生命体征的评估与护理.

生命体征的评估与检测王树荣8－2课程内容第一节体温的评估与护理第二节脉搏的评估与护理第三节血压的评估与护理第四节呼吸的评估与护理8－3生命体征(vitalsigns)体温(bodytemperature)脉搏(pulse)呼吸(respiration)血压(bloodpressure)8－4第一节体温的评估和护理正常体温及生理变化异常体温的评估及护理8－5一、体温的概念体温（bodytemperature）又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高皮肤温度又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度体温的形成糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生由下丘脑体温调节中枢调节，维持产热与散热的动态平衡。14－6二、正常体温及生理变化产热散热8－7（一）产热与散热1.产热（人体以化学方式产热）营养物质(糖、脂肪、蛋白质)成年人以战栗产热为主非战栗产热对新生儿尤为重要产热部位：肝脏、骨骼肌体液因素和神经因素参与产热调节氧化分解释放能量产热8－8（一）产热与散热2.散热（人体以物理方式散热）散热方式辐射、传导、对流、蒸发当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式散热部位：是皮肤（70%）、呼吸（29%）、排泄（1%）8－9（二）体温调节自主性体温调节温度感受器外周温度感受器：热感受器、冷感受器中枢温度感受器：热敏神经元、冷敏神经元体温调节中枢下丘脑视前区-下丘脑前部（PO/AH）是体温调节中枢整合的关键部位8－10（二）体温调节行为调节是人类有意识的行为活动通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充8－11（三）体温的生理变化成人正常体温部位平均温度正常范围口温37.0℃36.3～37.2℃(97.3～99.0℉)肛温37.5℃36.5～37.7℃(97.7～99.0℉)腋温36.5℃36.0～37.0℃(96.8～98.6℉)换算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/98－12（三）体温的生理变化1）昼夜：2~6时最低，午后1～6时最高2）年龄：婴幼儿＞成年＞老年3）性别：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前4）运动、进食后体温升高5）其他：环境、情绪、药物生理变化：体温波动0.5~1℃内8－13三、体温过高的评估及护理体温过高(hyperthermia)机体体温升高超过正常范围病理性体温过高发热机体在致热原作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高原因感染性和非感染性8－14（一）发热程度低热37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等热38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高热39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高热41.0℃以上（105.8℉以上）8－15（二）发热过程分为三个阶段特点表现①体温上升期产热＞散热，体温上升。皮肤苍白、干燥无汗，畏寒、寒战②高热持续期产热≈散热，体温维持在较高水平面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏增快、头痛、头晕，食欲减退、全身不适、软弱无力③体温下降期散热＞产热，体温下降。大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低。防止虚脱8－16（三）热型稽留热（constantfever）：体温持续在39～40℃，达数天或数周，24h波动范围不超过1℃见于肺炎球菌性肺炎、伤寒弛张热(remittentfever)：体温在39℃以上，24h内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平见于败血症、风湿热、化脓性疾病8－17（三）热型间歇热(intermittentfever)：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现见于疟疾不规则热(irregularfever)：发热无一定规则，且持续时间不定见于流行性感冒、癌性发热常见热型8－188－19降温方法：物理降温（局部、全身）和药物降温，降温后30分钟测体温加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重补充营养和水分：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000ml（四）护理措施8－20促进患者舒适高热者绝对卧床休息；低热者适当休息口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等室温适宜，环境安静，空气流通（四）护理措施8－21心理护理体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰高热持续期：解除身心不适，满足合理要求退热期：清洁卫生，补充营养（四）护理措施8－22体温过低(hypothermia)体温低于正常范围原因•散热过多•产热减少•体温调节中枢受损四、体温过低的评估与护理8－23轻度：32.1～35.0℃（89.8～95.0F）中度：30.0～32.0℃（86.0～89.6F）重度：＜30.0℃（86.0F），伴瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23.0～25.0℃（73.4～77.0F）（一）临床分级8－24发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷（二）临床表现8－25（三）护理措施1．密切观察病情变化：监测生命体征每小时1次2.保暖：添加衣服、新生儿置暖箱3.中、热饮4.提高室温22~24℃。5.病因治疗6.积极指导张某男32岁；2003年5月20日9时，因肺炎球菌肺炎入院,经检查，T：39℃、P：102次/分、R：18次/分BP：120/85mmHg；病人主述，寒战、咳嗽、咯铁锈色痰、胸疼、稍有气急、紫绀。患者有吸烟习惯、第一次入院。病例病例分析1.体温过高2.气体交换功能受阻3.知识缺乏1.病人体温2~3天内降到正常水平；2.病人24小时内气体交换功能改善。护理问题护理目标（首要目标）护理措施?思考题1.体温上升期的病人其表现有哪些？2.高热病人骤然退热可出现哪些现象？处理？3.患者顶某，38岁，因发热待查入院，为了准确提供诊断的临床依据，在病情观察中，你认为哪些因素会影响体温观察的准确性？在护理中如何防止？4.患者李某，男，40岁，持续高热2周，体温40℃左右，日差不超过1℃。P：108/分，R：26次/分，患者神志清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲差。请问该患者的体温属哪种热型？分级？应采取哪些护理措施？8－29第二节脉搏的评估与护理正常脉搏及生理变化异常脉搏的评估及护理8－30一、脉搏概念在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterialpulse)，简称脉搏(pulse)8－31二、正常脉搏及生理变化脉搏的产生心脏窦房结发出兴奋冲动，当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张；心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏8－32二、正常脉搏及生理变化脉搏的生理变化脉率(pulserate)脉律：指脉搏的节律性；正常-跳动均匀规则，间隔时间相等脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常－强弱相同动脉壁的情况：正常－管壁光滑、柔软，有弹性8－33（一）正常脉率指每分钟脉搏搏动的次数(频率)正常情况60～100次/分脉率和心率一致8－34（二）脉率的影响因素年龄：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加性别：女性稍快于男性体型：身材细高者比矮胖者脉率慢活动、情绪饮食、药物8－35三、异常脉搏的评估及护理异常脉搏的评估脉率异常节律异常强弱异常动脉壁异常8－36（一）脉率异常心动过速(tachycardia，速脉)成人脉率＞100次/分见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足一般体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分8－37（一）脉率异常心动过缓(bradycardia，缓脉)成人脉率＜60次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸8－38（二）节律异常间隙脉(intermittentpulse)指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)8－39（二）节律异常间隙脉(intermittentpulse)二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩见于各种器质性心脏病8－40（二）节律异常脉搏短绌(pulsedeficit)同一单位时间内脉率少于心率特点：•心律完全不规则•心率快慢不一•心音强弱不等见于心房纤颤8－41（三）强弱异常洪脉(boundingpulse)特点：脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉(smallpulse)或丝脉(threadypulse)特点：脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄8－42（三）强弱异常交替脉(alternatingpulses)指节律正常，而强弱交替出现的脉搏见于高血压性心脏病、冠心病水冲脉(waterhammerpulse)脉搏骤起骤降，急促有力见于主动脉瓣关闭不全、甲亢患者8－43（三）强弱异常重搏脉(dicroticpulse)正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，较第一波低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及见于伤寒、热性病等奇脉(paradoxicalpulse)指吸气时脉搏明显减弱或消失见于心包积液和缩窄性心包炎，心包填塞的重要体征之一缓脉＜60次/分颅内压增高、病窦综合症、甲低等速脉＞100次/分甲亢、心肌炎、发热、心衰早期水冲脉起落急促有力脉压差增大致脉压6.7kpa交替脉强弱交替心室肌肉严重受损奇脉吸气时P明显减弱或消失左室排血量减少绌脉脉率低于心率心输出量减少异常脉搏：异常脉搏的特点与临床意义8－45（四）动脉壁异常早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状严重：动脉迂曲有结节原因：弹力纤维减少，胶原纤维增多。8－46三、异常脉搏的评估及护理异常脉搏的护理休息与活动：必要时给予氧疗加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应准备急救物品和急救仪器8－47三、异常脉搏的评估及护理异常脉搏的护理心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧健康教育：•饮食、戒烟限酒、控制情绪•勿用力排便•自我监测脉搏•观察药物的不良反应8－48第三节血压的评估与护理正常血压及生理变化异常血压的评估及护理血压的测量8－49一、基本概念血压（bloodpressure)血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压收缩压（systolicpressure)心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压（diastolicpressure)心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值8－50一、基本概念脉压(pulsepressure)收缩压与舒张压之差平均动脉压(meanarterialpressure)舒张压＋1/3脉压血压的形成血压形成前提：基本因素：重要作用：＊足够量的血液充盈＊心脏射血，外周阻力＊大动脉的弹性贮器作用二、正常血压及生理变化8－52二、正常血压及生理变化影响血压的因素每搏输出量－影响收缩压心率－影响舒张压外周阻力－影响舒张压主动脉和大动脉管壁的弹性循环血量与血管容量8－53二、正常血压及生理变化正常血压收缩压90～139mmHg（12～18.5kPa）舒张压60～89mmHg（8～11.8kPa）脉压30～40mmHg（4～5.3kPa)换算kPa×7.5=mmHg；mmHg×0.13=kPa8－54三、血压的生理变化年龄随年龄的增长,收缩压和舒张压