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收到日期批复日期编号皖辐射报告表（20）号核技术应用项目环境影响报告表（格式）填表人联系电话项目联系人联系电话建设单位:(公章)项目名称:建设单位法人代表（签字）年月日安徽省环境保护局填表说明：1.本环境影响评价表等同采用环境保护行业标准《辐射环境保护管理导则核技术应用项目环境影响评价书（表）的内容和格式》（HJ/T10.1—1995）；2.销售、使用、运输、贮存以下放射性同位素或含有放射性同位素的装置以及符合下列条件的填报本报告表；1）放射性废物管理设施；2）同位素等效操作剂量为丙级开放型放射性的工作场所；3）配带活度小于7.4E+13Bq(2000Ci)密封源的仪器和装备；4）活度小于3.7E+11Bq(10Ci)的裸源（含中子源）；5）中子发生器中子产额小于1E+10n/s；6）活度小于3.7E+11Bq(10Ci)中子源；7）能量小于30MeV的重粒子加速器和其他射线装置；8）以上项目退役；9）其他经省级环保部门同意的项目。3.提交环境影响报告表应附项目地理位置及平面布置图，图的范围一般以项目中心半径200m（以说明问题为准）：4.本环境影响报告表的格式由安徽省环境保护局辐射环境管理处负责解释。环境影响评价资格证书(彩色原件缩印1/3)评价单位(公章)项目负责人：（签字）评价人员情况姓名从事专业职称上岗证书号职责签字表1项目概况单位名称地址法人代表姓名电话邮编联系人及电话项目名称项目地点项目用途项目依据总投资（万元）核技术项目投资（万元）核技术项目环保投资（万元）应用类型放射性同位素应用密封源射线装置其它核技术应用的目的和任务：表2放射性同位素及密封源核素名称放射性活度（Bq/a）物理、化学性状日等效操作量(Bq)年等效用量（Bq）操作方式贮存方式与地点注：1.密封源要注明并说明源强（Bq）;栏2中放射性活度是指核素年使用量（Bq/a）。2.密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度（n/s）。3.等效操作量和操作方式风国家标准《辐射防护规定》（GB88703-88）。表3废弃物（重点是放射性废弃物）废弃物名称状态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/L，固体为mg/kg气态为mg/m3；年排放总量用kg。2．含有放射性的废物要注明，其排放浓度、年排放总量分别用比活度（Bq/L或Bq/kg,或Bq/m3）和活度（Bq）。表4射线装置（一）加速器：包括医用、工农业、科研、教学等用途的各种类型加速器名称型号生产厂家加速粒子能量(MeV)流强(A)用途备注废物类型数量总活度(Bq)主要感生放射性核素废物去向废靶个放射性废物年产生量气态m3液态m3固态kg（二）中子发生器，包括中子管，但不包括放射性中子源型号生产厂家电压(Kv)靶流(A)中子强度(n/s)用途备注氚靶情况（含废弃的）含放射性废物年产量（含感生的和含3H的废泵油）活度(Bq)保管方式备注数量总活度(Bq)放射性核素废物去向气M3液M3固kg(三)X射线机，包括工业探伤、医用诊断和治疗（含X射线CT诊断）、分析仪器等名称型号管电压（kV）输出电流(mA)用途备注表5污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）监测计划和污染防治措施表6环境影响分析建设或安装过程和运行（使用）后对环境影响的分析表7审批主管单位环保机构预审意见：经办人（签字）：单位（盖章）：年月日年月日县（区）环保部门意见：经办人（签字）：年月日单位（盖章）年月日市环保部门意见：经办人（签字）：年月日单位（盖章）：年月日省级环保部门审批意见：经办人（签字）：单位（盖章）年月日年月日8、工作记录：工作记录保存期限保存地点网络文档长期中心网络申报材料长期市局污染控制科存根长期中心窗口