12.医学研究与人体实验

一、医学研究的价值1.医学研究的含义：指利用人类已掌握的知识和工具，用实验研究、临床观察、调查分析等方法探求人类生命活动的本质和规律以及与外界环境的相互关系，揭示疾病发生、发展、转归等的客观过程，探寻防病治病、增进健康、延长寿命的途径和方法的活动。（1）医学研究的意义：1.揭示生命运动的本质和规律。2.探讨疾病发生、发展和相互转化的规律。3.探索防病治病的方法和手段。4.直接或间接为人类的生命和健康服务。医学研究的特点1．研究对象的复杂性2.研究过程的复杂性3.研究结果的复杂性4.研究影响的复杂性2.医学研究对人类的影响詹纳首次用接种牛痘预防天花弗莱明发现青霉素治疗细菌感染器官移植是必死无疑的病人重获新生基因治疗为彻底根治遗传病、癌症成为可能辅助生殖技术为不孕夫妇带来福音核磁共振、PCR技术使疾病的诊断更快更准3.医学研究的道德责任意义1.高尚的医德是促进医学科学发展的动力。2.高尚的医德能保证医学科研的正确方向3.高尚的医德是营造优良科研氛围的重要条件。4.高尚的医德是评价医学科研成果的重要标准。医学研究的道德责任体现在：第一，医学研究的目的只能是维护和增进人的健康。第二，研究方法以不损害健康或不造成危害及不增加痛苦为前提。第三，研究结果的应用必须坚持实事求是和严谨科学的态度。4.医学研究中的道德典范细菌学家拉泽尔——蚊子传播黄热病微生物学家巴斯德——用嘴通过吸管吸疯狗唾液，最后制成狂犬疫苗。名医李时珍——《本草纲目》5.医学研究的道德原则动机纯正，目的崇高；尊重科学，实事求是；勇于探索，开拓创新；团结协作，尊重他人；精益求精，作风严谨；坚持真理，修正错误。【案例1】学者的“科学不良行为”曾获1975年诺贝尔生理学与医学奖的美国医学科学家戴维.巴尔的摩，于1986年在《细胞》杂志上发表一篇原始论著，后被国立卫生研究院的科学道德委员会调查发现其中一些关键数据伪造，有严重的科学不良行为。1991年3月，作者宣布收回论文，并于5月在《自然》杂志上致歉。5.医学科研中的不道德行为弄虚作假剽窃反人类学术泡沫学术官本位化作秀新闻炒作【案例2】偷来的“新发现”HIV艾滋病病毒的发现曾有一场长达7年的学术争论。事件发生在法国巴黎巴斯德研究所的鲁克.蒙太尼尔博士与美国癌症研究所病毒部部长罗伯特.盖洛之间。前者从一同性恋者中分离出后称为HIV的病毒，并将论文于1983年5月在《科学》杂志上发表。在9月他把病毒样品送给后者。但后者在新闻发布会和杂志上却声称该病毒是其独立发现的，遭到蒙太尼尔的指责和申诉。因当时证据不足，有两者共享发现权。其后有一美国记者和美国国立卫生研究院的特别审查小组认定，盖洛的病毒样品与蒙太尼尔完全一样。至此，又一件“巴尔的摩事件”真相大白。二、医学人体实验1．人体实验的概念临床人体实验是以人体作为受试对象，用人为的实验手段，有控制地对受试者进行研究和考察的行为过程。它是继基础理论研究和动物实验之后，常规临床应用之前研究的中间环节。理论研究—动物实验—人体实验—临床试验———完善的产品和技术任何一项有严密理论、进行过无数次成功动物实验的医学新技术、新方法或新药物，当开始在人身上进行常规临床应用前，都必须通过临床人体实验的验证，才能推广应用。即便是已常规应用于临床的技术和方法，还必须不断地通过人体实验手段加以完善。人体实验不仅是医学的起点，也是医学研究的最后阶段。科学研究和人体实验的公益目的不能用不道德的手段。人体医学实验的道德性是必须强调的。问题（20世纪60年代）：癌症是由于免疫系统失灵而引起的吗？如果是，为什么？有以下几种可能—一些人的内在特征吗？—癌症削弱了免疫系统吗？—由于个人的身体条件，当免疫系统被削弱时，发生癌症？研究：注射癌细胞到癌症患者发现：虚弱的免疫系统不会对癌细胞产生排斥如何回答其余的问题？发现：正常人体免疫系统对癌细胞产生排斥那么，患严重疾病的患者对癌细胞反应？（21位晚期病人）不过：从哪里得到受试者呢？【案例3】：犹太人慢性病医院－布鲁克林Brooklyn1963【案例4】：纽约柳溪医院肝炎研究研究问题：肝炎是如何引起的，能研制一种疫苗来预防它吗？需解决的问题：1需要在对照的情况下引起疾病，并试验疫苗2谁会同意做受试者？解决方案：在收留智残儿童的纽约Willowbrook州立学校中开展这项研究，如果答应进入医院的护理，接触有活性的肝炎病毒，那么学校就让排队的儿童入学（故意感染肝炎）理由：⑴20世纪60年代，有许多人等着进入专门收留智残儿童的纽约Willowbrook州立学校⑵肝炎是Willowbrook的地方病，发病率很高，本来他们也极可能就会感染肝炎⑶有利于开发疫苗（而且的确开发出来了）Willowbrook州立学校是纽约州专收严重智力低下儿童的学校,共有住校学生6000名。1956年,纽约大学医学院在该校进行了一项病毒性肝炎研究。在14年内共从700名儿童获取25000份血清标本。研究者还故意使身体健康的新入学的儿童感染肝炎,以获取感染前、潜伏期、感染期、恢复期的全面系统资料。这项研究得到纽约州、美国陆军和纽约大学的批准和支持。【案例5】：Tuskegee梅毒研究•塔斯基吉梅毒试验，是美国公共卫生服务部进行的长期黑人男性研究，是美国最声名狼藉的长期侵犯研究受试者弱势群体权利的例子.•该研究开始于20世纪30年代，研究无治疗条件下的梅毒自然史；该实验一直持续到1972年.观察二期梅毒的自然病程共40年•该研究结果第一次出现是在1972年的全国出版物上。导致的公众愤怒，致使健康、教育和福利部任命特别顾问小组来检查该研究及建议怎样保证这种实验不会再发生。在建议中要求议会“成立永久性的组织，授权管理所有联邦资助的涉及人类对象的研究”•政府承认自己的责任，一直在给活着的研究受试者和已故的研究受试者家属补偿。Clinton总统在1996年正式对这些受试者道歉。2005年中国广州已经开始艾滋病疫苗试验2．人体实验的道德评价人体实验的分类：(1)有得无失的人体实验：天然实验、一些心理实验、流行病学的调查、回顾性调查等。人们可以观察它的反映和结果，但它的过程、手段、后果不受试验者控制。(2)利大于弊的人体实验：部分的自愿或志愿实验、临床治疗性实验、药物实验。事前经过严格的理论和实验证明，经过利弊权衡分析，制订实验方案。受试者知道实验的过程和后果，并且是自愿参加，试验有严密的安全措施，所以在道德上存在的问题并不多。(3)得失不明的人体实验：指动机正确，但实验的结果一时难以判断的实验。包括：自我实验和治疗性实验。(4)得不偿失的人体实验：明确危险的实验、欺骗性实验、强迫性实验。【案例6】：痴呆研究20世纪早期，美国著名心理学家丹尼士为了证实意识形成及其与社会生活环境的关系，悄悄地进行了一次特殊实验。丹尼士从孤儿院里选择了40余名正常婴儿，分别放入被严格控制隔离的箱房内，完全失去与人和社会交往的一切可能。经过几年的喂养，这40名婴儿全部变成痴呆儿不能恢复。实验从一个方面证明了社会生活环境是每个有正常大脑结构的个体（新生儿）意识形成的必备条件这个科学的论断。2005年诺贝尔生理学或医学奖获得者、澳大利亚科学家巴里·马歇尔最引人注目之举是拿自己做人体试验。为了证实幽门螺杆菌就是导致胃炎的罪魁祸首，马歇尔自己吞下了含有该细菌的溶液，检视身体反应，结果连日不断呕吐，大病一场。可以说，今天的诺贝尔奖是他冒着生命危险换来的。3．人体实验的道德理由①人体实验需要大量的病人受试者参加。②任何符合道德的人体实验必须保护、尊重和促进人的生命价值和尊严。任何人体实验都存在一定的风险和可能的伤害，不能把可能的风险和损害作为反对人体实验的理由。但人体实验必须为减少风险和损害作最大的努力，必须对病人受试者负责。③在具体的临床医学实验中，人体实验会产生为医学目的和为病人利益的矛盾。应首先考虑实验的治疗意义，维护病人利益。其次才关注医学知识的积累和进展。即病人利益第一，积累医学知识第二。4、临床治疗性实验临床治疗性实验是一种主要用于探索新疗法和用于某些疑难病症治疗的临床调查和研究。这是医学人体实验的最普遍形式。常用于两种情况：一是当病因不明，检验手段用尽时，医生往往被允许用药物、手术等逐项对症治疗，从而观察疗效，以判明病因；二是常规的治疗手段都无效时，采用的非常规试验性治疗。临床治疗实验有三个特点：①实验对象的个体性；②实验结果的难以预料；③风险大。治疗性实验的价值治疗医学不可避免地总是实验性的。治疗性实验作为治疗的一部分，它的一大作用就是对一些被人们普遍采用的不良治疗或错误治疗的纠正，并从中发现新的治疗方法。可以说几乎所有的疗法或用药均是在治疗性实验中得到完善的。对那些迄今无法治愈的病、新发现的病，或是用标准的治疗方法无效的疾病，治疗性实验可能成为这类病人受益的唯一途径和机会。治疗性实验的意义①可能直接受益于病人。②可能受益于所有同受试者患相同疾病的病人。③判断原有治疗的利弊，纠正缺陷，发现原疗法的新功能。④致力于发展、完善新疗法。5、人体实验原则1964年，第18届世界医学大会在《纽伦堡法典》的基础上，制定了第一份世界性的医学人体实验研究规范——《赫尔辛基宣言》（2000年修订）。1．知情同意原则：这是人体实验最为重要的道德原则。2．有利无伤原则：人体实验在道德上的完整性，首先要求“有利和无伤害”，必须坚持“病人利益第一，积累医学知识第二”的原则。3．为医学目的原则：从最一般的意义上看，人体实验是以发展医学为目的的。但是，任何以发展医学为借口而从事背离人性、背离社会的实验，都是要制止的。4．实验对照原则：作为科学原则，实验对照必须做到齐同性、可比性、随机性、足够标本量。实验对照的道德问题⑴安慰剂的“欺骗”⑵对照组与实验组两组处于同样的道德处境，承担同样的风险。因为，在人体实验之前和实验之中，任何药物和疗法的效果只是一种估计。实验对象的确定原则①病情比较稳定、症状不严重者，采取安慰对照不致使病情恶化或延误治疗，可作为对象。②危重病人、病情发展变化快者，不能使用安慰剂，不能丢开传统药。③出现恶化苗头、不良反应者，立即停药，并应及时采取有效的补救措施。④病人要求中断或停用实验用药时，要尊重病人的意愿。纽伦堡法典的基本精神1.实验应绝对需要受试者的“知情同意”；2.是对社会有利，又是非做不可的；3.人体实验前先经动物实验4.实验应避免给受试者带来精神的和肉体的痛苦及创伤5.禁止进行估计受试者有可能死亡或残废的人体实验；纽伦堡法典的基本精神6.实验的危险性不得超越人道主义的重要性7.实验应精细安排，采取一切措施杜绝发生伤残；8.实验必须由受过科学训练的人来进行；9.实验期间，受试者有权停止实验；10.实验过程中，发现受试者有可能伤残或死亡时，应立即停止实验2005年5月12日《自然》杂志撰文：“中国临床医学研究的道德严重失控”附：临床人体研究的伦理审查【案例7】：食管癌术后放疗实验2003年75卷美国胸外科杂志发表中国某著名医院的一篇文章《食管癌手术后放疗的价值：495病例报告》。文后的编者按说：“这篇文章违反了十分重要的伦理标准，病人没有知情，没有表示自愿的同意，他们同意的只是参加治疗。该杂志表示：本杂志坚定支持《赫尔辛基宣言》及其对参加研究的病人的保护，不会轻易发表违反研究伦理原则的研究。”在文章前面发表了一篇题为“不合伦理的研究：知情同意的重要”的长篇评论，说：“这是不合伦理研究的一例。该文作者解释：这是一项长达12年之久的前瞻性研究项目，观察对手术后的食管癌患者继续放疗的效果。结果表明继续放疗的效果明显好。因为考虑到我国患者对实验一词的反感，因此没有告诉病人这是一项实验、研究，只是让病人选择手术后放疗与否。该作者表示：“我们出于对病人最佳利益的考虑，希望找到更好的治疗办法。”该院伦理审查委员会没有审查这个研究方案，因为他们只审查国际合作研究项目。一、为什么要进行伦理审查1.临床流行病学、药学、艾滋病、基因研究及其他临床医学研究和试验的广泛开展。2.国际合作研