瑞芬太尼的临床麻醉应用.

2019/12/211前言•药效强•起效迅速•剂量可控制性大•安全•苏醒快•对肝、肾功能无损害•对呼吸、循环、中枢作用为剂量依赖型•不引起胎儿呼吸抑制因此，可用于各种大小手术的麻醉。瑞芬太尼（remifentanil）是最新的μ阿片受体激动药，具有以下特点：2019/12/212Ⅰ瑞芬太尼的药物效应2019/12/213*镇痛作用•瑞芬太尼的EC50为2.4土0.6μg/L•镇痛作用峰值血药浓度5~8μg/L（相当于成人给药0.2～1.0μg/kg/min）。•Cp50切皮为2μg/L（芬太尼为4.12μg/L）•瑞芬太尼产生“封顶效应”血浆药物浓度为32μg/L2019/12/214*瑞芬太尼的镇静催眠作用•瑞芬太尼的镇痛作用强于镇静催眠作用•瑞芬太尼意识丧失剂量的ED50为12μg/kg。•瑞芬太尼即使剂量达20μg/kg，也不是所有病人都产生意识丧失。2019/12/215*抑制气管插管应激反应•单次剂量瑞芬太尼效果不够理想•瑞芬太尼1μg/kg+异丙酚0.5~1mg/kg，77%病人无插管反应•瑞芬太尼0.5μg/kg/minivdrip30s+异丙酚1~2mg/kg+瑞芬太尼0.5μg/kg/minivdrip至插管完成Ⅱ瑞芬太尼对生理的影响2019/12/217*瑞芬太尼对循环影响•当剂量2μg/kg时，瑞芬对收缩压和心率影响很小。当用瑞芬10μg/kg单独诱导时，使血压下降10%~40%，心率减慢。•麻醉维持中与异氟醚合用时，瑞芬对循环抑制较轻，瑞芬＜10μg/kg时，BP和HR下降10%~40%，每次追加剂量＞2μg/kg时（直至30μg/kg）BP和HR不会再有大幅度下降2019/12/218*瑞芬太尼对中枢神经系统影响•对EEG的抑制呈剂量依赖型。•对脑血流、颅压影响小。•惊厥罕见。•2001年Gary等首次报道，瑞芬用于辅助镇静（1.0μg/kg/min)时发生惊厥一例，具体原因不明，认为合用咪唑安定或减少瑞芬用量可避免癫痫发生。2019/12/219*肌僵直影响•肌僵直呈剂量依赖型。•剂量＜2μg/kg，时间＞1min时，一般无肌肉僵直出现。2019/12/2110*对胎儿的影响•瑞芬太尼容易通过胎盘。•但在胎儿体内代谢迅速。•不引起胎儿呼吸抑制。2019/12/2111*对组织胺影响•瑞芬太尼不引起组织胺释放Ⅲ瑞芬太尼的临床麻醉应用2019/12/2113*适应范围•全麻气管内插管诱导•全麻维持•辅助神经阻滞麻醉•各种大小手术2019/12/2114*全麻诱导（Ⅰ）•吴新民等：瑞芬2μg/kg+异丙酚1～2mg/kg+琥珀胆碱1~1.5mg/kg依次iv，插管。•VictorDeCastro等：0.5μg/kg/min，3~5min，连续静脉输注+异丙酚或硫贲妥钠iv。•优点：以上述剂量，气管插管反应少，无心动过速，无血压升高，亦无术后苏醒延迟2019/12/2115*全麻诱导（Ⅱ）广西医大一院等：瑞芬1～2μg/kg，异丙酚2mg/kg，维库溴铵0.1～0.15mg/kg或琥珀胆碱1.5～2mg/kg•盛娅仪等：瑞芬1μg/kgiv，0.5μg/kg/minivdrip3min，丙泊酚1mg/kgiv，75μg/kg/minivdrip至意识丧失，维库溴铵0.1～0.15mg/kg，iv2019/12/2116*全麻醉维持（Ⅰ）•瑞芬太尼＋吸入麻醉药•瑞芬太尼＋异丙酚2019/12/2117*全麻维持（Ⅱ）•吴新民等，Mastronardi等：瑞芬0.2μg/kg/min微泵连续静脉输注，复合吸入66%N2O，间断静注肌松药追加如果麻醉深度不够：⑴SBP升高＞2kpa或SBP＞18.7kpa，体外循环时，MBP≥9.7kpa；⑵HR升高≥20%或HR≥90bpm；⑶流泪吴新民等0.85μg/kg，（徐振邦等1μg/kg）•手术结束前注射长效阿片类药，如芬太尼0.1mg2019/12/2118*全麻醉维持（Ⅲ）•广西医大一院等：瑞芬太尼5~18μg/kg/h（0.08~0.3μg/kg/min)•异丙酚3~5mg/kg/h•间断静脉注射维库溴铵•切皮前静注瑞芬太尼1μg/kg•手术结束，停用瑞芬太尼前静注芬太尼0.1mg2019/12/2119*全麻醉维持（Ⅳ）•瑞芬太尼0.2μg/kg/min+异丙酚80μg/kg/min可获得最佳血浆药物浓度(4.08μg/L和2.55μg/kg)2019/12/2120*老年病人应用•老年人瑞芬太尼EC50比健康患者低50%•初始剂量应减少50%•彭劲松等，诱导插管：安定0.05~1mg/kg+依托咪酯0.2mg/kg+维库溴铵0.08mg/kg+瑞芬太尼1μg/kg•维持：瑞芬太尼0.1μg/kg/min，微泵连续给药，吸入异氟烷，间断静注肌松药•结果：诱导后MAP132±7.4mmHg~108±8.6mmHg(P0.01)；HR78±9~63±11（P〈0.01）2019/12/2121*小儿麻醉应用DztekinS等•诱导：咪达唑仑0.5mg/kg+阿托品10μg/kg+瑞芬0.5μg/kg/min，60s后，给异丙酚2.5mg/kg+罗库溴铵0.3mg/kg•维持：瑞芬太尼0.5μg/kg/min，间断静注肌松药、咪达唑仑2019/12/2122*体外循环心脏手术•Pauls等：瑞芬太尼0.83μg/kg/min用于冠状动脉旁路移植术中，能明显减轻高血压反应，减少皮质醇分泌；0.85μg/kg/min术后心梗发生率降低•徐振邦等：冠状动脉搭桥手术，单次剂量2~5μg/kg，或持续输注1~2μg/kg/min一般心脏手术全麻诱导1.0μg/kg/min，维持1.0μg/kg/min时，93%的病人对切开胸骨无明显血流动力学反应。2019/12/2123*颅脑手术•全麻诱导：咪达唑仑0.07mg/kg、硫喷妥钠4~6mg/kg、维库溴铵0.2mg/kg、瑞芬太尼1.0μg/kg/min•术中维持瑞芬太尼0.4μg/kg/min优点：复合瑞芬太尼与阿芬太尼相比，平均动脉压和脑灌注压明显下降，但颅内压无明显变化2019/12/2124*瑞芬太尼辅助神经阻滞和区域麻醉徐振邦等：•瑞芬太尼0.05~0.1μg/kg/min•与咪达唑仑合用可降至0.025μg/kg/min；•RR＜8bpm或呼吸暂停15秒或Spo2≤90%或PetCO2＞6.7kpa应停止输注或降低速度2019/12/2125*宫腔镜检查•肖晓山等：缓慢静注瑞芬太尼1.0μg/kg，瑞芬太尼0.1μg/kg/min微泵持续输注至手术结束2019/12/2126*人流手术肖晓山等：•瑞芬太尼1.0μg/kgμg/kg+异丙酚1.2mg/kg于60秒内静注完毕，立即开始人流手术2019/12/2127IV.瑞芬太尼的不良反应2019/12/2128•恶心42%~50%•呕吐17%~30%•低血压53%•心动过缓10%•肌僵直8%•瘙痒16%•发热感5%•焦虑2%2019/12/2129Ⅴ、预防瑞芬太尼+异丙酚诱导低血压•瑞芬太尼+麻黄碱5~10mgiv异丙酚；•麻黄碱5~10mgiv瑞芬太尼异丙酚2019/12/2130Ⅵ、预防瑞芬太尼静注后肌肉僵直•瑞芬太尼初始剂量≤1μg/kg，注射速度1min•瑞芬太尼剂量2μg/kg，注射速度1min•诱导前30~60s给予催眠剂量瑞芬太尼（0.05~1μg/kg)