生产安全事故教训.

重大生产安全事故处置教训1、青岛11.22事故教训2、吉林6.3事故教训1、青岛11.22事故教训•2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。1、青岛11.22事故教训•事故直接原因是：输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。事故直接原因分析•由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠内随着潮汐变化海水倒灌，输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加之管道受到道路承重和振动等因素影响，导致管道加速腐蚀减薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。经计算、认定，原油泄漏量约2000吨。事故直接原因分析•泄漏原油部分反冲出路面，大部分从穿越处直接进入排水暗渠。泄漏原油挥发的油气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气体，并在相对密闭的排水暗渠内积聚。由于原油泄漏到发生爆炸达8个多小时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围连续爆炸。企业事故初期处置情况•11月22日2时12分，潍坊处调度中心发现东黄输油管道黄岛油库出站压力下降，通过泄漏检测系统分析黄岛油库出站0.8公里处可能发生漏油。调度中心安排青岛输油站进行巡线后，随即采取紧急停输、导通泄压措施，2时25分东黄输油管道全线停输。•4时许，青岛输油站人员到达现场查看管道泄漏情况，黄岛油库专职消防队到场进行监护，并对作业区域实施封挡、警戒，调集吸油毡、砂子等应急物资，清理地面油污。•5时08分，潍坊处运销科向管道公司运销处报告，东黄输油管道黄岛油库出站大约1公里处发现跑油。•5时45分，黄岛油库人员在排水暗渠入海口处发现海上溢油，随即组织力量、调集物资进行处置，并向青岛经济技术开发区石化区安监分局报告。•7时20分，挖掘机在管道泄漏处附近东侧路面实施开挖作业，20分钟后挖出2×2×1.5m作业坑，管道露出，未发现漏点。8时15分，潍坊处人员到达现场，查看泄漏情况，并向管道公司报告。企业事故初期处置情况•9时15分，管道公司通知现场潍坊处人员按照预案成立现场指挥部，做好抢修工作。•10时25分，现场挖掘机作业时发生爆炸，排水暗渠和海上溢油处原油起火燃烧。现场人员立即将情况报告管道公司，公司启动应急预案，调集抢险力量，在政府现场指挥部的统一领导下参与救援，实施现场清理、围堰抽水、海上清污等工作。企业事故初期处置情况政府及部门处置情况•11月22日2时31分许，青岛经济技术开发区公安分局110指挥中心接到群众关于丽东化工厂南门路面冒油的报警后，调派2辆巡逻警车和青岛市公安消防支队特勤三中队2辆消防车赶赴现场处置。•3时11分，110指挥中心将现场情况报告区管委会应急办，并调派交警到场实施区域交通管制。3时21分，区管委会应急办通知安监、环保、市政等部门和黄岛街道办事处、石化区建设指挥部赶赴现场。区管委会应急办及有关部门人员相继到场后参与现场处置工作。政府及部门处置情况•4时40分许，黄岛油库专职消防队到达现场，提出与特勤三中队交接，根据110指挥中心指令，特勤三中队移交现场后返回。•7时51分，市政府总值班室接到开发区管委会应急办事故情况报告后，向环保、安监、海事等部门通报情况，并报告市政府相关领导，根据指示通知经信委、环保等部门到场指导处置工作。•8时54分，110指挥中心接到黄岛边防派出所原油流入海域的情况报告后，调派特勤三中队1辆消防车到排水暗渠入海口处进行现场监护。政府及部门处置情况•10时26分许，110指挥中心接到多名群众报警称，黄岛街道办事处区域发生爆炸，随即调派交警、消防、医疗救护等力量赶赴现场处置。在政府统一指挥下，现场救援人员全力做好交通管制、疏散周边群众、抢救遇险人员、扑救暗渠和海上火灾、开展医疗救护等工作。事故处置存在问题“11.22”输油管道泄漏爆炸事故应急处置不当主要有四个方面的原因。•一是企业和地方政府的现场处置人员，思想麻痹大意，应急处置经验不足，没有按照应急预案要求判断原油泄漏量、监测气体浓度，对泄漏引发爆炸的可能性、危险性认识不足，甚至认为不会发生爆炸，丧失了从原油泄漏到发生爆炸这8个多小时的有效处置时机。事故处置存在问题•二是在发现海上大面积油污污染，可以判断泄漏事态已经扩大的情况下，企业和地方政府没有按照应急预案的要求及时提升应急响应等级，没有及时告知社会公众并组织人员疏散，致使大量人员长时间滞留危险区域，造成在危险区域下棋、遛弯以及工作的大量无辜群众伤亡。•三是地方政府反应迟钝、缺乏经验，消防、交警、市政、安全监管、环保、海事等相关单位各自为战，没有及时成立统一、权威的事故应急处置现场指挥部，没有对事故现场处置工作进行有效指挥，也没有根据事故现场实际情况及时制定紧急处置方案。事故处置存在问题事故处置存在问题•四是青岛经济开发区作为大型化工园区，没有设立管道保护专职管理部门，有关政府没有管道处置专项应急预案，企业已有的应急预案对危险源辨识不到位、没有深刻分析管道穿越市政排水暗渠造成的危险性，政企之间应急预案也不衔接，更没有开展演练。2、吉林6.3事故教训•2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。主厂房结构情况•主厂房屋顶在设计中采用岩棉(不燃材料，A级)作保温材料，但实际使用聚氨酯泡沫(燃烧性能为B3级)，不符合《建筑设计防火规范》(GB50016-2006)不低于B2级的规定；冷库屋顶及墙体使用聚氨酯泡沫作为保温材料(燃烧性能为B3级)，不符合《冷库设计规范》(GB50072-2001)不低于B1级的规定。事故原因•直接原因宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。火势蔓延的原因•主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。•更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。火势蔓延的原因间接原因•企业出资人严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益而无视员工生命。•企业厂房建设过程中，为了达到少花钱的目的，未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤亡。间接原因•企业从未组织开展过安全宣传教育，从未对员工进行安全知识培训，企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力；•虽然制定了事故应急预案，但从未组织开展过应急演练；•违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。•间接原因•企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制，虽然制定了一些内部管理制度、安全操作规程，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实；总经理、厂长、车间班组长不知道有规章制度，更谈不上执行；日常管理属于随机安排；投产以来没有组织开展过全厂性的隐患排查。•间接原因•企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故隐患。•未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内的安全责任书，企业法定代表人、总经理、车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。间接原因•未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后，没有认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐患。企业应急管理存在问题•“6·3”特别重大火灾爆炸事故应急处置存在的问题主要有四个方面。•一是企业根本不重视安全生产工作，缺少必要的安全生产管理人员，工作期间将主厂房南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口锁闭，火灾发生时人员无法逃生。•二是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。企业应急管理存在问题•三是企业未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。•四是企业应急预案照搬照抄，又不进行应急预案演练，做假记录应付检查。企业应急管理存在问题事故应急处置教训•一是对应急管理工作不重视。部分领导干部思想上不重视，没有真正树立和落实科学发展观，安全生产“底线”思维和“红线”意识不强，没有牢固树立“以人为本、安全第一、生命至上”的事故应急处置理念，在事故处置过程中忽视生命，在制定应急处置方案时考虑不周、不细，甚至心存侥幸、违章指挥。•二是事故应急响应不及时。事故发生后，没有按照应急预案的规定及时进行应急响应并根据事故现场实际情况及时提升应急响应等级，也没有及时建立统一、权威的应急指挥机构，对事故发展趋势和可能造成的危险性缺乏科学的判断和认识，导致应急反应迟钝，没有及时疏散危险区域内的人民群众，造成重大人员伤亡。事故应急处置教训事故应急处置教训•三是事故应急预案不实用。个别单位为了应付检查，应急预案全盘委托给编写单位制定，甚至奉行拿来主义，从别的企业和单位照搬照抄，制定的应急预案脱离实际。同时，应急预案的响应分级、启动条件不适用，没有结合事故危害及风险分析来划定，针对性和可操作性差。事故应急处置教训•四是地企应急预案不衔接。•大部分应急预案仅考虑本单位风险，没有统筹考虑对周边企业和群众的影响，企业与政府应急预案的对接条件也不明晰，没有形成地企应急联动。加之应急预案宣传培训和应急演练不到位，一旦发生事故，容易出现连锁反应，造成企业员工和周边群众伤亡。事故应急处置教训•五是应急处置责任不落实。一些企业没有建立专兼职应急救援队伍，没有配备足够的应急防护装备，应急指挥人员缺乏必要的应急救援知识、从业人员缺乏避险逃生技能，应急处置能力低下。一些地方专业、权威的应急管理机构缺失，专职应急管理人员不到位、职责不清晰，一旦发生事故，容易导致多头应对、各自为战，形不成合力。二、做好应急管理工作习近平总书记在青岛讲话强调“各类企业要严格落实安全生产主体责任，做到安全投入、安全培训、基础管理、应急救援到位，确保安全生产”。要把人民群众的生命安全放在首位，发展绝不能以牺牲人的生命为代价，作为一条不可逾越的红线。习近平总书记在青岛讲话要指导和督促企业层层落实各级领导和相关人员的责任，落实到各岗位每一名人员。使企业所有人员真正熟悉应急预案、掌握处置技能，提高企业事故先期处置能力。1、《通知》精神•《国务院安委会关于进一步加强生产安全事故应急处置工作的通知》（安委[2013]8号）针对近年来事故应急处置中存在的突出问题，对事故救援的全过程和应急处置工作的重点环节进行了明确和规范，是今后一个时期事故应急处置工作的纲领性文件，具有重要的现实意义。1、通知精神•确立了事故应急处置工作理念一、“以人为本”是科学决策、安全救援的核心。在制定方案、作出决策的过程中，要始终把救援人员和涉险人员生命安全放在首位。二、“安全第一”要求我们在救援过程中，应采取严格的安全保障措施，在确保救援人员安全的前提下组织实施应急救援工作