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第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点评审主要内容1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【Ｃ】1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。1.《医疗机构执业许可证》。2.卫生行政部门对该院的医院评审结论。3.医院全体人员名册。4.医院人力资源管理相关统计数据和文档资料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床科室主任具有正高职称≥90%。2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。3．平均住院日≤12天。4．保持适宜的床位使用率≤93%。5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。1.医院全体人员名册。临床科室名单。2.前一年医院相关统计数据。3.如有开放床位数与执业登记床位数不符的，要提供《医疗机构执业许可证》副本。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。1．学科设置。2．DRGS指标（卫生信息中心提供）。1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1．1．2．1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｃ】1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.前三年手术和住院的前十大病种。2.《医疗机构许可证》的急诊诊疗科目。3.重症医学床位数。4.医学影像与介入诊疗部门近三个月的排班表。【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。1.《医疗机构执业许可证》的重症医学科诊疗科目。2.重症医学科管理全院重症医学床位的规定和工作记录。3.重症医学床位数。4.重症出入室标准。5.前一年重症医学床位收治患者的相关统计资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。1.重症医学床位数。2.前一年重症医学床位收治患者的相关统计资料。一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点评审主要内容1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【Ｃ】1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）1.《医疗机构执业许可证》。2.医院全体人员名册。3.前一年手术和住院的前十大病种，DRGS资料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。省级卫生行政部门批准临床重点专科的文档资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并有卫生部批准的临床重点专科。卫生部批准的临床重点专科文档资料。1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1．1．4．1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【Ｃ】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。1.《医疗机构执业许可证》2.医技科室人员编制。3.医技科室人员名册。4.医技科室设施设备清单。5.医技科室技术能力清单。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．医技科室主任具有正高职称＞70%。2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3．有省级临床质控中心或重点专科。1.医技科室主任名册。2.医技科室实验室项目集中设置、统一管理、资源共享的规定。3.省级临床质控中心或重点专科的文档资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并有国家级临床质控中心或重点专科。国家级临床质控中心或重点专科建设项目的文档资料。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点评审主要内容1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1．2．1．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【Ｃ】1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。1.医院文化、服务宗旨、院训、医院和五年发展规划。2.保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，包括评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1.优化质量措施。2.优化服务措施。3.降低成本措施。4.控制费用的措施。5.近三年院长办公会记录。6.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．深化公立医院改革取得成效。2．社会调查满意度高。1.近三年深化公立医院改革取得的成效。2.近三年社会满意度调查材料和结果。1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1．2．2．1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设【Ｃ】1．具备临床住院医师培训基地的资质。2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。1.国家或本省市卫生行政部门批准临床住院医师培训基地的资质文件。2.近三年住院医师规范化培训计划、具体实施方案。包括：师资、经费收支一览表、示教室、多媒体教室和临床技能训练室设置情况等支持细则。3.近三年课程安排表、课件、考试相关资料。4.提供近三年轮转计划和年度工作总结。【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。1、近三年定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作意见和建议的座谈会议记录或调查问卷表。2、第一阶段考试通过率。【Ａ】符合“Ｂ”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。1.定期总结住院医师规范化培训意见的工作记录。2.征求住院医师规范化培训意见的工作记录。3.提供持续改进案例。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点评审主要内容1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【Ｃ】1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。1.医院临床路径实施方案和开展目录2.医院单病种质量指标和实施方案3、医院诊疗指南、操作规范、医疗质量管理方案及相关质量管理工作记录。4、优质护理实施方案、流程和标准。5.医院诊疗指南、操作规范、医疗质量管理方案。6.医院护理工作规范，护理技术操作标准。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析、及时反馈，改进的工作记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1.近三年开展临床路径试点专业和病种数、进入临床路径患者入组率、入组后完成率的统计数据。2.近三年心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实施单病种规范管理文档资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1．2．4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【Ｃ】1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。1.近三年关于医疗服务流程中存在的问题系统调研的资料。2.近三年影响医院平均住院日的瓶颈问题系统调研的资料。3.近三年根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数措施的资料【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。多部门参与协作优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间的会议纪要、整改方案。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3．近五年住院天数有降低趋势。1.缩短门诊等候时间的规定或措施。2.医技科室出具报告时间的规定。3.近五年平均住院天数统计数据和趋势分析。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点评审主要内容1．2．5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1．2．5．1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【Ｃ】1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。1.按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》制定优先使用国家基本药物的相关规定。2.医师处方是否优先合理使用基本药物的督查、分析及反馈。3.2013年3月起，处方点评分析、评价、改进报告包括对基本药物使用分析及反馈。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。医院主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．国家