12010年学生伤害及疾病保险计划专为以下学生而设立：

1/2010年学生伤害及疾病保险计划专为以下学生而设立：加利福利亚大学大学延伸部英语语言部国际教育部承保人：UnitedStatesFireInsuranceCompany内附您的永久性保险卡。请撕下保险卡并妥为保管，作为保险证明。本卡遗失不补。2/本手册是对该保险的总体说明，请妥善保存。大学存档的主保单载有关于保险利益的所有规定、除外条款和资格要求，其中有一部分在本资料中可能并未包含。如本资料与上述保单有任何出入，以主保单为准，保险利益金的支付也以主保单为准。3/参加保险的资格凡持有效护照或学生签证（例如F-1、J-1,B-1,B-2或M-1签证）、临时在原住国之外居住并且未获永久居留资格、全时从事教育活动的国际学生、访问教职人员、学者或其他人士均须通过其所在大学获得上述保单之保险。OPT（选择性实习期）的学生也可以通过本保单获得保险，前提是：1）学生的OPT在学业结束后立即开始；2）OPT不能超过12个月。已参加其他由政府或使馆设立之保险计划的人，大学可准予豁免。详情请与国际学生处联系。为了成为本保单的受保人，学生必须支付保险费，并将其姓名、学号和出生日期登入大学或管理单位向承保人提交的参加保险人名录。至少在保险期间的前31天内、或在整个保险期间内（以较短者为准），学生的时间必须主要用于上课（因健康原因无法上课者除外）。参加本保险的合资格学生也可为受抚养人取得保险。合资格受抚养人是指：1）与受保学生共同居住的合法结婚的配偶；或2）由受保学生提供生活来源、年龄在19岁以下的子女（如系全日制学生，年龄限制放宽至25岁以下）。受保学生的受抚养人如无其他保险，必须在该受抚养人出生或被收养之后、抵达美国之后、或其他保险终止之后31天内参加本保险。在任何情形下，保险期限均不得超过上述受抚养人取得参加保险资格所依据的受保学生保险的终止日期。如受保学生有小孩出生，则该小孩在以下日期后的昀初31天内享受本计划的保险：1）新生儿出生之日；2）受保学生收养该小孩生效之日；或3）受保学生实际收养该小孩之日。该小孩的保险范围将包括经医学确诊的先天性缺陷、出生异常、早产及婴儿护理照顾。受保学生有权在31天后使小孩继续获得保险。要继续保险，受保学生必须在小孩出生、被收养或实际收养的31天内：1）递交填好的申请表；2）支付小孩继续保险所需的额外保费。如受保学生未使用此处所述的该项权利，则对小孩的所有保险将在该小孩出生、被收养或实际收养的昀初31天结束时终止。保险公司保留调查受保学生（及受抚养人）的身份及出勤记录以核实是否符合保单资格要求的权利。如保险公司发现不符合保单资格要求，则其义务仅限于退还保费，其中须扣除任何已给付的理赔金。4/生效及终止日期如满足参加保险的资格要求，则保险于以下较晚之日期的凌晨12时01分生效：1）本保单之生效日期（2009年12月31日）；2）大学或计划管理人作为保险期限宣布的生效日期；或3）计划管理人、大学或计划管理人的受托人收到全额保费以及填妥之申请表的次日。此外，国际学生及学者保险的生效时间为受保人离开本国或常驻国之日的凌晨12:01，前提是：1.受保人直接旅行到大学资助研修的课程所在地；以及2.旅行开始时间须在已交保费之学期的保险生效日期后72小时之内；以及3.旅行应当是直接从常驻国前往校园；以及4.旅行时间长度不超过48小时。保险于以下较早之日期的凌晨12时01分终止：1）已缴保费的投保期间的昀后一天；2）受保人丧失参加本保险的资格之日；3）本保单的保险终止之日（2010年12月31日）；4）在受抚养人丧失此处所述的受抚养人资格之日后，已缴保费的投保期间的昀后一日；或5）受保人参加服兵役之日，在此情形下会按比例向受保人退还保费。仅在参加服兵役的情形下方可退还保费。每次缴付续保的保费时，均须符合资格要求。5/首选服务提供者（PreferredProviders，简称PPO）请注意本计划的首选提供者组织(PreferredProviderOrganization,PPO)已经更换。寻求治疗前，请确保您的医生是新网络的成员，否则您可能需支付较高的共同保险额。本计划已经结合了PreferredProviders（PPO，首选医疗服务提供商）的FirstHealthNetwork（FHN，社区医疗网）的保险覆盖范围。首选医疗服务提供商是指签订了合同并同意按协议价格提供特定医疗保健的医生、医院和其它医疗中心。这个规定为FHNPPO提供了昀高等级的覆盖范围。因此，使用FHNPPO可使受保人昀大程度地节约费用。当由网络内的提供者提供治疗时，网络的存取使用将在全国范围内按100%的伤害或疾病PPO费用为产生的受保费用提供福利。当由网络外的提供者提供治疗时，将在全球范围内按50%的日常、合理与惯性(Usual,ReasonableandCustomary,URC)费用为产生的受保费用提供福利，但在网络内机构设施接受由网络外的提供者提供的下列治疗服务将获付100%的日常、合理与惯性(URC)费用：住院医疗费用、放射服务（包括门诊病人和急诊室的放射费用）和放疗费用。此外，因医疗紧急情况产生的受保费用将按100%支付，且如果您所在区域（25里以内）无首选提供者，则将按100%支付福利（适用于非PPO提供者）。此外，如果由PPO提供者或机构设施提供服务，受保人将承担50%的共同保险额。从医院账单扣除PPO折扣之后，超出保险费用的所有费用将由受保人承担。请注意：如果使用紧急治疗诊所而不使用医院急诊室，则可能减少受保人须自行支付的费用。紧急治疗诊所对有轻伤或疾病而需要立即治疗者提供医疗服务。若要查找本地的紧急治疗诊所，请前往FHN网站，在ProviderType（医生类型）项目下选择Facilities（设施），然后选择FacilityType（设施类型）方框中的UrgentCareClinic（紧急治疗诊所）。StudentHealthCenter（学生医疗中心）也可能有紧急治疗诊所的名单。不论由什么样的单位提供医疗服务，受保人都应争取扣除其可减免费用；在扣除可减免费用之后，受保人才能获得理赔。有关PPO医院和医生设施的完整清单，请拨打1-800-226-5116，或者访问Internet网站：。如果受保人在急病、重病、怀孕、分娩或者疾病晚期时由首选医疗服务提供者提供治疗，并且该医疗提供者的合同已中止，在满足某些条件的时候，受保人可以继续按PPO费率由该医疗提供者提供治疗。请与索赔事务经理联系以获得详细资料。6/请注意，如受保人在PPO医院接受治疗，并不意味着在该医院提供医疗服务者均为PPO服务提供者。另外，如受保人经PPO服务提供者建议而转往其他服务提供者或机构就医，并不意味着受保人转往的服务提供者或机构也是PPO服务提供者。7/大学学生保健中心我们强烈建议受保学生在校外发生医疗费用之前先在大学学生保健中心接受非住院治疗。如受保学生首先使用和/或首先由获认可的大学学生保健中心提出转院，可免缴免保额以内部分（在UCLA的UCLA学生医疗中心）。此项不适用于受抚养人。重要提示在提供尽可能好的福利的同时，为了尽量降低医疗成本，本计划采取了一种成本约束机制。根据该机制，受保人及其医生或医院对所有非紧急性住院均必须事先报批。住院前核准要求所有住院治疗都应经过核准。受保人应向其医生说明本计划的住院前核准要求：1.非紧急性住院的事先核准：病人、医生或医院应在预定的入院日期前至少提前五（5）天打电话给1-800-468-4343。2.紧急住院的通知：病人、病人的代表、医生或医院应在住院后两（2）个工作日内打电话给1-800-468-4343。重要提示：事先获得核准并不等于一定会支付保险利益金。8/保险内容每次伤害或疾病的终生累积保险利益金上限为250,000美元，包括回国及医疗运送在内。每个受保人每次伤害或疾病的免保额为75美元。如受保学生首先使用和/或首先由获认可的大学学生保健中心提出转院，可免缴免保额以内部分（此项不适用于受抚养人）。伤害及疾病医疗费用本保单有保之费用仅限于下列收费项目：1.具备法定资格之医生、外科医师、注册护士、专业麻醉师、放射医师或心理治疗师的诊断及治疗收费；2.住院的食宿费用。保险利益金以医院对半专用性病房住院条件的正常收费为限；3.化验、诊断性检查、X光检查；4.处方药物及药品。非住院处方药物的支付额以实际收费的50%为限；5.因治疗目的终止妊娠而正常需要的费用和用品，以500美元为限；6.耐用医疗设备的租用费用或购买该设备的费用，以较低者为准；7.送往距离昀近之医院的专业急救运送服务；8.修复因有保伤害导致的牙齿伤害，每颗牙齿以100美元为限，每次伤害以500美元为限；9.治疗精神或神经病症而发生的费用*。按以下标准支付保险利益金：a）非住院治疗发生之费用的50%，每个计划年度以1,000美元为限；或者b）住院治疗发生的费用，连续住院在10天以内者支付100%，超出后支付50%，但昀长不得超出35天；*以下严重精神病症及严重情感障碍将获得支付与其他医疗状况相同的保险利益金：1）精神分裂症；2）情意分裂性精神分裂症；3）双极性精神病（躁郁症）；4）重度忧郁症；5）恐慌症；6）强迫症；7）广泛发育障碍或孤独症；8）神经性厌食症；9）神经性暴食症;以及10）对以下儿童的治疗:（1）患有列入昀新版《精神病症诊断及统计手册》的一种或多种精神病症（主要因使用物质而造成的障碍或发育障碍除外），从正常的发育标准判断，儿童的行为与其年龄不相称；以及（2）达到《福利及福利机构法案》第5600.3章（1）条第2款所述标准。9/保险利益（续）10.因发生有保的伤害而直接导致必须修复眼镜、隐形眼镜或助听装置；以及11.因有保疾病或伤害而丧失身体机能，导致必须接受在医学上必需的康复服务。就医运送费用受保人如因伤害或疾病而住院，保险公司将支付运送费用，以便将受保人运送回原住国或根据其原住国法律经营的机构以便对伤者或患者进行护理和治疗，或运送至美国的另一机构。此等行动必须遵从保单理赔管理人的指示，并得到主治医生的批准。保险公司将支付实际发生的费用，但不超过25,000美元或保单的累积保险利益金上限（以先达到者为准）。如因就医而运送回原住国，本保单的任何进一步保险即宣告终止。遗体运送费用如受保人在拥有本保单之保险期间内死亡，保险公司将支付遗体整理及运回其原住国或通常居住国所实际发生的费用。此类行动须遵守任何相应的国际要求。保险公司将支付实际费用，但不超过10,000美元或保单的累积保险利益金上限（以先达到者为准）。遗体运送整理工作完全之前，所有费用均须得到保单理赔管理人的批准。视力保险为方便学生，在本资料中加入了以下关于“眼科医疗网计划”的介绍。视力保险与此处所述“学生伤害及疾病保险计划”的保险利益、限制和除外条款没有任何关系，也不以任何方式影响该计划所提供的保险。作为本计划的一部分，受保人有权参加通过“眼科医疗网”（TheEyeCareNetwork）提供的“眼科就医优惠计划”（DiscountVisionProgram）。受保人如参加该计划，在使用加盟服务提供者时，可在正常收费的基础上获得20%的折扣。20%的折扣适用于以下合资格费用：例行的眼睛检查、镜片、镜架、隐形眼镜、以及装饰性的附加物，例如有色镜片、带涂层镜片和光致变色镜片。折扣范围不包括一次性或备用的隐形眼镜、眼镜的修理、促销优惠或眼睛的医学/外科手术治疗。要获得上述20%折扣，受保人使用任何加盟“眼科就医优惠计划”的服务提供者时，应在服务时向对方出示自己的保险卡。要寻找加盟服务提供者，请打电话1-800-793-9288或访问互联网网站：。只有加盟“眼科就医优惠计划”的服务提供者才提供上述20%的折扣。10/意外死亡及丧失肢体保险利益如因伤害造成受保人在伤害后365天内持续存在以下损失，保险公司将就该损失按规定支付相应的保险利益金。丧失了：支付的保险利益金生命................……………….