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第八章汽车保险理赔实务一、车险理赔含义车险理赔：指保险汽车在发生风险事故后，保险人依据保险合同的约定对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为。汽车事故损失有的属于保险责任，有的属于非保险责任，即使属于保险责任，因多种因素制约，被保险人的损失不一定等于保险人的赔偿额，所以说，汽车保险理赔涉及到保险合同双方的权利与义务的实现，是保险经营中的一项重要内容。第一节概述二、车险理赔意义1.本质上——使汽车保险的基本职能得到实现。2.对客户——能及时恢复生产，安定生活。3.对保人——可检验承保质量，树立形象。车险理赔质量，关系到保险人的成本与信誉，也关系到被保险人的切身利益，是非常重要的一环。三、车险理赔原则车险理赔涉及面广，情况复杂。为确保工作快捷与高效，应遵循八字原则：“主动、迅速、准确、合理”主动：指主动热情受理案件，要积极主动展开调查。展业满面春风，理赔冷若冰霜，“两面人”要不得。迅速：指迅速查勘，迅速定损，迅速赔偿。迅速是效率原则的关键，能提高满意度。否则“想说爱你（保险公司）不容易”。准确：指准确认定责任，准确核定赔付，保证双方权益。不准确表现：同样案子不同公司尺度不一样；同一公司不同理赔员标准不一样；同一理赔员不同时间标准不一样。合理：指实事求是，坚持条款，结合案情，合理理赔。“八字”原则：辨证统一，不可偏废。如果片面追求速度、不深入调查了解，不对具体情况作具体分析，盲目结论，或者计算不准确草率处理，则可能会发生错案，甚至引起法律诉讼纠纷。如果只追求准确、合理，忽视速度，不讲工作效率，赔案久拖不决，则可造成极坏的社会影响，损害保险公司的形象。理赔宗旨：以主动、热情、诚恳的工作态度，在尽可能短的时间内，最大限度地让保户得到其应有的保障。第二节汽车保险理赔的运作模式一、理赔模式保险公司的理赔部门，负责检验和理算。（公正性面临严峻挑战）公估公司负责检验工作，保险公司根据公估公司的检验报告进行理算。（体现保险合同的公平性，避免纠纷和争议。）二、理赔监督目的：全面提高和确保保险产品的质量，强化保险公司内部的经营管理，提高公司和行业的总体水平。原则：合法原则、公平原则、强化管理原则、改善经营原则。方式：外部监督、内部监督。第三节汽车保险理赔流程理赔工作程序现场查勘赔案结算责任、损失确定核赔理赔计算受理案件赔案审批档案归档④登记立案③查抄保险单②填写出险通知书①接受报案②赔案归档①赔案受理、装订②登陆赔案纪录①给付赔款分级审批⑤填写查勘纪录④确定损失情况③施救标的②查勘出险情况①赶赴现场②缮制赔款计划书①理算赔款④签署核赔意见③审查单证有效性②复核赔付金额①审核保险责任③明确赔偿范围、标准②审定保险责任①分析事故原因现场查勘2.查勘目的1.现场分类3.查勘工作根据出险现场的实际情况，一般可以分为:☆原始现场完整地保留着事故发生后的变化状态，可较好地为事故原因的分析与责任鉴定提供依据，是最理想的现场☆变动现场指由于自然或人为原因，致使出险现场的原始状态发生改变的事故现场☆恢复现场指基于事故分析或复查案件的需要，为再现出险现场的面貌，根据现场调查记录资料重新布置恢复的现场1、现场分类☆正常原因抢救伤者保护不善：被过往车辆、行人破坏自然因素：风吹、雨淋、日晒、下雪疏通交通阻塞：主要干道、繁华地段因任务需要而驶离现场：消防、救护、警备、工程救险车、首长、外宾、使节乘坐车其他正常原因：当事人没有发觉☆伪造原因指当事人为逃避责任、毁灭证据或嫁祸于人，有意或唆使他人改变现场遗留物原始状态，或故意布置的现场。☆逃逸原因指当事人为逃避责任而驾车逃逸，导致事故现场变动变动现场原始状态发生改变的原因分析●查明险情：时间、地点、真正原因●查明车情：车型、牌照、发号、底号、行驶证、使用性质、三者车情●查明人情：驾驶人员（姓名、驾驶证号、准驾车型、驾龄）、三者人员●查明损情：车损、人损（车上人损、三者人损）、物损●帮忙施救：险情尚未控制，确定施救方案，采取合理施救措施，以防损失进一步扩大2、查勘目的收取物证询问人证现场摄影现场丈量绘制现场图车辆检查3、查勘工作☆收取物证意义物证是分析事故原因与责任的最为客观的依据收取物证是现场查勘的核心工作。各种查勘技术、方法、手段均为收取物证服务。☆物证的类型散落物、附着物、痕迹☆常见物证制动印痕、车体泥土、玻璃碎片、车身刮痕、地面血迹等收取物证调查证人工作非常重要。如果条件允许，最好取得证人的文字证明材料询问人证a.摄影原则先原始、后变动，先重点、后一般，先容易、后困难，先易消失与被破坏的，后不易消失与被破坏的。b.摄影方式方位摄影、中心摄影、细目摄影、宣传摄影c.摄影方法相向拍摄、十字交叉、连续拍摄、比例拍摄现场摄影a.量方位方向：公路走向直：中线与北向夹角弯：弯前直线中线与北向夹角和弯半径距离：选固定点为基准点，如里程碑、线杆等b.定现场定位方法：三点法、垂直法、极坐标法c.量路况路面宽、路肩宽d.量车辆位置轮胎外沿与地面接触中心点到道路边缘的垂直距离e.量制动印痕f.量接触部位：高度、面积g.量其他车、人、物的痕迹现场丈量☆绘图要求可以不工整，但必须内容完整，尺寸数字准确，物体位置、形状、尺寸、距离的大小基本成比例☆绘图步骤a.选比例b.画轮廓c.画车辆d.标尺寸e.小处理：立体图、剖面图、局部放大图、加文字f.先校核g.后签名：绘图人、校核人、当事人、见证人绘制现场图a.转向系b.制动系车辆检查汽车保险事故损失确定Ⅰ车辆定损Ⅱ施救费用的确定Ⅲ人员伤亡费用确定Ⅳ其他财产损失确定Ⅴ残值处理★定损基本原则：仅限本次保险事故损失区别：本次事故损失和非本次事故损失正常维护损失与保险事故损失能修不换能局部修，不整体修能换零件，不换总成准确确定工时费用准确掌握换件价格Ⅰ车辆定损Ⅰ车辆定损★定损步骤选派两名定损员工作根据现场查勘记录，鉴定事故损伤部位确定连带损伤部位确定维修方案登记损坏零件（登记顺序：由前至后，由左至右，由外至内，内按总成分，适当灵活）修复与更换分类确定工时费用确定材料费签定“事故车辆估损单”选厂送修被保险人第三者修理厂保险公司维修成本Ⅰ车辆定损★定损注意问题a）事故损失坚持尽量修复原则。如被保险人或第三者提出扩大修理范围或应修理而要求更换的，超出部分费用应由其自行承担，并在定损确认书上明确注明。b）经保险人同意，对事故车辆损失原因进行鉴定的费用应负责赔偿。c）受损车辆解体后，如发现尚有因本次事故损失的部位没有定损的，可追加修理项目和费用。d）受损车辆未经保险人同意而由被保险人自行送修的，保险人有权重新核定修理费用或拒绝赔偿。e）换件残值应合理作价，如果被保险人接受，则在定损金额中扣除；如果被保险人不愿意接受，保险人拥有处理权。Ⅰ车辆定损★维修成本构成分析维修成本=修理工时费+材料费+其他费用修理工时费=定额工时╳工时单价工时单价=基本工时单价╳车型系数基本工时单价与修理厂的类别有关材料费=外购配件费+自制配件费+辅助材料费外购配件费（配件、漆料、油料等）自制配件费按实际制造成本计算其他费用=外加工费+材料管理费材料管理费指在采购、装卸、运输、保管、损耗等费用收取标准一般为：本地、本省、临省——9%跨省、远处——18%单件配件价格低于1000元——18%单件配件价格高于1000元——10%①车辆发生火灾，应当赔偿被保险人使用他人非专业消防单位的消防设备的合理费用及设备损失。②车辆出险后，失去行驶能力，雇用吊车及其他车辆进行抢救的费用，以及将出险车辆拖运到修理厂的运输费用。③抢救过程中，因抢救而损坏他人的财产，应由被保险人赔偿的。但抢救人员个人物品的丢失，不予赔偿。④抢救过程或拖运途中，发生意外事故造成损失扩大部分和费用支出增加部分，如果该抢救车辆是被保险人自己或他人义务派来抢救的，应予赔偿；如果该抢救车辆是受雇的，则不予赔偿。⑤出险，被保险人奔赴肇事现场处理所支出的费用，不予负责。Ⅱ施救费用的确定⑥保险人只对保险车辆的施救保护费用负责。例如：保险车辆发生保险事故后，受损保险车辆与其所装货物同时被施救，应按保险车辆与货物的实际价值进行比例分摊赔偿。⑦保险车辆为进口车或特种车，发生保险事故后，当地确实不能修理，经保险人同意后去外地修理的移送费，可予适当负责。但护送保险车辆者的工资和差旅费，不予负责。⑧施救、保护费用与修理费用应分别理算。但施救前，如果施救、保护费用与修理费用相加，估计已达到或超过保险金额时，则可推定全损予以赔偿。⑨保险车辆发生保险事故后，对其停车费、保管费、扣车费及各种罚款，保险人不予负责。Ⅱ施救费用的确定确定伤亡费用时，应根据道路交通事故处理的有关规定，向被保险人说明费用承担的标准。一般可负责的合理费用包括：医疗费（限公费医疗的药品范畴）、误工费、护理费（住院护理人员不超过两人）、就医交通费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、死亡补偿费、被抚养人生活费、伤亡者直系亲属或合法代理人参加事故调解处理的误工费、交通费、住宿费。对于伤者需要转院赴外地治疗的，须由所在医院出具证明并经事故处理部门同意，保险人方可负责；伤残鉴定费需要经保险人同意方可负责赔付。Ⅲ人员伤亡费用确定不符合保险赔偿范围的费用包括：受害人的精神损失补偿费、困难补助费、被保险人处理事故时的生活补助费和招待费、事故处理部门扣车后的看护费、各种罚款、其他超过规定的费用等。②伤亡费用确定重点调查被抚养人的情况及生活费、医疗费、伤残鉴定证明等的真实性、合法性和合理性。Ⅲ人员伤亡费用确定Ⅲ人员伤亡费用确定《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》节选(2003年12月4日最高人民法院审判委员会第1299次会议通过)受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他费用。受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。本解释自2004年5月1日起施行。道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667－2002(节选)根据道路交通事故受伤人员的伤残状况，将受伤人员伤残程度划分为10级。Ⅰ级伤残1.颅脑、脊髓及周围神经损伤致：a)植物状态；b)极度智力缺损(智商20以下)或精神障碍，日常生活完全不能自理；c)四肢瘫(三肢以上肌力3级以下)；d)截瘫(肌力2级以下)伴大便和小便失禁。2.头面部损伤致：a)双侧眼球缺失；b)一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴盲目5级。3.脊柱胸段损伤致严重畸形愈合,呼吸功能严重障碍。4.颈部损伤致呼吸和吞咽功能严重障碍。5.胸部损伤致：a)肺叶切除或双侧胸膜广泛严重粘连或胸廓严重畸形，呼吸功能严重障碍；b)心功不全，心功Ⅳ级；或心功能不全，心功能Ⅲ级伴明显器质性心律失常。6.腹部损伤致：a)胃、肠、消化腺等部分切除，消化吸收功能严重障碍，日常生活完全不能自理；b)双侧肾切除或完全丧失功能，日常生活完全不能自理。7.肢体损伤致：a)三肢以上缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上);b)二肢缺失（上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上），另一肢丧失功能50%以上c)二肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上），第三肢完全丧失功能;d)一肢缺失（上肢在肘关节以上，下肢在踝关节以上），第二肢完全丧失功能，第三肢丧失功能50%以上；e)一肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上），另二肢完全丧失功能；f)三肢完