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第十三章生殖系统、腹膜后、腹部淋巴结第一节女性生殖系统一、解剖及正常影像1.女性盆腔的CT检查方法①.放置阴道栓。②.口服对比剂使肠管充盈，有助于鉴别肠管与肿物或淋巴结。A.扫描前4—6h、2h、45min分别服用2%碘水对比剂300～450ml使肠管充盈。B.上床前服清水300～450ml使胃充盈，服清水的目的是减少碘对比剂对肝脏造成的伪影。③.窗技术A.在观察女性盆腔病变应注意同时采用宽窗(400~~500Hu)及窄窗（150～200Hu）技术，注意调整窗位。B.宽窗有利于显示腹腔及盆腔病变，特别是肿物周围结构，窄窗则有利于显示肿物的内部结构。2.子宫①.解剖：A.子宫位于真骨盆的中央，膀胱与直肠之间。B.轻度前倾前屈位，膀胱充盈时子宫可向头侧轻度移位。C.子宫呈倒置梨形。底部较大，下端狭窄为宫颈，宫底与宫颈之间为宫体。D.性成熟期子宫体和宫颈的长度几乎相等，经产妇子宫各径和内腔均增大，绝经期后子宫萎缩变小。E.成年子宫各径约为4×7×4cm。宫腔呈基底向上的三角形、前后径短的扁的裂隙。成人宫颈长约2.5~~3cm。②.韧带、凹陷：A.子宫的正常位置由子宫阔韧带、圆韧带、主韧带和骶子宫韧带所维系。a.阔韧带为子宫双侧的腹膜皱襞，上缘游离，包裹输尿管；外侧端移行为卵巢悬韧带；前叶覆盖子宫圆韧带。b.圆韧带起于子宫前面的两侧，在阔韧带的前叶覆盖下向前弯行，然后通过腹股沟管止于阴阜及犬阴唇的皮下。c.主韧带为阔韧带下部两层间的纤维结缔组织和平滑肌纤维，由子宫颈连至盆腔侧壁。d.骶子宫韧带起自宫颈的后面，向后绕过直肠，固定于骶骨的前面。B.膀胱子宫陷凹由膀胱上面腹膜的后缘转折至子宫体的前面所形成。C.子宫的后面则由子宫直肠陷凹与直肠前面相隔。子宫直肠陷凹较深，正常情况下可有少许积液。③.正常CT表现A.正常子宫呈边缘光整、密度均匀的软组织影，用窄窗技术有时可见宫腔内密度更低的含液腔隙。B.子宫肌层血供丰富，在增强扫描时明显强化，密度较盆壁的肌肉为高，有助于辨认。C.阔韧带自子宫体向盆壁伸延，圆韧带则向前外伸展，经髂外动、静脉的内侧达腹股沟。通过辨认正常的阔韧带、圆韧带有助于寻找正常卵巢的位置。D.子宫颈a.位于子宫体下部，CT扫描相当于股骨头的水平，呈扁平状。因两侧主韧带向外侧伸延变尖而呈“拿破仑帽”状。b.骶子宫韧带亦由此向后方绕过直肠，呈弓形软组织结构伸向骶骨。c.增强宫颈与宫体一致强化，动脉期宫颈间质中度强化，宫颈黏膜也可强化，宫颈管腔无强化，呈环或晕环状表现。E.宫旁组织a.为低密度脂肪结构，平扫时子宫及宫颈旁可见条索状结节状影，主要为宫旁静脉丛，还包括神经、淋巴和纤维组织。b.宫旁血管在增强扫描早期可以见到明显的强化，与邻近的血管一致。c.子宫直肠陷凹及膀胱子宫陷凹只有在积液时才能在CT图像上显示。3、卵巢和输卵管①.大体解剖卵巢的大小、形状因年龄而异。A.性成熟期的卵巢最大，50岁左右随月经停止而萎缩。正常育龄妇女的卵巢最大径小于4cm，平均体积约为lOcm3。B.幼女的卵巢表面光滑，以后由于多次排卵，表面形成瘢痕而致凹凸不平。C.卵巢一般位于宫体外侧偏后方，圆韧带附着处的头侧，但变异很大。D.输卵管长约10.12cm，连于子宫底的两侧，为子宫阔韧带所包裹。②.正常CT表现A.正常卵巢和输卵管在CT上常不能显示。B.可根据输尿管及髂外动脉位置作为路标，通常卵巢位于髂外动脉内侧，输尿管前方，呈软组织密度，增强无明显强化。C.育龄期因卵巢内有滤泡形成，密度可以不均匀或显示为多个小的囊泡。4、阴道①.大体解剖A.阴道连接宫颈和外生殖器．上段较宽，包绕子宫颈阴道部，称为阴道穹窿，其后部最深，与直肠子宫陷凹紧密相连。B.阴道前壁邻接膀胱底和尿道，后壁也借结缔组织与直肠紧邻。②.正常CT表现A.CT扫描时阴道内应放置阴道栓使之充气而显示，增强扫描示黏膜明显强化。B.阴道前壁与膀胱后缘紧贴，后壁上段由腹腔直肠子宫陷凹、下段由直肠阴道筋膜与直肠相隔。C.子宫主韧带可在阴道上段外侧显示。5、子宫及阴道动脉、静脉①.子宫及阴道的主要供血动脉来自髂内动脉。②.子宫动脉在近子宫颈处发出阴道支，然后在阔韧带底部向中线朝宫颈走行，在宫底周围形成丰富的血管网供应子宫。③.子宫静脉引流子宫血液在宫旁组织内形成丰富的血管丛。二、子宫常见疾病1.子宫畸形①.概论：生殖系统畸形中以子宫畸形最为常见，其中又以中隔子宫最多。妇女妊娠时使用己烯雌酚，可发生子宫畸形，多表现为T型子宫，也可为子宫或阴道缩窄。②.临床表现：A.月经异常，可为月经过多、月经稀少、痛经。B.生育功能异常，流产、早产或死产。畸形严重者分娩时可发生难产或子宫破裂。C.含有宫内膜畸形的子宫与主宫腔或阴道不相通，导致子宫和（或）阴道（也可并有输卵管）积血。D.部分子宫畸形者可无症状，多见于单角子宫或双子宫。③.CT表现：A.双角子宫或中隔子宫均有两个并列的宫腔，但无法进行鉴别。B.如有富颈或阴道中隔也可见有两个宫颈管或阴道，有时一侧宫腔较小，显示不清，可导致漏诊或误诊。C.CT扫描还有助于显示子宫腔内积液或合并存在的盆腔内病变。2.女性生殖器炎症①.概论：主要为链球菌、葡萄球菌、淋球菌等细菌感染所致。②.临床表现：急性期患者可有高热，白带增多，月经不调，下腹疼痛；慢性期则常有下腹钝痛，腰骶部涨痛及月经不调。③.CT表现：A.早期无特征所见，形成包裹积液时，可见边缘模糊的，有不规则厚壁的包块，边缘不整，其内可见水样密度。B.增强扫描囊壁可不均匀强化，囊液无强化。3.子宫内膜增生症①.概论：是一种由于卵巢功能失调所致的功能性子宫出血或无排卵型月经的一种疾病。病理表现为子宫内膜增生、过长，或呈腺瘤样增生形成息肉状突起。②.CT表现：增强扫描可见子宫内膜明显增厚，密度均匀或不甚均匀。4.子宫内膜息肉①.子宫内膜息肉为隆起于子宫黏膜上皮表面的局限性病变。可单发或多发。②.CT增强扫描:可见突人宫腔内的半圆形稍高密度结节。5.子宫腺肌症①.概论：异位的子宫内膜可以累及身体的任何器宫。子宫腺肌症是指有功能的子宫内膜异位到子宫体肌层，即内在性子宫内膜异位。子宫腺肌症的原因是由于分娩、宫腔手术等造成子宫内膜或浅肌层损伤，基底层子宫内膜侵入或种植于子宫肌层生长而发病。另外，该病与雌激素水平有关，患者绝经后病灶逐渐消退。②.病理上：A.子宫腺肌症是子宫内膜组织对子宫肌层的良性浸润，并伴有周围平滑肌组织反应性增生。B.子宫内膜层侵入子宫肌层后以弥漫型和局限型两种方式生长，弥漫型多见。C.弥漫型：a.子宫多呈均匀性增大，很少超过孕12周子宫大小，子宫内膜组织侵入整个子宫壁肌层，以后壁为多见。b.子宫肌层明显增厚，肌层内可见散在大小不等的囊腔，部分囊腔中充满陈旧性血液，呈暗红色或咖啡色。D.局限型：a.该型子宫腺肌症称为子宫腺肌瘤。异位子宫内膜侵入部分肌壁呈单或多个团块状或结节状生长，与周围组织无分界。b.子宫呈不规则结节状，质硬，肌层增生，夹杂出血的小腔或半透明海绵样区域。③.临床表现：A.子宫腺肌症的主要症状为继发性、渐进性加剧的痛经以及月经过多。B.妇检可扪及子宫呈均匀性增大或局限性结节，质硬，有压痛，经期压痛明显，且子宫增大，而经后子宫恢复原大小。C.常有月经过多、经期下腹痛、不正常子宫出血等病史，或有人工流产史，常导致不孕。④.CT表现：A.只能观察到子宫肌肥厚所致的子宫轮廓不整，对诊断子宫腺肌症意义不大。B.但弥漫性子宫腺肌症时，除子宫增大轮廓不整外，增强扫描有时可见子宫肌层内密度不均，散在点状低密度影。6.盆腔子宫内膜异位症①.概述：A.盆腔子宫内膜异位症为妇科最常见疾病，一般仅见于生育年龄的妇女，以30~~40岁妇女居多。B.该病是一种良性过程，是由于子宫内膜植入到盆腔，在宫腔外附着与生长所致。绝经后异位内膜组织可逐渐微缩吸收。②.病因A.可能为月经期脱落的子宫内膜碎屑随经血、经输卵管逆流进入腹腔，子宫内膜种植于卵巢和邻近盆腔腹膜生长；B.子宫内膜也可经淋巴管及静脉播散，导致远离盆腔的器宫如肺、脐等部位发生该症；C.盆腔腹膜、腹股沟疝囊、脐、胸膜等体腔上皮在经血、慢性炎症等因素刺激下也可化生为子宫内膜样组织，导致该症。③.病理A.异位的子宫内膜通常为多发，并随激素水平的变化发生周期性的出血，周围伴有纤维组织增生和粘连。B.病变有较深的浸润，能引起盆腔器宫、腹膜表面及肠管粘连成团。C.在病变区可见紫褐色斑点或小泡，最终可发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块。D.卵巢子宫内膜异位症病变常发生在两侧卵巢，由于囊内为褐色的陈旧性出血，也称为巧克力囊肿。a.病变一般为1~~3mm，呈黑褐色或红褐色的结节，大小病灶堆积形成大而硬的肿块。b.囊泡壁较薄，易破裂，反复地破裂堆积，继而产生明显纤维化，有时内膜异位囊肿壁的一部分由粘连的组织构成。c.本囊肿可随月经呈周期性增大，常与阔韧带、卵巢后壁粘连。④.临床症状：A.最常见的症状是渐进性加剧的痛经及慢性下腹疼痛、性交痛、不孕等。B.临床查体可发现子宫粘连、后倾固定。子宫可增大，一般不超过3个月子宫大小。C.子宫一侧或两侧附件区可触及与子宫相连的不活动的囊性肿块，直肠子宫陷凹或宫骶韧带，子宫后壁下段等部位可触及不规则的米粒大小硬节，单个或多个，触痛明显，有时在阴道、宫颈或手术瘢痕处可见紫蓝色结节，月经期更为明显。⑤.CT平扫：A.盆腔部位囊性低密度灶，壁薄或厚薄不均，多房性。B.由于出血时期不同，密度可不均匀，边缘常不规整，与子宫或周围有粘连。如近期有出血可见分层现象。C.增强扫描后囊壁和囊内容不规则强化。7.子宫平滑肌瘤①.概论：发生于育龄期妇女，约占20%~~40%，是最常见的子宫良性肿瘤，可能与长期和过度的卵巢雌激素刺激有关。②.病理A.子宫肌瘤为排列成栅状或漩涡状平滑肌组织所构成，组织较紧密。常为多发。大小不一，可自米粒至足月妊娠大小。B.子宫肌瘤无包膜，但肿瘤与正常子宫肌之间被一层疏松的结缔组织，内有扩张的血管和淋巴管所包绕。C.子宫肌瘤的发病部位可在肌壁间、浆膜下或黏膜下，分别占60%~~70%、20%~~30%和10%左右。D.肿瘤因各种原因血供不足，可发生透明变性（最多见），囊性变、黏液样变性、红色变性、坏死、钙化、肉瘤变性。E.子宫肌瘤可合并各种良、恶性病变，例如子宫内膜增生及息肉、子宫内膜异位，子宫腺肌病，子宫内膜癌，宫颈癌等。③.临床表现：子宫肌瘤的临床表现与其生长的部位和大小有关。包括：A.月经增多、频数或不规则，以及继发性贫血和由其引起的一系列全身症状。B.腹部肿块，可引起下坠和压迫症状。压迫膀胱可引起尿频、尿潴留、排尿或大便困难等。C.不育症，绝经后肌瘤停止生长并逐渐萎缩，临床症状随之缓解或消失。④.子宫肌瘤的CT表现——取决于其部位、有无退行性变以及退变的类型。A.子宫大小及轮廓改变子宫增大，表面凸隆，多发肌瘤者其子宫轮廓可呈分叶状，宫腔可受压移位或变形。小子宫肌瘤不引起子宫大小轮廓改变。B.密度肿瘤的密度与正常宫肌一致，平扫仅可见轮廓改变，少数有钙化者可见瘤内有不规则的粗钙化。C.增强后肿瘤密度与正常子宫相仿，明显高于盆壁的骨骼肌，可见其内有漩涡状或分层状结构；血供高者密度明显增高。D.有透明变性者有片状低密度区，有囊性变者呈低密度囊状表现。此外应注意有无合并卵巢的良性或恶性肿物。E.肿瘤的轮廓和边缘肿瘤大多数呈圆形，边缘光整，大的肿瘤边缘可见低密度的薄环围绕。8.滋养细胞肿瘤①.概论滋养细胞肿瘤包括葡萄胎、侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌。②.病理：A.侵袭性水泡状胎块：子宫肌层内有大小不等、深浅不同的水泡状组织侵入，子宫腔内原发病灶可保留，也可完全脱落。B.绒毛膜癌a.主要侵犯宫壁，也可侵及宫颈、阴道、输卵管或阔韧带。b.肿瘤常深藏在子宫壁内，也可突出于宫腔或穿透浆膜形成外突的结节。c.肿瘤无固定形态，常呈暗红色丛状生长。易出血、坏死。③.恶性妊娠滋养细胞病变的CT表现如下：A.子宫正常大小，有不规则的中央低密度区，可能为肿瘤及（或）出血所致。B.子宫普遍增大，有偏心的低密度区，提示宫壁受侵。C.子宫局限性增大，有／无低密度区D.宫