生命伦理原则.

5生命伦理问题、方法与对策张新庆北京协和医学院人文学院Email：[e-mail]内容提要引言：生命伦理学在中国生命伦理伦理及其根源基于伦理原则的分析框架六个伦理原则的含义伦理分析框架的应用生命伦理学（bioethics）：识别、分析解决生物医药研究及应用过程引发的伦理问题的学问。诞生于20世纪70年代应用伦理学的一个活跃分支伦理审查和科技政策的理论基础涉及到人的生物医学研究伦理准则生命伦理学在中国的兴起•案例-1：20世纪80年代末，上海一对青年夫妇结婚多年没有孩子，经查丈夫无射精能力，求助医生。医生同意实施供体人工授精技术，挑选了一位智商高、身材高、相貌端正的供精者的精子，但未要求他们填写知情同意书。妻子生出一个儿子，两人欢欢喜喜回家。公婆发现孙子不像他们的儿子。公婆因孩子不是自家的“种”，拒绝容纳，将孩子连同儿媳赶回娘家。儿媳携子状告婆家。丈夫声称不知情，要求离婚。•问题：–(1)谁是孩子的父亲？–(2)提供人工授精的技术服务应该通过哪些程序？–(3)应该如何处理这件诉讼案？生物医学研究及应用引发的棘手问题•社会问题：对特定人群或种族的歧视，商业机密泄漏、；•伦理问题：知情同意、隐私和保密、临床试验中“负担”和“受益”的公正分配，利益冲突；•宗教问题：人类是否可以“扮演上帝”、生命的神圣性、胚胎的道德地位、宗教情感；•哲学问题：基因决定论、“治疗”与“研究”的划界；•政策法规问题：政策的制订、执行和评估，专利分享、监管、法律规定、伦理审查机制等•思考题：–案例-1中的社会问题有哪些？–伦理问题与其他问题之间的区别与联系是什么？日本731部队的人体实验•1944年冬的某一天，五六名戴着镣铐的中国人被日本兵从卡车上拉下来，倒背着双手，绑在间距为２０米的几个木桩上。数十分钟后，低空飞行的小型运输机将炭疽弹投向木桩附近。•这几名中国人迅速被炭疽粉末包围，他们或是吸入了粉末而感染了肺炭疽，或是由于弹片划伤皮肤而感染皮肤炭疽。随后，这几名感染者便被带到了部队的实验室里。日军的细菌专家在对他们进行了各种“治疗”之后，残酷地将他们杀害。而尸体则放到解剖室中，供病理解剖之用。什么是“伦理问题”？123什么事情我们有义务去做(obligatory)？什么事情我们不能去做(prohibitive)？什么事情我们可做，可不做(permissive)？对错正当与否该不该“伦理问题”与“医学问题”有何区别？伦理问题有两大类：该不该，该如何做？伦理问题的来源•因利益冲突而提出的“应该”问题。–物质利益或主观价值之间的冲突，后者如需要、愿望、•由于道德义务冲突而引起的伦理难题(ethicaldilemma)。–任何一种选择都会有一定消极后果，人们只能“两害相权取其轻”。在临床条件下这种伦理难题是常见的。•由于文化或道德观不一致产生的“应该”问题。–不同的文化、不同的意识形态、不同的宗教不可避免地会产生不同的是非曲直观和道德观。–堕胎分析伦理问题的一般程序伦理问题的表现、根源、后果伦理决策过程伦理辩护伦理结论、伦理建议、评估伦理审查、政策建议、教育培训伦理辩护（ethicalargument）的程序•为道德判断辩护就是为该不该问题提供充分的理由。–即使不自愿，也要将精神病人送进精神病院，一个好的理由是他们对他人有危险。但有人说这是一个坏的理由，因为它剥夺了人的自由。•伦理辩护的程序是：理论←原则←规则←判断。–后果论←自主性原则←医生为病人保密的规则←精神病医生判断应该为他的病人保密。•道德判断表达的是有关特定行动的决定、裁决或结论。•道德规则是支配某一类行动的普遍指南，它们指导特定情况下应该或不应该做什么。•道德原则比规则更基本，它们是规则的辩护理由。–“尊重自主性”这一原则是“欺骗人是错的”等若干道德规则的基础。基于六个伦理原则的分析框架敬畏生命分配公正责任Titleinhere尊重人Titleinhere受益最大化Titleinhere风险最低化几点说明伦理原则伦理原则体现在国际伦理准则中•《纽伦堡法典（1947）•《贝尔蒙报告》（1978，美国）•《涉及人的生物医学研究国际伦理准则》（2002，CIOMS）•《赫尔辛基宣言》（2008，国际医学联合会）•涉及到人的生物医学研究伦理原则（2007，中国卫生部）伦理原则的冲突和优先性选择•有两种道德义务（或：伦理原则）需要同时遵守，但在特定情形下无法同时履行两种道德义务，此时就出现了道德困境–朝阳孕妇死亡事件：•对策–两害相遇取其轻–罗斯区分了“实际义务”与“初始义务”•初始义务是当在某一情况下其他有关因素不予考虑时规定我应该做的事。•实际义务是在某一情况下实际履行的义务，是从种种可能性中应该采取的行动。生命伦理学的整体轮廓伦理学六个原则：敬畏生命、尊重人、风险最低化、受益最大化、分配公正、责任担当生命伦理学基因伦理学、护理伦理学、研究伦理学、基本目标：“树立伦理意识、掌握伦理学知识、培养伦理决策能力”[基于伦理原则的分析框架]伦理论证、伦理决策学说、原理、方法伦理原则-1：尊重人原则•在科研活动能够尊重人的尊严、自主性、知情权和隐私权。–自主性是一位有行为能力的人在不受干扰时，按自己的意愿来选择行动方案的能力。•患者/样本捐赠者有自主决定权；•事先赢得受试者的知情同意。–隐私是一个人不容许他人随意侵入的领域，它要求不得泄露给他人的有关个人或群体的可识别信息/资料。知情同意的内容•《纽伦堡法典》（1947年）开宗明义：人类受试者的自愿同意是绝对必须的。•《赫尔辛基宣言》规定：在关于人类的任何研究中，必须充分告知每个潜在的受试者研究的目的、方法、资金来源、可能产生的任何利益冲突、研究者的隶属单位、研究的预期受益、潜在的风险以及研究可能产生的不适。•知情同意确保研究对象在被充分告知风险和受益的情况下自愿参加研究。知情同意内容分解要素类型具体内容能力要素1同意的能力（可以理解和做决定；2在决定过程中的自愿性告知要素3.医疗信息内容的告知（disclosure）4.推荐或建议5.理解能力的测试同意的要素：6.决定（如：参加或拒绝)7.授权(如：签字)案例Mr.B是名HIV感染者，向医生进行咨询时，医生建议他将诊断结果告诉他的未婚妻，但被Mr.B拒绝，此时，Dr.T是否可将Mr.B是HIV感染者的事实透露给其未婚妻？•体内某原素过载、Ⅸ因子、Ⅹ因子临床试验或上市后产品说明书上有明确告知：•血友病……患者使用后机体会产生相应抗体。•这句话常常并未引起伦理委员会、患者及家属的注意，它的实质是“依赖性后果”。即患者使用该产品后机体会产生相应抗体，未来发病出血时，使用其他药均无效，必须使用Ⅸ因子、Ⅹ因子，但靠进口、价格昂贵。•建议：随着该类药的上市，相关性研究仍有增无减，如何防止人为造成的药品依耐，为做到充分知情同意和尊重患者的原则，产品说明书、申办者知情同意书有义务给予标识和讲解。伦理原则-2：受益最大化原则•科学研究要能促进人类科学知识的增长，开发新疫苗、新疗法、新医疗设备、新药来提高人类生活质量和生命质量，增加人类社会福祉。•那些涉及到人的科学研究要能够保护受试者、特定群体/社区的合法权益。•在科研活动中，当研究者个人的利益（如：经济回报、商业利益，论文发表优先权、奖励、荣誉、学术地位等）与受试者的切身利益发生冲突时，要把受试者的权益放在首位。伦理原则-3：风险最低化原则•在科研中尽量减低对受试者的身体伤害（包括：疼痛和痛苦、残疾和死亡）、精神伤害和经济损失，尽量减少对人群的公共卫生风险或危险、及对生态环境的危害等。•规避科研风险的策略–制订技术规范和伦理准则–开展生物安全和生物防护方面的事先评估–伦理审查–建立一套分析和预防不良事件的制度，及时报告严重不良事件。–对试验中的伤害给予适当补偿申办方是否要赔偿？•一项随机双盲比较XXX与阿司匹林(ASA)在维生素K拮抗剂治疗失败或不适用的房颤患者中预防卒中的作用Ⅲ临床试验•某受试者男性,83岁,胸闷10余年,参与该研究两个疗程后,慢性心衰住院,好转后准备出院的前一天晚突然无明显病灶,下消化道大出血约1500ml，经积极抢救无效，2天后死于心肺衰竭。•研究者称，患者死于慢性心衰（疾病死亡）•伦理委员会建议:无法排除与试验药无关,请严格按GCP要求，履行各方职责。•申办方声称:研究者认为与研究可能无关，受试者未提出申请，因此不赔偿。临床试验相关损害的理赔•损害不能获得正常赔偿的原因–受试者的认识不足或能力有限–国家、医疗机构和伦理委员会的监管缺失–研究者对知情同意敷衍，以自身利益为重–申办者商业行为•申办方理赔境内外有别•仅承担医保和个人负担后剩余费用•损害赔偿程序–受试者提出申请–研究者/医师提供与临床试验相关性证明–申办方提供给保险公司理赔申请生物医学研究中的“风险”与“受益”（6）风险－受益比•“每个…项目开始之前,均需仔细评估预期的风险和负担,并与对受试者.….的可预见的利益相比较。”——赫尔辛基宣言•“在涉及人的生物医学研究中,研究者必须保证对潜在的利益与风险已作了合理权衡,且风险已最低化。”——CIOMS/WHO国际伦理准则•《贝尔蒙报告》“…应将风险降为达到研究目的的最低必要风险，还应决定事实上究竟是否需要用人类受试者”。“知情同意的文件与程序中必须把相关的风险与利益全部列出”。权衡“风险”和“受益”受益的类型、大小、承担着风险最低化受益最大化受益最大化的策略及评价评估策略一个可以接受的风险收益比是，研究会对研究对象或外来的病人带来收益，而对研究对象的伤害是轻微的、可逆的。风险的类型、大小、承担着、降低风险的策略及评价试验性手术治疗中的风险与疗效•2009年起某院开展了50例“腹腔镜下胃肠道手术治疗代谢综合征容量限制手术”，以解决肥胖及代谢综合征患者现有医疗手段的疗效不理想和药品依赖等问题，医院给予了一定的资助和指导。•但术后患者出现早期食物反流不适、应激性低血糖，而且远期效应、生活质量、生成期需长期跟踪研究。•若无后续临床试验或研究，会给受试者增加了潜在风险。•严峻的现实–我国科研项目监管流于形式–对临床新诊疗技术临床应用性远期研究的条件和经验不足–研究者无远期资助申请意识和兴趣–再次申请资助可能有一定困难–临床新诊疗技术的开展、后续研究或应用推广及监管需规范和指导。“风险－受益”分析•确立了一套更为灵敏的风险防范机制•精确计算各种行动方案的后果•估算成本和收益大小；•重视科学，依赖专家决策•纠正大众思维的偏颇。权衡“风险”和“受益”的困难•某种癌症晚期患者从诊断到死亡的平均时间为6个月。患者非常疼痛，病情恶化很快。现有的疗法可延长病人6个月的生命，但严重的副作用，生命质量严重降低。•新的化疗方法I期临床试验也会引起严重恶心、呕吐和掉头发，及白细胞减少，且参加试验的受试者得不到直接的受益，但有助于确定合适的剂量。•问题•应该批准这项临床试验吗？–它给受试者带来的风险已经超过的最低程度的风险；–它给其他病人和社会带来的效益非常之大。伦理原则-4：公正原则明确招募受试者的“准入”和“排除”标准，知情同意要公开公正人身伤害应得到公平地经济补偿和医疗救助；有效的干预措施或产品回馈受试者、社区风险和受益的公正分担，公正合理地分配科研人力、财力和物力公正原则程序公正回报公正分配公正案例讨论•病人甲，60多岁，因多年酗酒，肝脏功能衰竭，急需移植肾。青年乙因抓歹徒被歹徒刺伤肝脏，也急需移肝脏。正好有一肾可供移肝脏，组织配型与二人正好相容。甲付得起肝移植费用，乙无力负担移植费用。•问题：•(1)应该将这只肝脏移植给谁？•(2)应该不应该因病人酗酒致病而不给做移植？•(3)应该不应该因无力支付而不给做移植？可供选择的分配标准•①根据个人的需要；•②根据个人的能力；•③根据对社会的贡献；•④根据业已取得的成就；•⑤根据医药费用承担的能力；•⑥根据职位高低该将谁扔下雪橇去喂狼群？•回答1：谁也不应该做牺牲。大家都是人，人都是平等的，有同等价值。唯一正确的行动方针是什么也不要做。由于每个人都具有内在价值，才能、智力、年龄、社会贡献等在道德上都是无关的