甘肃省人间布鲁氏菌病诊断治疗指南--2016年修订

甘肃省人间布鲁氏菌病诊断治疗指南（2016年修订）布鲁氏菌病（以下简称布病）是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病。患病的羊、牛等疫畜是人间布病的主要传染源，布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。急性期病例以发热、乏力、多汗，肌肉、关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现。慢性期病例多表现为关节损害等。《中华人民共和国传染病防治法》、《职业病分类和目录》分别将布病规定为乙类传染病、职业性传染病。一、临床表现及分期潜伏期一般为l-3周，平均为2周。部分病例潜伏期更长。（一）临床表现1.发热：典型病例表现为波状热，常伴有寒颤或畏寒、头痛等症状，可见于各期患者。部分病例可表现为低热和不规则热型，且多发生在午后或夜间。2.多汗：急性期病例出汗尤重，可湿透衣裤、被褥。3.肌肉和关节疼痛：为全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛。部分慢性期病例还可有脊柱（腰椎为主）受累，表现为疼痛、畸形和功能障碍等。4.乏力：几乎全部病例都有此表现。5.肝、脾及淋巴结肿大：多见于急性期病例。6.其他：男性病例可伴有睾丸炎，女性病例可见卵巢炎；少数病例可有心、肾及神经系统受累表现。（二）临床分期1.急性期：具有上述临床表现，病程在6个月以内。2.慢性期：病程超过6个月仍未痊愈。二、实验室检查（一）一般实验室检查1.血象：白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可出现异常淋巴细胞，少数病例红细胞、血小板减少。2.血沉：急性期可出现血沉加快，慢性期多正常。（二）免疫学检查1.平板凝集试验：虎红平板（RBPT）或平板凝集试验（PAT)结果为阳性，用于初筛。2.试管凝集试验（SAT)：滴度为1∶l00++及以上，或病程一年以上滴度1∶50++及以上；或半年内有布鲁氏菌疫苗接种史，滴度达1∶100++及以上者。3.补体结合试验（CFT)：滴度1∶10++及以上。4.布病抗-人免疫球蛋白试验（Coomb’s)：滴度l∶400++及以上。（三）病原学检查血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液、淋巴组织等培养分离到布鲁氏菌。急性期血液、骨髓、关节液阳性率较高，慢性期阳性率较低。三、诊断及鉴别诊断（一）诊断依据《布鲁氏菌病诊断标准》（WS269-2007）进行诊断。1.疑似病例符合下列标准者为疑似病例：（1）流行病学史：发病前与家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有密切接触史，或生活在布病流行区等。（2）临床表现：发热、乏力、多汗，肌肉和关节疼痛，或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。2.临床诊断病例疑似病例免疫学检查第1项（初筛试验）阳性者。3.确诊病例疑似或临床诊断病例出现免疫学检查第2、3、4项中的一项及以上阳性和（或）分离到布鲁氏菌者。4.隐性感染病例有流行病学史，符合确诊病例免疫学和病原学检查标准，但无临床表现。（二）鉴别诊断1.伤寒、副伤寒伤寒、副伤寒患者以持续高热、表情淡漠、相对脉缓、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大为主要表现，而无肌肉、关节疼痛、多汗等布病表现。实验室检查血清肥达氏反应阳性，伤寒杆菌培养阳性，布病特异性检查阴性。2.风湿热布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛，但风湿热可见风湿性结节及红斑，多合并心脏损害，而肝脾肿大、睾丸炎及神经系统损害极为少见。实验室检查抗链球菌溶血素“○”为阳性，布病特异性检查阴性。3.风湿性关节炎慢性布病和风湿性关节炎均是关节疼痛严重，反复发作，阴天加剧。但风湿性关节炎多有风湿热病史，病变多见于大关节，关节腔积液少见，一般不发生关节畸形，常合并心脏损害，血清抗链球菌溶血素“○”滴度增高，布病特异性实验室检查阴性有助于鉴别。4.骨性关节炎慢性布病和骨性关节炎均有关节疼痛。骨性关节炎是由增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生。主要症状是关节疼痛，常发生于晨间，活动后减轻。检查受累关节可见关节肿胀、压痛，活动有摩擦感，严重可有肌肉萎缩和关节畸形等。布病特异性实验室检查阴性有助于鉴别。5.混合性结缔组织病混合性结缔组织病主要与自身免疫性疾病有关，主要表现为雷诺现象、手指肿胀、皮疹、关节及肺部损害等病变，血中可检测到高滴度抗核抗体（ANA）及抗U1核糖核蛋白（U1RNP）抗体。布病特异性实验室检查阴性有助于鉴别。6.其他布病急性期还应与结核病、败血症等鉴别，慢性期还应与其他关节损害疾病及神经官能症等鉴别。四、治疗（一）一般治疗注意休息，补充营养，高热量、多维生素、易消化饮食，维持水及电解质酸碱平衡。高热者可用物理方法降温，持续不退者可用退热剂等对症治疗。（二）抗菌治疗治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。常用四环素类、利福霉素类药物，亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物（用法用量见附件1）。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。1.急性期治疗1.1一线药物多西环素联用利福平或链霉素。1.2二线药物不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用以下方案：多西环素联用复方新诺明或妥布霉素；利福平联用氟喹诺酮类。1.3难治性病例可在一线方案上加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类。1.4隐性感染病例是否需要治疗目前尚无循证医学证据，建议定期观察,有症状给予治疗。2.慢性期治疗抗菌治疗：慢性期急性发作病例治疗多采用四环素类、利福霉素类药物，用法同急性期，部分病例需要2-3个疗程的治疗。WHO国际专家推荐：利福平900mg/d+多西环素200mg顿服；疗程≥6周/疗程，共用2个疗程，可提高疗效，减少复发。3.并发症治疗（1）合并睾丸炎病例抗菌治疗同上，可短期加用小剂量糖皮质激素。（2）合并脑膜炎病例在上述抗菌治疗基础上加用三代头孢类药物，并给予脱水等对症治疗。（3）合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿病例，在上述抗菌药物应用的同时加用三代头孢菌素类药物；必要时给予外科治疗。4.特殊人群治疗（1）儿童：可使用利福平联合复方新诺明治疗。8岁以上儿童治疗药物选择同成年人。（2）孕妇：可使用利福平联合复方新诺明治疗。妊娠12周内选用三代头孢菌素类联合复方新诺明治疗。（三）中医药治疗布病中医药治疗见附件2。五、预后急性期病例经上述规范治疗多可治愈，部分病例治疗不及时或不规范可转为慢性。布病血清学检测结果不作为疗效判定标准。六、患者的管理和感染控制（一）传染病报告各级医疗机构发现有布病确诊病例或疑似布病症状及体征者，必须按照《中华人民共和国传染病防治法》的规定进行病例报告，履行法律规定的义务。（二）诊疗机构各级医疗机构应承担布病的诊断和治疗，并采取适当的控制措施。县级以上医疗机构必须开展布病免疫学检查、病原学检查项目，乡镇卫生院和社区卫生服务中心至少要增设布病免疫学检查项目。（三）医院感染控制按照《医院感染管理办法》的有关规定进行。各级医疗机构要对病例进行标本采集，进行相应的实验室检验检测。不具备实验室检测条件的乡镇卫生院或社区卫生服务中心，应在确保生物安全的情况下，按照《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》将标本送县级医疗机构或疾病预防控制机构或地方病防治专业机构进行检测。（四）疾病预防控制各级疾病预防控制机构或地方病防治专业机构承担辖区内布病预防控制规划、计划和方案的制定；收集、分析和报告布病监测信息；开展布病健康教育、咨询、普及布病防治知识，提高重点人群的自我防护意识。省级疾病预防控制中心与省动物疫病预防控制中心互相通报畜间与人间布病信息；市（州）、县（市、区）疾病预防控制机构或地方病防制专业机构和动物疫病预防控制机构在各自监测中发现布病疫情和新发病例时，应在第一时间通报对方同级部门，开展必要的检测、调查和疫情处置。七、职业性布病的认定（一）职业性布病的定义职业性布病是指从事密切接触布鲁氏菌的相关职业（如兽医、畜牧、屠宰、肉食品加工、皮毛加工、疫苗和诊断制品生产及从事布鲁氏菌防治的工作人员）在职业活动中因接触布鲁氏菌而引起的布病。（二）职业性布病的诊断职业性布病诊断应当按照《职业病防治法》、《职业病诊断与鉴定管理办法》、《职业性传染病诊断标准》和《布鲁氏菌病诊断标准》进行，依据劳动者确切的病原微生物（病原体）职业接触史和相应的临床表现及特异性实验室检查结果，结合职业卫生学调查及流行病学调查资料，综合分析，排除其他原因所致的类似疾病后，方可诊断。（三）职业性布病的诊断机构目前甘肃省疾病预防控制中心是省内唯一取得省级卫生计生行政部门资质认定的职业性布病诊断机构。（四）申请职业性布病诊断需提供的资料1.劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）；2.医疗机构诊断证明或劳动者职业健康检查结果；3.劳动者身份证复印件或委托人的有关证件；4.与诊断有关的其他资料。（五）报告确诊认定的职业性布病须通过职业病网络直报系统进行报告。附件：1.布病抗菌治疗推荐方案一览表2.布病中医治疗方案3.职业性布病认定程序附件1布鲁氏菌病抗菌治疗推荐方案一览表类别治疗方案备注急性期一线药物①多西环素100mg/次，2次/天，6周+利福平600-900mg/次，1次/天，6周；②多西环素100mg/次，2次/天，6周+链霉素肌注15mg/kg，1次/天，2-3周。可适当延长疗程二线药物①多西环素100mg/次，2次/天，6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6周；②多西环素100mg/次，2次/天，6周+妥布霉素肌注1-1.5mg/kg，8小时1次，1-2周；③利福平600-900mg/次，1次/天，6周+左氧氟沙星200mg/次，2次/天，6周；④利福平600-900mg/次，1次/天，6周+环丙沙星，750mg/次，2次/天，6周。难治性病例一线药物+氟喹诺酮类或三代头孢菌素类慢性期同急性期可治疗2-3个疗程并发症合并睾丸炎抗菌治疗同上短期加用小剂量糖皮质激素合并脑膜炎、心内膜炎、血管炎、脊椎炎等上述治疗基础上联合三代头孢类药物对症治疗特殊人群儿童利福平10-20mg/kg/d，1次/天，6周+复方新诺明儿科悬液（6周-5个月）120mg、（6个月-5岁）240mg、（6-8岁）480mg，2次/天，6周。适当延长疗程。8岁以上儿童治疗药物同成年人。孕妇①妊娠12周内：利福平600-900mg/次，1次/天，6周+三代头孢菌素类，2-3周；②妊娠12周以上：利福平600-900mg/次，1次/天，6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6周。复方新诺明有致畸或核黄疸的危险附件2布鲁氏菌病中医治疗方案布鲁氏菌病属于中医湿热痹症，因其具有传染性，故可纳入湿热疫病范畴。本病系感受湿热疫毒之邪，初期以发热或呈波状热，大汗出而热不退，恶寒，烦渴，伴全身肌肉和关节疼痛，睾丸肿痛等为主要表现；继而表现为面色萎黄，乏力，低热，自汗盗汗，心悸，腰腿酸困，关节屈伸不利等。其基本病机为湿热痹阻经筋、肌肉、关节，耗伤肝肾等脏腑。一、急性期中医辨证治疗：（一）寒热错杂型：1.临床表现：头疼恶寒，或微恶风寒，或往来寒热，关节疼痛，身重少汗，身热不扬，午后较重，胸闷不饥，口不渴，苔薄白或厚腻，脉濡缓。2.治法：祛风散寒，解肌清热。3.参考方药：杏仁10克，白蔻仁10克，柴胡15克，葛根20克，厚朴10克，槟榔10克，草果6克，黄芩10克，知母10克，通草6克。水煎服1日1剂。4.加减：肌体关节疼痛加桑枝20克；呕恶欲吐加生姜6克，竹茹6克；热邪转盛加黄连10克，生石膏30克。（二）湿热侵袭型：1.临床表现：但热不寒，发热自汗，汗后其热不解，午后热甚，肌肉或关节疼痛，或见肿胀。头痛，身体沉重，渴不多饮。或睾丸肿大疼痛，小溲赤涩，大便秘结，面色微红而垢，舌苔黄腻，脉滑数或濡数。2.治法：清热透邪，利湿通络。3.参考方药：黄芩12克，滑石30克，栀子12克，茯苓皮12克，白蔻仁10克，杏仁10克，郁金10克，薏米仁30克，大腹皮10克，通草6克。4.加减：关节肿胀疼痛加防已12克，穿山龙15克；热邪炽盛加黄连10克，连翘12克；湿邪偏盛加厚朴10克，猪苓10克（三）湿热瘀阻型：1.临床表现：头昏头痛，身热夜