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第九章脑卒中并发症的处理2脑卒中的并发症•高颅压•血压异常•肺炎与肺部水肿•血糖异常•吞咽困难•上消化道出血•尿失禁与尿路感染•脑卒中后抑郁与焦虑•心脏损害•尿失禁与泌尿系感染•急性肾功能衰竭•水电解质紊乱•深静脉血栓与肺栓塞•继发癫痫•褥疮•体温异常3高颅压的一般处理1.卧床，避免头颈部过度扭曲。2.避免引起ICP增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。3.有条件情况下给予亚低温治疗。4高颅压的脱水治疗1.甘露醇：20％甘露醇125～250ml，快速静滴，6～8小时1次，5～7天为宜。2.呋喃苯胺酸（速尿）：20～80mg，静注，6～8小时1次，与甘露醇交替使用。3.甘油果糖：250～500ml，静滴，每日1～2次。4.七叶皂苷钠：10～20mg加入5%葡萄糖或生理盐水100ml，静滴，每日1～2次。5.皮质类固醇激素：不主张使用。6.白蛋白：20g，静滴，每日2次。5高颅压的外科治疗1.大脑半球大面积梗死:开颅减压，梗死组织切除。2.较大的小脑梗死或小脑出血：开颅减压并去除梗死组织或血肿。3.大量脑出血：开颅或钻颅清除血肿。4.伴脑积水：脑室引流6高颅压处理的建议(1)确定为高颅压患者给予脱水治疗，首选甘露醇。(2)不推荐所有脑卒中患者均脱水治疗，不伴颅内压增高者，如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。(3)脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗。7血压调控的处理原则1.积极平稳控制过高的血压。2.防止降血压过低、过快。3.严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中。4.降血压宜缓慢进行，否则易导致脑缺血。5.降血压要个体化治疗。6.维持降血压效果的平稳性，用长效降血压药物为佳。7.降血压过程中，注意保护重要器官。8TIA的血压处理1.血压一般不会过高，多不需降血压。2.TIA完全控制后，应积极治疗原有的高血压病。3.使血压缓慢降至正常水平或可耐受的最低水平。9脑梗死的血压处理1.首选静脉用药，最好用输液泵。避免血压降过低。2.早期脑梗死：收缩压在180～220mmHg或舒张压在110～120mmHg之间,暂不用药，严密观察；如220/120mmHg，则应缓降血压。3.出血性脑梗死：维持在收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg。4.溶栓治疗前后：当收缩压180mmHg或舒张压105mmHg时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝普钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用利息定（压宁定）、卡维地洛等。5.脑梗死恢复期：按高血压病常规治疗。10脑出血的血压处理1.收缩压≥200或舒张压≥110mmHg以上者，脱水治疗及慎重平稳降血压，使血压略高于发病前水平或在180/105mmHg左右为宜。2.收缩压170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，仅脱水降低颅内压，并严观血压。如血压继续升，按前者处理。3.收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，仅降低颅内压，不降血压治疗。4.进入恢复期后，积极治疗高血压病，使血压降至正常范围。11蛛网膜下腔出血的血压处理1.血压高时，应及时降至正常水平。2.常规静脉点滴尼莫地平，既降血压又防脑动脉痉挛。3.脱水降颅压治疗达到抑制反射性血压升高的效果。12肺炎及肺水肿的处理1.吞咽困难者通过鼻饲防吸入性肺炎、误吸和窒息。2.适当体位，保持呼吸通畅。可侧卧为佳。平卧时，头侧偏。常改变体位，翻身和拍背。3.肺炎治疗包括氧疗和抗生素治疗。药敏试验有助于抗生素的选择。4.神经源性肺水肿以降颅内压为主。5.对症治疗包括面罩吸氧，静注吗啡和速尿等。6.如严重低氧血症或二氧化碳潴留，需气管插管以辅助通气。13血糖变化的处理1.血糖超过11.1mmol/L，立即给予胰岛素治疗，控制在8.3mmol/L以下。2.开始使用胰岛素时，应1～2h监测血糖一次。3.血糖太低时，口服或注射10%～20%葡萄糖。4.建议：应监测血糖，如血糖升高明显，用胰岛素控制在8.3mmol/L以下；如低血糖，及时纠正。14吞咽困难的处理1.注意进食方式：如坐着进食；以软食、糊状或冻状食物为主；甚至可将食物做成“中药丸”大小，将其置于舌根后部以利于吞咽；食后坐立半小时以上。2.轻度和中度吞咽困难可用鼻胃管过渡。3.严重长期吞咽困难，应行胃造瘘。15上消化道出血的处理•胃内灌洗：冰生理盐水加去甲肾上腺素口服；仍不能止血者，再加入凝血酶。也可用其他止血药。•制酸止血药物：可用甲氰咪胍或洛赛克，口服、静脉或胃管内注入。•防治休克：如出现循环衰竭，应补充血容量；也可静脉输全血或红细胞。•胃镜下止血：上述无效下，仍顽固性大出血，在胃镜下进行高频电凝止血。•手术治疗：胃镜下止血无效，危及生命时，手术止血。16尿失禁与尿路感染的处理1.解小便训练，如每2小时排尿1次。2.留置尿管，采用小型号，每月更换一次。3.酸化尿液。4.尿路感染，及时用抗生素，作尿培养加药敏试验，以指导抗生素应用。17脑卒中后抑郁与焦虑的处理1.加强心理护理及心理治疗。2.可用第一代经典抗抑郁药，即三环类抗抑郁药（TCA）或五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。18心脏损害的处理1.积极治疗脑血管病。2.减轻心脏负荷：避免或慎用增加心脏负担的药物。如避免补液过多过快，尤其是甘露醇。3.药物治疗：针对性治疗心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭等。19急性肾功能衰竭的处理1.减少或停止使用甘露醇2.避免用对肾功能有损害的药物3.控制补液量，保持出入量平衡。4.应用速尿利尿。5.少或无尿者，应透析治疗。6.积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。20水电解质紊乱的处理1.预防：监测水电及酸碱平衡。记出入量，使用等渗性溶液，补钾、钠离子。中心静脉压保持在5～12mmHg，肺动脉楔压保持在10～14mmHg。2.低钾血症：血钾2.7～3.5mmol/L，口服氯化钾6～8g/d，低于2.7mmol/L或有肌无力或心律失常，加静脉补钾。3.低钠血症：限制水摄入，成人每日液体限500～1000ml之内，直至血钠正常。4.高钠血症：限钠摄入，补充水分，严重者静滴5%葡萄糖溶液。但纠正不过快，以免引起脑水肿。21深静脉血栓与肺栓塞的处理1.预防：早活动、腿抬高、穿弹性长统袜；避免瘫痪的下肢输液。2.如已发生时，卧床休息、避免用力；低分子肝素抗凝治疗或行溶栓治疗。3.出血性疾病或有出血倾向者慎用抗凝与溶栓治疗22继发癫痫的处理•偶发者，观察，不急于用抗癫药。•频繁发作者，应正规使用抗癫药•出现癫痫持续状态，按其治疗原则进行处理。•卒中后3个月再发者，按癫痫的常规治疗方法进行。23褥疮的处理1.预防性护理：1～2小时翻身1次，保持皮肤清洁，可放置气枕或气圈。2.褥疮的护理：•皮肤红肿时，涂2%的碘酒或0.5%的碘伏。•皮肤出水泡时，抽水泡液体，表皮贴敷，涂0.5%碘伏，保持创面干燥。•水泡破损时，涂0.5%碘伏；新鲜鸡蛋内皮贴敷，红外线灯照射。•表皮坏死溃疡时，3％双氧水去除腐烂组织，生理盐水清洁创面，涂0.5%的碘伏，保持创面干燥。•溃疡深达肌肉时，局部清创术，术后用抗生素，创面用凡士林油纱覆盖。24体温异常的处理1.中枢性发热：以物理降温为主，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴，必要时给予人工亚冬眠。2.感染性发热：及时合理使用抗生素和退热剂。