并存因素•预期结果•剂量反应关系•时间效应关系在校学生因在11月10日至15日期间饮用学校给水系统中未烧开的水导致了11月20日至12月15日间的副伤寒暴发八、验证假设分析流行病学的方法选择一、分析流行病学首先是考虑采用那种方法（队列研究、病例对照研究、卡方检验）二、确定选择方法后制定病例对照的个案调查表三、统计学检验四、统计学检验结果的解释许河发热病例对照调查（病例用）一、基本情况1．姓名：2．性别（1男；2女）3．年龄：（周岁）4．所在学校及班级_______________5.家庭住址：乡村___组6．电话：________二、发病情况1．发病日期：_________，最高温度____，是否咽痛、咽部不适______。2．发病前5日是否接触发热病人____，接触日期：________，病人为：家人、同学、邻居、其他。三、相关因素1．家庭是否养鸡___，养鸡方式（散养，规模养殖）。邻居是否养鸡___，养鸡方式（散养，规模养殖）。2．发病前5日内是否与鸡有接触____，接触方式：喂鸡、到鸡舍停留、与鸡直接接触、拿过生鸡蛋3．家庭是否养牛____，饲养数量____。邻居是否养牛____。其他家畜饲养情况_________。4．发病前5日内是否与牛有接触____，接触方式：喂牛、到牛舍停留、与牛直接接触、接触生牛奶5．家庭是否共用毛巾等物品________。饭前是否有洗手习惯________。6．发病前5天内饮食情况a．是否吃鸡蛋____，吃过何种鸡蛋（生鸡蛋、半生鸡蛋、煮鸡蛋、炒鸡蛋、其他____），鸡蛋来四格表病例对照合计暴露aba+b未暴露cdc+d合计a+cb+d联系的测量•量化暴露因素与卫生事件之间统计学联系的强度•队列研究：相对危险度，RR•病例对照研究：比值比，OR•横断面研究：–患病率比值–患病率比值比患病率比和患病率比值比•横断面调查：测定人群患病情况•用于测定暴露与患病联系强度的指标–患病率比–患病率比值比统计学检验•RR、OR测量暴露与疾病关联的强度-关联的可信区间•统计学检验关联的概率–精确概率计算法：观察数较少的资料–χ2检验：体现剂量反应关系自来水％病例(n=122)％对照(n=210)比值比OR95％可信区间从不饮用28ref--很少饮用3131.00.2-11有时饮用33364.40.9-29总是饮用62427.21.5-47线性趋势的卡方值=19,P0.0001Step7联系的可信区间•Χ2与可信区间密切相关•所选定概率值的区间是否包含无效联系值–RR、OR无效联系值＝1•95％CI，可信区间包含1时，p0.05，无显著性差异•95％CI，可信区间不包含1时，p0.05，显著性差异举例有病无病合计罹病率(%)是766313954.7RR=1.3食用凉粉否446210641.5OR=1.7合计1201252454.1710613912512044636276245X22＝）－）（（＝非校正P值=0.0414.16106139125120446362761-245X22＝）－）（（＝hmP值=0.0423.66106139125120](245/2)44636276[((245)22＝－∣－∣＝校正χP值=0.056关于实验室检验的有关问题•血清学诊断：用抗体测抗原•血清学鉴定：用抗原测抗体•生化试验：血浆凝固酶试验（测金葡菌）•分子生物学方法：PCR•采样时间：如流感第一份血24小时内第二份血2—4周九、实施控制措施实施控制和预防措施如何控制现有暴发？如何在同一地方避免再有类似暴发发生？如何避免在相似的情况下发生其他暴发？我们可以采取何种预防措施？Step9控制措施贯穿始终；以减少发病、伤残和死亡为目的；边调查边采取预防控制措施，控制效果又为验证病因假设提供依据；随着调查的深入，控制措施应不断修正、补充、完善。实施控制和预防措施学校伤寒控制主要建议•恢复提供开水•封闭可被污水污染的井•改善监测和应对一般性建议个人卫生防止食物污染治疗病例和防止复发避免提出无用建议消毒污水沟隔离学生消毒所有教室隔离检疫医学观察口服预防服药应急免疫预防接种药敏试验现场消毒终末消毒健康教育宣传常用预防控制措施隔离•人传人（仅人传人的疾病更好）–人传人没有其他更简便、更有效措施控制–一般来说，最适合飞沫传播•隐性感染少（但具有传染性）•潜伏期没有传染性•疾病没有环境和动物宿主•其他–疾病代价超过由隔离带来的损失–已证实有明确的效果–发病和死亡较高甲型H1N1流