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1第三章医院安全（评审要点合计：149评价要素合计：405）一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点评价要素检查方法依据3.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。1.有身份标识制度。□是□否2.且在全院范围内统一实施。□是□否评审要点：1评价要素：21.资料查阅：查看相关材料。【B】符合“C”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。1.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理。□是□否唯一标识为：□医保卡编号□新型农村合作医疗卡编号□身份证号码□其他评审要点：1评价要素：11.实地访视：查看医院信息系统。【A】符合“B”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）使用条码管理。1.对以下重点部门使用条码管理：⑴急诊□有□无⑵新生儿□有□无⑶lCU□有□无⑷产房□有□无⑸手术室□有□无评审要点：1评价要素：51.实地访视：到各重点部门进行现场查看。3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）3.1.2.1在诊疗活【C】1.有标本采集、给药、输血或血制1.有患者身份确认的制度。□是□否2.有患者身份确认的方法。□是□否1.资料查阅：查看相关材料。2.实地访视：抽查相应科室现场2评审标准评审要点评价要素检查方法依据动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。3.有患者身份确认的核对程序。□是□否4.核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。□是□否5.至少同时使用两种患者身份识别方式。□是□否识别方式为：□姓名□年龄□出生年月□病历号□床号□其它6.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。□是□否评审要点：3评价要素：6查看身份核对情况。3.调查访谈：抽查3－5名医务人员进行进行访谈。【B】符合“C”，并1.各科室严格执行查对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.各科室严格执行查对制度。□是□否2.职能部门对上述工作进行督查，并有：⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无⑶督查反馈□有□无⑷改进措施□有□无评审要点：2评价要素：51.资料查阅：查看职能部门的相关工作记录。【A】符合“B”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。1.查对方法正确。□是□否2.查对制度得到落实。□是□否3.持续改进有成效。□是□否评审要点：1评价要素：31.实地访视：抽查2-3个科室检查查对制度落实情况。2.资料查阅:查看相关证明材料。3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间1.以下科室患者转科交接时执行身份识别制度和流程:⑴急诊□是□否⑵病房□是□否⑶手术室□是□否⑷ICU□是□否⑸产房□是□否⑹新生儿室之间的转接□是□否1.资料查阅：查看相关制度和流程。2.实地访视：到儿科、神经科等科室现场查看。3评审标准评审要点评价要素检查方法依据手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。的转接。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。2.对重点患者，身份识别和交接流程有明确的制度规定。⑴产妇□是□否⑵新生儿□是□否⑶手术□是□否⑷ICU□是□否⑸急□是□否⑹无名□是□否⑺儿童□是□否⑻意识不清□是□否⑼语言交流障碍□是□否⑽镇静期间患者的□是□否3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有：⑴身份标识方法□有□无⑵身份核对流程□有□无4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。□是□否评审要点：4评价要素：19【B】符合“C”，并1.科室有转科交接登记。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.科室有转科交接登记。□是□否2.职能部门对上述工作进行督查，并有：⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无⑶督查反馈□有□无⑷改进措施□有□无评审要点：2评价要素：51.资料查阅：查看相关材料。【A】符合“B”，并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。1.重点部门在患者转接时执行身份识别制度。□是□否2.工作得到持续改进。□是□否评审要点：1评价要素：21.实地访视：现场查看。2.资料查阅：查看相关材料。3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。3.1.4.1使用“腕【C】1.对需使用“腕带”作为识别身1.使用“腕带”识别患者身份的科室有：⑴重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）□是□否1.实地访视：到新生儿科、重症病房现场查看。4评审标准评审要点评价要素检查方法依据带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。⑵新生儿科（室）□是□否⑶手术室□是□否评审要点：2评价要素：3【B】符合“C”，并1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.下列患者使用“腕带”识别身份：⑴急诊抢救室患者□是□否⑵急诊留观患者□是□否⑶住院患者□是□否⑷有创诊疗患者□是□否⑸输液患者□是□否⑹意识不清患者□是□否⑺语言交流障碍患者□是□否2.职能部门对上述工作进行督查，并有：⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无⑶督查反馈□有□无⑷改进措施□有□无评审要点：2评价要素：111.实地访视：到急诊现场查看。2.资料查阅：查看工作得到持续改进的证明材料。【A】符合“B”，并1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。1.能够正确使用“腕带”识别患者身份标识。□是□否2.工作得到了持续改进。□是□否3.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。□是□否评审要点：2评价要素：31.实地访视：现场查看。2.资料查阅：查看相关证明材料。评审要点合计：22评价要素合计：65二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤评审标准评审要点评价要素检查方法依据3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。5评审标准评审要点评价要素检查方法依据3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。【C】1.有开具医嘱相关制度与规范。2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。1.有开具医嘱相关制度与规范。□是□否2.医院医嘱制度中有：⑴对模糊不清医嘱有明确的澄清流程□有□无⑵对有疑问的医嘱有明确的澄清流程□有□无评审要点：2评价要素：31.资料查阅：查看医嘱制度。2.调查访谈：访谈3-5名医务人员是否知晓上述流程。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.职能部门对上述工作进行督导、并有：⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无⑶督查反馈□有□无⑷改进措施□有□无评审要点：1评价要素：41.资料查阅：查看相关材料。【A】符合“B”，并医嘱、处方合格率≥95%。。1.医嘱合格率≥95%。□是□否2.处方合格率≥95%。□是□否评审要点：1评价要素：21.资料查阅：查看相关材料。3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【C】1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。1.有使用口头医嘱的相关制度与流程。□是□否2.医师下达的口头医嘱，执行者复述确认。□是□否3.双人核查后方可执行。□是□否4.下达口头医嘱及时补记有时限要求。□是□否评审要点：3评价要素：41.资料查阅：查看相关材料。2.实地访视：现场查看。????????【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.职能部门对上述工作进行督导、并有：⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无⑶督查反馈□有□无⑷改进措施□有□无评审要点：1评价要素：41.资料查阅：查看相关材料。6评审标准评审要点评价要素检查方法依据【A】符合“B”，并医嘱制度规范执行，持续改进有成效。1.医嘱制度规范执行。□是□否2.持续改进有成效。□是□否评审要点：1评价要素：21.资料查阅：⑴比较评审期内督查资料能体现管理成效。⑵科室对督查有反馈记录包括：分析及改进措施，体现持续改进。3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。1.有临床危急值报告制度及流程。□有□无2.接获非书面危急值报告者能够做到：⑴规范、完整、准确地记录如下信息，即：①患者识别信息□是□否②检查（验）结果□是□否③报告者的信息□是□否⑵复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并有记录。□有□无3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置，有相关记录。□有□无4.相关人员知晓上述制度与流程。□是□否5.相关人员正确执行上述制度与流程。□是□否评审要点：4评价要素：81.资料查阅：查看相关材料。2.实地访视：现场查看。3.调查访谈：抽3-5人进行访谈。4.个案追踪：追踪相关人员正确执行上制度及流程情况。7评审标准评审要点评价要素检查方法依据【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。1.职能部门对上述工作进行督查，并有：⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无⑶督查反馈□有□无⑷改进措施□有□无2.信息系统能够自动识别检验科危机值。□是□否3.信息系统能够自动提示检验科危急值。□是□否4.检查（验）室能通过网络及时