11第十一次课--第十章病案与医疗保险

第十章病案管理与医疗保险回顾病案质量管理病案质量管理的标准化体系病案质量信息全面质量管理病案信息专业技术质量评估及监控指标第一节概述保险的概念从经济角度来说，保险是分摊意外事故损失的一种财务安排。从法律意义上来讲，保险是一方同意补偿另一方损失的合同安排。同意赔偿损失的一方是保险人，被赔偿损失的另一方是被保险人。保险合同就是保险单，被保险人通过购买保险单把损失风险转移给保险人保险是以合同的形式，在结合众多受同样危险或威胁的被保险人的基础上，由保险人按损失分摊原则，预收保险费，组织保险基金，用货币形式补偿被保险人损失的一种经济补偿制度。医疗保险是指根据立法规定，通过强制性政策法规或自愿缔结契约，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，当参保人因疾病而导致健康和经济损失时，实施经济补偿的一系列政策、制度和办法。医疗保险是将医疗保险费集中起来建立医疗保险基金，用于支付医疗保险合同规定赔付范围内医疗费用的一种保障制度减轻人们因疾病造成的经济负担，降低或消除因疾病风险带来的经济损失，促进社会经济更好更快的发展，维护社会的安定和谐。避免“因病致贫”。医疗保险的原则强制性原则社会化原则保障性原则公平和效率相结合的原则国家、单位、个人三方面合理分担费用原则以支定收，量入为出，收支平衡，略有结余原则社会医疗保险是由国家立法规定其享受范围、权利、义务及待遇标准，同时强制执行的社会保险制度。任何单位及其员工都必须参加社会医疗保险社会医疗保险机构必须接受各单位及其员工参保，个人、单位和相关财政部门都要按规定交纳医疗保险费。强制性原则社会化原则发展社会医疗保险的基本原则依靠社会筹集的雄厚资金才能化解部分人难以抵御的重大疾病风险和巨额疾病损失为企业及其员工创造公平的竞争环境，加强企业间共济互助，保护了社会劳动力再生产医疗保险系统构成要素保险供方医疗保险的提供方（医疗保险机构）保险需方社会人群（参保人参保单位）医疗供方医疗服务的提供方管理方政府部门第二节医疗保险构成要素保障性原则医疗保险是以保障人们有平等的健康权利为目的参加医保的人员不论缴费多少，都有权利得到医疗保险所规定的医疗服务基本医疗是医保规定范围内的基本医疗保障服务。包括：基本用药、基本技术、基本服务、基本收费不能满足人们所有的健康需求公平和效率相结合原则医保既要体现公平，又要兼顾效率公平指医保参与人享受的基本医保待遇基本一样效率指筹集医保基金的效率我国医保制度改革实行社会统筹与个人账户相结合的原则，体现效率和公平的有机结合国家、单位、个人三方面合理分担费用原则拓展新的筹资渠道，改变以往由国家和企业单方面支付力不从心的局面有利于筹集更多的卫生资源，缓解医疗卫生费用过快增长的压力有利于消除或减轻劳动者及其家属由于患病或负伤而在经济或精神上产生的负担，维护劳动者的正常生活以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余的原则医保费的征收原则是“以支定收”医保基金的使用原则是“量入为出”医保基金的运作原则是“收支平衡”医保未来发展的要求是“略有结余”疾病大流行时备用，急性传染病职工队伍老化时使用，慢性病第二节基本医疗保险和其他医疗保险基本医疗保险也称社会医疗保险，由国家立法对公民实施的强制性社会保险，保证人们平等地获得适当的医疗服务基本医保的基本原则国家立法强制实施政府通过税收和缴费筹集政府负责医保计划的制定、管理和实施提供全民统一标准的医保待遇医保待遇只限于满足基本医疗需求被要求到定点医院就医其他医疗保险相对于基本医保的一个概念，在医疗保险体系中，基本医疗保险以外的所有医疗保险都属于其他医保的范畴，是国家医疗保障体系的重要组成部分。其他医保与基本医保的不同保险性质不同大多数属于商业性医保，通过签订保险合同实现作用不同不具有维护社会公平性的作用保险关系不同多投多保，少投少保，不投不保待遇水平不同只考虑保费立法范畴不同民事法律调整其他医疗保险的种类由社会医保机构单独承办大额医疗费用补助公务员补充保险（医疗补助）由社会医保机构和商业保险公司联合承办企业和单位承办职工团体补充医保工会组织承办的职工互助医保商业保险公司单独承办第三节医保费用的支付和控制被保险方的支付方式实质上是被保险者的费用分担方式，主要是最低起伏标准方式按比例分担方式最高保险限额方式混合方式最低起付标准方式又称起付线方式或扣除法医保机构规定的医保支付最低标准，起付线以下部分由病人承担或单位分担，起付线以上部分由医保承担以服务次数作起付线时间累计金额作起付线家庭或个人医保储蓄作起付线按比例分担方式共付法，参保者与医保机构按一定比例共同支付医疗费用最常用的一种，也是现在我国医保改革中普遍采用的方法最高保险限额方式简称限额，达到规定额度保险机构就停止支付被保险人医疗费用混合方式将上述多种费用分担方式综合一起应用第六节医保供方费用支付方式医保供方支付方式从付费时间上可分后付制和预付制从费用支付关系可分医保机构向医疗服务机构直接结算和参保人垫付后凭就医诊断和费用证明与医保机构结算医保具体支付方式有按服务项目付费最传统运用广泛的支付方式按住院日定额付费=住院日费用×住院天数总额预算式付费结余留用，超支不补按病种付费（GRGs支付体系）根据诊断相关组定价一次付清按人头付费根据人数按规定标准预先支付工资制付费（薪金支付）医保提供方给医疗服务人员发放工资是医疗保险参保、费用支付和理赔的重要依据是医保机构正常运营的重要保障促进医保制度改革、发展、完善的坚实基础为医保提供高质量信息第四节病案在医疗保险中的作用病案是否全面真实客观准确的反映病人的基本情况、病情、诊疗过程、疾病诊断、转归情况等，对医保机构的参保核查、保费支付和理赔活动有着决定性意义病案信息在医保中的重要作用基本信息提供有力基本证据住院记录提供主要参考依据医疗信息决定支付方式和理赔金额医嘱信息为控制医疗费用、规范医疗行为、完善医保制度提供有力支撑疾病诊断信息主要疾病诊断对医保最终理赔尤为重要病案信息在医保改革发展中作用从卫生经济学角度研究与评估医保政策为医疗机构的病种医疗费用提供准确数据调整制定合理医疗费用标准及确保保险三方利益医疗机构、病人、医保机构提供高质量的病案信息的意义充分认识病案书写质量的重要性，为医疗保险机构支付医疗费用提供可靠依据切实抓好病案三（四）级质量监控责任制，检查医师提供医疗信息的正确性疾病诊断和手术操作名称是病案的灵魂，也是医保付费的重要依据杜绝隐瞒病史、涂改伪造隐匿销毁病案资料骗取医保等不法行为医疗保险费用支付的审核指通过一定的形式和手段对医疗服务和医疗收费的合理性、真实性及医疗质量的水平进行审核和鉴定，以最后确定医疗费用支付的活动。所涉及的对象包括医疗保险服务的提供者、受益者及有关管理部门。对医疗服务提供者对被保险方就医情况对特殊项目对支付责任者的鉴定服务质量医疗保险费用支付的审核内容第五节诊断相关组DRGsDiagnosisrelatedgroups目的是建立一个可监测医院内医疗质量和医疗资源使用情况的病例分组结构，用于医疗结果的分析比较1983年，美国立法对老年医疗保险及贫困医疗补助实行DRG-PPS支付颁布DRGs第一版诊断类目和DRGs组随医学科技发展和临床诊疗不断修订更新20世纪80年代中期被许多国家引进，参照其模式建立本国的病例组合系统DRGs是专门用于医保预付制度的分类编码标准根据多种因素把病人分为若干个可以反映出资源消费的种类和数量的诊断相关组，每个分组都设定了平均住院日和费率的权重，这样就决定医保机构给医疗机构的补偿是世界公认的比较先进的医保支付方式之一DRGs的作用通过统一的疾病诊断分类及定额支付标准的制定达到医疗资源利用的标准化迫使医疗机构加强质量管理，主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用有效降低医保机构管理难度和费用有利于宏观预测控制医疗费用为医疗质量评估提供了一个科学的可比较的分类方法我国的医保现状我国的医疗管理一直沿用以病床使用率、平均住院天数、治愈率、好转率、死亡率等作为分析评价医院医疗质量的主要指标对费用管理主要采用“报销控制”和“定额管理”各地探索“按单病种付费”“病种费用指导价”，但未形成规范、统一的标准我国病例组合现状目前国内学者的研究收到信息数据标准使用不规范、数据获取困难、地区间不平衡等因素的限制但真正建立起一个统一可行的“病例组合”方案，还有很多工作要做我国DRGs现状实施需要建立起标准化的医疗术语及统一的编码系统需要研究建立标准电子病案2006年，全病种病案摘录工作已经完成，并找到问题的主要原因DRGs对病案的要求主要诊断要准确主要并发症和伴随疾病要准确主要手术和医疗操作要准确部位（范围）+术式+手术入径+疾病性质ICD编码要准确阅读病案、总结信息、确定编码永远不要只依靠病案首页编码总结保险和医疗保险的概念医保的分类和原则基本医疗保险其他医疗保险医保费用的支付与控制病案在医保中的作用DRGs作业1.什么是医疗保险2.医保原则是什么3.基本医保和其他医保的区别4.医保费用的支付方式5.诊断相关组的概念、作用和对病案的要求