中药饮片及中成药合理应用

河南省卫生厅基层医疗机构基本药物合理应用培训中药饮片及中成药的合理应用河南中医学院第一附属医院背景中药由中药材、中药饮片、提取物和中成药四部分组成。中医临床采用的治病药物是中药饮片(包括配方颗粒饮片)和中成药，而中成药的原料亦是生、熟饮片。2010年政府办中医类医院按地区分院均药品收入情况05001000150020002500x10000基本药物2243.31548.2中药收入777.6588.6全国总计河南地区2010年全国卫生部门综合医院、政府办中医(综合)医院院均药品收入情况（单位：千元）药品收入合计门诊收入门诊西药门诊中药住院收入住院西药住院中药综合医院58,248.5321,835.5217,791.804,043.7236,413.0135,111.911,301.10中医(综合)医院23,469.0011,898.125,609.336,288.8011,570.879,580.851,990.022003－2009年中国中医药产业规模及增长(包括中成药、中药制剂和中药材)•伴随着中国经济社会的快速发展，城乡居民收入不断提高，其消费结构得到改善，消费质量也得到提升；居民对自身健康的关注程度和医疗保健意识也正在不断提高；再加上社会保障制度、公共卫生体系、疾病预防控制体系的不断完善，以及农村“两网”建设，医疗卫生基础建设的加强，特别是城区社区卫生服务的延伸以及农村新型合作医疗制度的建立，上述的各种因素都将增加对中药产品的需求，从而拉动医药经济的适度增长，从而刺激中药行业的发展。•同时，随着中药产业的大力发展和中药的广泛使用，出现了一系列的不合理的现象，今天我们就中药饮片和中成药的合理应用进行讲述。概述•中药饮片是指在中医药理论指导下，根据辨证施治及调剂、制剂的需要，对中药材进行特殊加工炮制后的成品。多由医生处方使用，或者由患者自选做保健和食疗之用。•中成药是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和生产工艺标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂。中成药有着悠久的历史，应用广泛，在防病治病、保障人民群众健康方面发挥了重要作用。中药饮片的合理应用•一、生产质控•中药饮片是中药材经过净制、切治、炮制制成的符合临床需要的加工品，中药饮片的质量直接影响临床疗效与用药安全。中药饮片的质量决定于中药材的品质，中药材的品种、采收时节、存储保管是否得当，直接影响中药材的品质。中药经过加工炮制后才能入药，这是中药用药的特点，也是中医药学的一大特色，中药经过加工炮制后可以降低消除药物的毒副作用，改变或增强药物的作用去向，增强药物疗效，以适应中医辨证施治灵活用药的要求。•1.1药材品种、产地•1.2中药材的采收与品质•1.3贮藏保管•1.4炮制减毒保证临床用药安全•1.5加辅料炮制与临床疗效•1.6加热炮制与临床疗效二、医生处方•1.1未能从整体观出发未考虑人与节气、地域等自然环境因素的相关性,以及人与社会环境的相关性,只从患者病情本身出发,而使药不能效。•1.2辨证施治不准选方以大包围、重剂量,致使药物应用时带来不必要毒副反应或造成浪费。在配方时,有些医师用药动辄二三十味,剂量多为常用剂量的2~3倍,虽有得效,但不良反应和浪费很大。•1.3中医医师对中药认识不足中医医师应该常深入中药柜台,品识中药。若此批次中药质量较好,可以轻用其量,反之则应加量使用。现在很多中医不识中药,仅靠在中医院校所学一点中药知识,很难满足临床需要。•1.4剂量应用不准有些中医师只记方药不知剂量。中药剂量决定中药在处方中的君臣佐使地位,亦决定其功效方向。以柴胡为例,轻用可以疏肝解郁,重用可发散表邪。若不论方证随意用之,则难以奏效,更易发生毒副作用。•1.5选择剂型有误如中药青黛、马勃等,因其不溶于水皆不入汤剂,而现在误用入汤剂很多,造成浪费。•1.6忽视配伍禁忌•总之,在中医诊病处方阶段,中药饮片的不合理应用主要问题出现在未能按中医的整体观和辩证施治要求用药以及对中药知识认知不够。这些情况有些可以在配方取药的流程中得到纠正和认识。三、药师因素•药师规范配方•中药配方流程:医师→药师→患者,处方→收方→审查处方→核价→调配处方→核对检查药品→销售→指导用药。•2.1盲目遵从医师处方对处方中超剂量用药、配伍禁忌,不能及时纠正,应按规程操作,如有特别使用应由医师签字后再配方取药。处方中特殊使用药品,不论医师是否注明,都应按配方规程要求配方。•2.2配方剂量不准中药称量应退戥分称,细致称取。现在配方存在问题:(1)衡器长期不校验,致使衡器不准确。(2)在配方中称取总量后,配方分剂时直接分到各分中,不再分别称量。•2.3对患者的交代不够认真细致中药的服用有很多讲究和禁忌,中药的煎服方法也有很多要求。在配方结束后,应向患者细致交待煎服方法,同时交待饮食禁忌和要求。这需要中药学工作者熟练掌握相关业务知识;同时应熟悉中医相关知识,细致周到地为顾客服务。按规程配方是最基本的要求。四、煎药服药•患者能否正确煎服中药,主要源于医师和药师认真细致的医嘱和指导。从煎器及水的选择、加水量、浸泡时间、煎煮时间、特殊用法、煎取药量,到服药、方法和饮食禁忌,都需要医师和配方药师的细致说明。患者在煎服中药时应按医师和配方药师的说明使用。患者常出现以下失误:•(1)不注重煎煮前浸泡,取药后直接加水煎煮。中药饮片经加工炮制后多较干燥,应经充分浸泡约45~60min后再煎煮中药,同时浸泡时应注意加水应超过药面。在浸泡过程中可翻抄饮片,使其充分吸收水分,然后煎煮。•(2)患者煎药时难以掌握加水量,造成煎取药量的过多或过少。中药饮片在充分浸泡后,应适当加水至超过药面2cm。煎煮至规定时间,取第1次药汁,再次加水适量煎取第2汁,2次煎液合并混匀放置,取上清液400~500ml分2次服。以往煎服中药时第1次煎煮后,药渣放置至第2次煎煮前。这样两次煎液浓度不一,药渣在放置期间易滋生细菌,会影响药物的作用或产生毒副作用。•(3)患者难以掌握煎药时间,不同的方剂有不同的煎煮时间。如解表剂头煎15~20min,二煎10~15min。补益药,头煎30~35min,二煎20~25min。煎药时间是以煮沸后算起,这一点医师和药房调剂人员应特别嘱咐,患者遵照执行。•(4)药液的服用和饮食禁忌:中药汤剂在服用方法上都有细致要求。如解表药应热服,清热药应温服,滋补药应空腹服,安神药应睡前服等。同时服药要明确饮食禁忌,如服健脾胃药时应少食滋腻难消化之物;服清热药时,少服温热食品如生姜、胡椒、辣椒等;服温里药时,应少服寒凉之物。总之,在服用中药时,尽量饮食清淡,食一些易消化的食物,不再增加胃肠的负担。当前使用的中药饮片分类•普通中药饮片：中医常用饮片，最能体现中医用药特点。已有数千年的应用历史。•中药精制饮片：即小包装饮片。称量准确，清洁卫生，规格统一，调配方便。价格相对较贵。属国家推荐使用饮片•中药免煎饮片：方便上班族人群，•中药颗粒饮片：体积小，调配方便。•中药破壁饮片：近年最新科技成果，价额昂贵。目前还不适合中国国情，暂无法推广使用。中药饮片的分类随着中药现代化的发展，中药免煎饮片和中药颗粒饮片的使用比例在医院越来越高。中药免煎饮片的特点1机械化生产，优于传统煎煮中药免煎饮片代替中药饮片用于临床，从根本上改变了几千年来中药饮片以根、茎、叶、花、果实等直接入药煎煮的方法。中药免煎饮片机械化生产是根据单味中药的性质，其在不同温度、时间、pH值等条件下，提取的有效成分含量最高为标准，用先进的生产设备和稳定的生产工艺制成的粉末。病人可直接服用，避免了传统汤剂由病人自己煎煮，而病人对加水量、浸泡时间、火候、煎煮时间、先煎、后下等不甚了解或怕麻烦，不按要求煎煮，从而影响疗效。机械化科学生产中药免煎饮片不仅保证了成品质量，而且也避免了药物间相互影响，减少了不耐热成分的损失等，从而保证了中药疗效。2统一质量标准，确保疗效中药免煎饮片应由卫生行政部门指定固定药厂生产。对原药材的产地、质量、运输、贮存等都应有一套管理规定，每一种药材根据其有效成分的性质，制定生产工艺、质量标准以及检测方法，制定出免煎饮片与中药饮片两者之间的用量换算关系。中药免煎饮片的生产要科学管理，统一质量标准，每一个环节都要严格把关，以确保临床疗效。3便于服用、携带中药免煎饮片经科学处理，服用时不需煎煮，只需按医师处方以开水冲服即可，从而减少人力，节省了时间，方便病人服用。又由于体积小，携带更方便，最适于旅途服用和工作繁忙、无时间煎煮的病人服用。急诊病人也可随取随服。4便于保管、调配中药免煎饮片采用铝泊袋包装，不易吸潮，避免了中药贮藏、保管不当带来的走油、变色、虫蛀、霉变等质量问题，减少了污染，方便保管。由于其包装袋上都标明了与原生药的换算关系，调配更加方便、卫生快捷，可避免传统中药手抓、秤称带来的剂量误差，也改观了传统中药房给人脏、乱、累的现象。中药颗粒饮片的特点1颗粒型饮片①保持了原有中药汤剂的特色，有中药传统饮片的整体功效。②应用方便，不易发霉、虫蛀、泛油、贮存时间长，煎煮时间比传统饮片有所缩短。且可用沸水浸泡后服用。③有效成分溶出率高。④有利于工业化生产，用量准确。⑤卫生、清洁、无杂质。颗粒饮片的不足之处：由于药材是颗粒状或粉末状，挥发性成分易损失；药材单凭性状难以鉴别；含淀粉、粘液质多的药材煎煮时易糊化，药液混浊，过滤困难。2浓缩颗粒剂①在满足人们对药物的“三小”、“三效”、“五方便”（即用量小、毒性小、不良反应小；高效、速效、长效；服用、携带、贮藏、生产、运输方便）的基本要求方面，有明显的接近。②有效成分浓度高，溶解迅速，起效快，亦可使用于急诊患者。③免煎易服，有利于适应中医医疗市场的开拓。④生产自动化，条件恒定，有利于中药走向国际市场。但是浓缩颗粒剂还存在着一定的不足和缺陷：忽略了混煎与单煎的区别。中药汤剂配伍，因有君、臣、佐、使、七情合和的用药理论，相互配伍，起到相生相克的作用。临床应用中，复方混煎的效果好于单煎，如“白虎汤”中，以钙离子为指标，合煎者含量高于单煎。又如“麻杏石甘汤”，合煎时麻黄碱的含量明显高于单煎。混煎后能够增加处方的治疗范围和适应证，亦能缓和或降低药物的毒性和不良反应。而目前将每味药单一提取制粒后再混合配方是很难达到中药汤剂混煎效果的。中药的复方在水煎过程中有人将其归纳为综合反应和动力学变化两种类型，因此，单煎与混煎绝不是1+1=2的简单数学关系。中药破壁饮片•中药破壁技术，即是对传统中药饮片进行破细胞壁粉碎，通过打破中药饮片的细胞壁，将其粉碎成粒度分布D90小于45μm的微细颗粒（破壁粉），再制成30～100目的颗粒（破壁饮片），形成色泽一致，质量均一，稳定性好的创新中药饮片——中药破壁饮片。一方面保留了常规饮片较高的安全性，并进一步实现微生物、重金属、农药残留等的限量控制。另一方面则使中药材的利用率和有效成分的生物利用度大幅提高，动物研究表明，药材使用量可降低至1/4～1/3。此外，使用十分方便，中药破壁饮片是传统中药饮片经细胞破壁粉碎精制而成的速崩粉粒，既可用温开水反复冲泡代茶饮，也可尊用古法，加水煎煮，还可以根据需要，随症加减，应用方式极其便捷和灵活。•这一技术革新，打破了数千年的“药罐子”，给中药用药带来了极大的便利，且绿色环保，节约资源。同时，能有效解决批内药品品质均匀一致的问题，使困扰中药几千年的中药饮片均匀性差、质量不可控的难题得以突破。中成药的分类中成药固体制剂半固体制剂液体制剂气体制剂其分类如下：（一）固体制剂：散剂、颗粒剂、胶囊剂、丸剂、滴丸剂、片剂、胶剂、栓剂、丹剂、贴膏剂、涂膜剂。（二）半固体剂型：煎膏剂、软膏剂、凝膏剂。（三）液体制剂：合剂、口服液、酒剂、酊剂、糖浆剂、注射剂。（四）气体剂型：气雾剂（泡沫剂和喷雾剂）中成药的特点•优点：现成可用、适应急需、存贮方便、能随身携带、省去了煎剂煎煮过程、消除了中药煎剂服用时特有的异味和不良刺激等。•缺点：药的成分组成、药量配比固定，临床使用不能随症加减。中成药应用存在的问题一、医生因素1、辨证论治不明确古书《医述》中讲：“凡医人用药，