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征服疾病敬畏生命医者使命——从循证医学到价值医学戴晓燕教授自治区人民医院对生命常怀：敬畏之心，关爱之情纽约撒拉纳克湖畔铭言：有时，去治愈；ToCureSometimes常常，去帮助；ToRelieveOften总是，去安慰。ToComfortAlways特鲁多(1848-1915,美国著名医生)古代神灵主义医学模式价值医学模式循证医学模式医学模式的发展，是人类文明成果的提炼和升华，不断调整人们的思想和行为（基于宗教巫术神灵主义思想）（基于古代自然哲学理论）自然哲学的医学模式经验医学模式（以现代RCT研究为基础)医学，永远处在进化中从循证医学到价值医学价值医学：是建立在循证医学上，将基于生物医学的最佳证据与患者所期望的改善预后、生活质量及治疗的经济花费最大程度的结合起来，追求有效寿命延长或生活质量提高的实践医学。价值价值医学循证医学TransAmOphthalmolSoc2004;102:177-188.=26581同是他汀，均能降脂对于预后的价值是否相同？OOHOHHHHHCH3H3COOHOHHHHCH3HOOHCONa+OOHOHHCH3CH3洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀H3CH3COOOH3CH3CH3COOH3CH3COOFOHOHOOHOHCa++OFOHOHNa+CH3CONa+COF立普妥（阿托伐他汀）氟伐他汀西立伐他汀OCH3H3CNNHCNCH3CH3H3CCH3NH3CCH3OCH2瑞舒伐他汀吡咯环二羟基庚酸芳香基团再好的假设也要证实！Supposingisgood,butfindingoutisbetter！——马克●吐温英国THIN换药研究：从立普妥换为辛伐他汀对预后有差别吗？英国健康促进网络数据库，回顾性分析(TheHealthImprovementNetwork,THIN)立普妥≥6月辛伐他汀(N=2511)立普妥(N=9009)主要终点：死亡或首次发生主要心血管事件（心梗、卒中和血管重建）的时间换药组或对照组根据下列情况配对：性别、心肌梗死史、糖尿病、最后服用他汀的时间和全科医生治疗中心。平均随访1.2年BrJCardiol2007;14:280-5.入选患者(N=11520)从立普妥换为辛伐他汀，死亡和主要心血管事件风险显著增加30%0123456780.00.51.01.52.02.53.0死亡或心血管事件*(%)入组后年数立普妥组换药组(调整HR=1.30,95%CI:1.02-1.64;P=0.03)BrJCardiol2007;14:280-5.30%*CV事件包括心梗、卒中或冠脉重建，图中数据均为对年龄、性别、累积他汀服用量、最后服用他汀的时间、糖尿病、心肌梗死史和基线胆固醇水平进行校正后的数据“大量医疗花费实际上未能最好地帮助患者，还有可能将他们置于更大的危险之中。”——GerardAnderson(约翰霍普金斯大学教授)(p=0.03)卒中风险显著升高114%p=0.009)不当换药意味着可能花费更大的代价去管理增加的风险和干预事件！IDEAL：立普妥强化治疗比辛伐他汀常规治疗终点事件进一步降低非致死性MI所有冠脉事件主要冠脉事件所有心血管事件血管重建术常规治疗vs安慰剂34%常规治疗vs安慰剂37%常规治疗vs安慰剂27%常规治疗vs安慰剂26%常规治疗vs安慰剂37%积极治疗vs.常规治疗11%(P=0.07)积极治疗vs.常规治疗17%(P=0.02)积极治疗vs.常规治疗16%(P0.001)积极治疗vs.常规治疗16%(P0.001)积极治疗vs.常规治疗23%(P0.001)TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389PedersenTRetal.JAMA.2005;294:2437-2445卓越的疗效和安全性带来真正的价值立普妥大幅度降低住院费用AHA/ACC2007年会入选人群：2个月内发生过心肌梗死的患者（n=999）阿托伐他汀80mgvs.辛伐他汀20-40mg主要冠脉事件非致死性心梗任何心血管事件住院费用34%46%21%21%P=0.02P=0.04P=0.02IDEAL－急性冠脉综合征亚组分析显示：立普妥强化治疗比辛伐他汀住院费用降低21%“医疗的价值是指每花费1分钱所体现的患者预后的改善。唯有更多改善患者预后，提高生活质量才能真正有效控制医疗成本。”——MichaelPorter(哈佛商学院教授)摘自《新英格兰医学杂志》来自英国的临床实践数据：立普妥卓越预防事件的价值使用率呈上升趋势Atherosclerosis2010online英国临床实践的观察性研究，比较2003和2007年CABG术前CAD患者的他汀治疗情况。结果显示，阿托伐他汀的治疗率呈现明显上升趋势。考虑到英国保险体系中重点支持辛伐他汀，这一现象值得关注。他汀使用率（%）8060402002003年2007年辛伐他汀立普妥普伐他汀68581930114把握价值，你是否能有智慧的双眼？看清背后的真实！立普妥换为辛伐他汀后，预后结果的差别是否偶然?透视循证，彰显价值本质急性冠脉综合征患者：立普妥更有效预防心血管事件发生1deLemosetal.JAMA.2004;292:13072Schwartzetal.JAMA.2001;285:1711MIRACL100515随机干预时间（月）02314100502314死亡、急性心肌梗死、心跳骤停、不稳定心绞痛(%)安慰剂安慰剂立普妥80mg辛伐他汀40mg/80mg17.2%8.2%8.1%14.6%相对危险0.84P=0.048相对危险1.01P=NS随机干预时间（月）死亡、急性心肌梗死、心跳骤停、不稳定心绞痛(%)A-to-Z美国8万例患者回顾分析：降低相同LDL-C，立普妥比辛伐他汀事件更少事件减少（％）14%主要终点：服用他汀类药物3个月后因如下情况而住院：心肌梗死、卒中或TIA、胸痛（心绞痛）或冠脉疾病、血管疾病、或某些类型心脏手术对因剂量因素导致的两种他汀降低LDL-C水平的预期差异调整后，在LDL-C降低幅度具可比性的情况下，与辛伐他汀相比，服用立普妥，心血管事件风险显著降低14%。立普妥(n=61,324)辛伐他汀(n=19,585)美国心脏协会第47届心血管病流行病学和预防年会ASPCFDieleman,CurrentMedicalResearchandOpinion,2005:1461-1468.P普伐他汀F氟伐他汀C西立伐他汀累积无事件比率治疗时间（天）073阿托伐他汀vs其他他汀RR0.70（95%CI0.55-0.96)1462192923654385115846577300.860.880.900.920.940.960.981.00A阿托伐他汀S辛伐他汀来自荷兰的真实临床实践数据：立普妥比辛伐他汀更好预防心血管事件循证医学需要反复验证•一种治疗手段可能听起来很有道理，可以减少生理指标，可能是目前的常规治疗•我们需要回答某种治疗能否延长寿命，改善生活质量以及是否带来治疗风险•能够回答这个问题的最好的方法是多个随机对照实验——RichardDeyo和DonaldPatrick(华盛顿大学医学院教授)立普妥是预防心脑血管事件证据最充分的他汀！二级预防ACS二级预防CHD一级预防卒中立普妥MIRACL（+）PROVEIT（+）ARMYDA-ACS（+）ARMYDA-RECAPTURE（+）NAPLESII（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）ASCOT（+）CARDS（+）SPARCL（+）辛伐4S（+）瑞舒伐JUPITER（+）普伐PACT（-）LIPID（+）CARE（+）WOSCOPS（+）ALLHAT-LLT（-）氟伐FLORIDA（-）LIPS（+）HPS（+）立普妥更多预防事件发生的基础是？独特的分子结构是立普妥预防动脉粥样硬化卓越疗效的重要基础•化学结构中包含吡咯环，与多芳香结构链共价•化学结构中的芳香环使循环中生成羟基化活性代谢产物是他汀中独有的•立普妥的抗炎和抗氧化作用及其活性代谢产物的作用可以解释其有别于其他他汀可在较短的时间内减少临床事件.AmJCardiol,2005;96(suppl):11F-23F.OOFOHOHCa++F阿托伐他汀OCH3H3CNNHC吡咯环二羟基庚酸芳香基团中国批准的瑞舒伐他汀最大剂量为20mg2立普妥临床能实现最强的降脂疗效药物5mg10mg20mg40mg80mg立普妥®31%37%43%49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀——21%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀38%43%48%——*——*辛伐他汀23%27%32%37%42%#不同剂量他汀降LDL-C幅度比较11.BMJ2003:326;1-72.瑞舒伐他汀产品说明书3.DaLemosJA.JAMA.2004;292:1307-1316.#AtoZ研究中辛伐他汀80mg出现9例肌肉不良事件，其使用备受争议3•REVERSAL提示：同时降LDL-C和CRP，斑块逆转更多•PROVEIT提示：同时降LDL-C和CRP，心血管获益越多；立普妥组81%患者LDL-C和CRP双达标Nissen,GanzNEJM2005;352:29-38Ridkeretal.NEJM2005;352:20-28NissenSE.JAMA.2004;292:1365-1367强效降低LDL-C以外的立普妥代谢产物抗炎作用强立普妥代谢产物抗氧化作用强*P0.01vs对照组(ANOVADunnett多元事后比较检验);数值=平均值±标准差(n=3)[Cu2+]=10µM;药物浓度=10µM**阿托伐他汀阿托伐他汀普伐他汀普罗布考-1001020304050母体辛伐他汀代谢产物对oxLDL的抑制作用（%）瑞舒伐他汀Masonetal.JACC49(9):336A;1997.国人使用80mg立普妥，肝酶、肌酶异常发生率与国外数据相似0510151.71.01.3≥4周(n=526)肝酶异常患者比例%国外ALT,AST3×ULN1.01.2IDEALTNT中国ALT,AST2×ULN发生率立普妥80mg≥8周(n=382)≥12周(n=190)051015000≥4周(n=526)国外CK10×ULN00IDEALTNT中国CK10×ULN发生率立普妥80mg≥8周(n=382)≥12周(n=190)肌酶异常患者比例%我国强化立普妥治疗安全性值得信赖1.09长城会报告.2.LaRosaJCetal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435.3.PedersenTRetal.JAMA.2005;294:2437-2445.辛伐他汀的各剂量级限制（适用于所有使用辛伐他汀的患者）1.不要把辛伐他汀和以下药物联用：依曲康唑，酮康唑，红霉素，克拉红霉素，泰利霉素，HIV蛋白酶抑制剂，奈法唑酮2.当与如下药物联用时，辛伐他汀剂量不要超过10mg：吉非贝齐，环孢霉素，达那唑3.当与如下药物联用时，辛伐他汀剂量不要超过20mg：胺碘酮，维拉帕米4.当与如下药物联用时，辛伐他汀剂量不要超过40mg：地尔硫卓2010年3月FDA对高剂量辛伐他汀安全性发布警告SEARCH研究结果提示：使用辛伐他汀80mg组的病人，发生肌病的风险更高（52例[0.9%]对1例[0.2%]），有11例（0.02%）发生横纹肌溶解立普妥预防心血管事件证据最充分的他汀！•处方医生第1的他汀•证据第1的他汀•全球第1的处方药•服用患者第1的他汀医学观念从经验医学，到循证医学，逐步向关注患者预后和生活质量改善的价值医学发展总结改善预后的价值评估依赖循证医学，立普妥心脑血管病预防、改善预后循证证据最充分立普妥具有独特的分子结构，强效降脂、抗炎、抗氧化，更多降低心脑血管事件立普妥是最多医