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贵医白云分院护理常规一般护理常规1一般护理常规入出院护理患者经门诊或急诊进行初步诊断，确定需要住院检查和治疗时，由医师签发住院证，到住院处办理登记手续。（一）入院护理入院患者由于职业、家庭、文化等不同，对疾病的认识、医院环境适应各有差异，护士应帮助患者转变心态，尽快适应新环境。1．护士接到通知后，即为新患者准备床位，备齐用物，将铺好的备用床改为暂空床。如为危重患者或急诊手术患者，需准备好抢救用物与药品，并通知医师。2．患者入病室后，责任护士应热情迎接患者并护送到指定床位。对患者进行入院评估，测量的体温、脉搏、呼吸、血压描绘在体温单上，并根据病情给予舒适的卧位。3．通知医师接收患者，必要时协助体格检查。危重患者应安置在重病室或监护病房，积极配合医师做紧急处理，并做好记录。4．做好各种入院登记，填写住院及护理病历，根据医嘱和护嘱实施治疗和护理。5．做好入院介绍。包括：病房作息时间、探视陪住制度、查房制度、病房环境和生活设施的使用，以及本科主任、主治医师、主管医师、护士长和责任护土等。病重时可简约，待病情平稳时再做详细介绍。6．对患者进行入院评估，了解患者心理情况、身体情况、生活习惯和需求等，填写入院评估表。7．帮助患者搞好个人卫生，保持六洁(头发、口腔、皮肤、会阴、指(趾)甲及床单位)。(二)出院护理患者经过治疗与护理后，基本恢复健康。医师根据患者病情，决定出院日期，并预先通知患者或家属，以便做好准备。1．确认出院日期，撤销病区的各种标识和在病区的各种记录，并在体温单相应栏内竖写出院时间，整理出院病历后，送出院处结帐。贵医白云分院护理常规一般护理常规22．家属结清帐目，将出院通知单交病房护士确认后患者方可出院。3．护土应指导患者出院后注意事项、服药、饮食、功能锻炼及复诊时间等，并诚恳听取患者住院期间的意见，以便改进工作。4．协助患者整理用物，清点病区用品，待患者出院手续办妥，护送患者出病室。并做好出院登记。5．出院病床单位进行终未处理，处理毕，铺好备用床。6．自动出院者，应请患者或家属在病历上签字，医师确认后，家属为患者办理出院手续；护士接到出院通知单后，终止一切治疗和护理。贵医白云分院护理常规一般护理常规3等级护理患者住院期间，由于疾病不同，病情轻重不一，应给予不同等级的护理。（一）特级护理指征：1．患者病情危重，需要随时观察，以便进行抢救。如严重创伤、复杂疑难的大手术后、器官移植以及某些严重的内科疾患等。护理：1．设立护理组，护士与床位按比例安排，每日早、中、夜三班，24小时严密观察病情变化，并班班交接。2．稳定患者情绪，安置患者于重症抢救室，监护室或单人病房，室内温湿度要适宜。3．进行生命体征等监测并做好记录。4．准备抢救仪器、器械和抢救药物，用物定期更换和消毒，呈备用状态，一旦病情发生变化，立即投入抢救，并做好抢救后物品的处理工作。5．及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。6．按常规落实各项护理措施，保证各种管路畅通，详细记录引流量及色泽等情况，严守无菌操作，积极预防感染。7．制定重点护理内容，用特护记录单，详细记录患者的病情变化。8．了解影响患者心理的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，并进行健康指导。9．做好基础护理和生活护理：保持“六洁”。(二)I级护理指征：病情重，生活不能自理者；自己能活动但病情随时有变化者；病情允许活动，但因年老体弱生活不能完全自理或随时有发生意外的可能者。护理：1．随时观察病情变化，根据病情及医嘱，监测相关指标。正确落实各项治疗护理措施，详细填写护理记录。贵医白云分院护理常规一般护理常规42．预防各种并发症。3．做好晨晚间护理，保持床单位清洁、平整、无异味。4．生活上给予周密照顾，满足患者的各种需要。5，认真做好心理护理及健康指导。(三)Ⅱ级护理指征：疾病恢复期，允许活动，有部分生活自理能力者，或因年老体弱需搀扶下地活动，需协助完成各项生活护理者。护理：1．定时观察病情、特殊治疗或特殊用药后的反应。2．根据病情在床上、床边或楼道进行适度活动。3．协助患者做好晨、晚间护理，如洗脚、刷牙、洗脸等。4．针对不同疾病，做好健康指导。(四)Ⅲ级护理指征：病情稳定的恢复期患者；完全能生活自理者。护理：1．注意观察病情变化，掌握患者思想状况，指导患者的饮食及休息，每日测体温、脉搏、呼吸。2．指导患者遵守医院和病房各项规章制度，下楼活动要注意作息时间，不要影响治疗护理。3．定期做健康指导。贵医白云分院护理常规一般护理常规5护理文件书写（按贵州省卫生厅颁发《贵州省护理文件书写规范》）附：贵州省护理文件书写规范（试行）贵州省卫生厅二OO三年十一月二十四日护理文件是病历的重要组成部分，是护理过程的原始记录。为了使护理记录书写符合法律、法规的要求，适应护理学科发展的需要，有利于护理质量的提高，特制定本规范。护理文件主要由体温单、医嘱单（临时医嘱单、长期医嘱单）、长期医嘱执行单、护理记录（一般护理记录、危重患者护理记录）、手术护理记录、入院评估表、生活护理记录单、健康教育记录单等组成。体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理记录（一般护理记录、危重患者护理记录）、手术护理记录在病人出院后应随病历保管；入院评估表、生活护理记录单、健康教育记录单三种表格，作为护理质量评估表。护理文件书写应遵循以下原则：1.符合卫生部《病历书写基本规范》要求。2.记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整；字迹工整、清楚，表述准确，简明扼要，重点突出，语句通顺，标点正确。3.书写过程中出现错字时，本人应当用同色双线划在错字上，不得采用刮、粘、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.实习护士、试用期护士书写的护理文件。应经注册护士审阅、并用红墨水笔修改并签名，注明修改日期，进修护士由接收进修的医院对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后方可书写护理文件。5.上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写各项护理文件病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辩，用红墨水笔。一、体温单体温单（附表1）为表格式，用于记录患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院号、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数及其他情况，如入院、手术、分娩、转科或死亡时间等。（一）楣栏项目（姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号等）及日期、手术、分娩后日期等均用贵医白云分院护理常规一般护理常规6蓝墨水笔书写。（二）用蓝墨水笔填写“日期”栏，每页第一日应写月、日，如08月28日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的月份或新的年度开始时，则应填写月、日、或年、月、日。（三）入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40℃以上相应时间格内填写，一律用中文书写。转入时间由转入病区填写，如“转入于八时三十分”。（四）新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天，测量时间原则安排时间为8-16-20；体温在38.5℃以上者（腋温）或体温低于35℃，每4小时测量1次；体温在38.4~37.5℃，每日测量3次，时间安排8-16-20，直至正常。一般患者每天14：00至16：30之间测体温、脉搏、呼吸一次，并询问24小时大便次数。特殊情况护士应根据病情或医嘱定时或及时测量。（五）体温曲线的绘制1．体温符号：口腔温度以蓝点表示；腋下温度以蓝叉表示；直肠温度以蓝圈表示，相邻两次体温用蓝线相连。2．行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连；下一次体温与降温前体温相连。3．当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号，再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予复测后再记录。体温不升划到35℃处（口表或肛表为准）。4．患者因外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温，原则上应补测，无法补测的，在35-36℃之间用红笔纵写“外出”“请假”，前后两次体温断开不连接。患者离院请假应经医师同意并签字，假条贴在体温单背面。（六）脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。（七）呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内，相邻两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨水笔或蓝铅笔书写。（八）以下项目用蓝墨水笔书写，填写时均不用写单位：1．大便次数24小时记1次，记录前一天14：00~当天14：00大便次数（或14：30）。如无大便，则以[0]表示；灌肠用[E]表示；1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便排出；11/E表示自行解大便一次，灌肠后又排大便一次；大便失禁或人工肛门用[*]符号表示。贵医白云分院护理常规一般护理常规72．血压：每页体温单第一日由管床医师填写血压。3．摄入液量：按护理常规或医嘱分别将各入量和24小时总摄入液量填入体温单摄入液量相应栏内。4．排出量：按护理常规或医嘱分别将各排出量和24小时总出量填入体温单排出量相应栏内。5．体重：以公斤（kg）计数填入。住院期间应根据病情需要、按疾病常规或遵医嘱测量记录。卧床暂不能测者在体重栏注明“卧床”。6．填写“住院日数”时，入院日为“1”，连续写至出院；填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。分娩填至第七天。如在14天内行第二次手术时，则将第一次手术日数作为分母，第二次为分子填写。例3/7，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天，填至第14天。7．住院天数由护士填写。二、医嘱和医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱由经治医师直接写在“临时医嘱单”（附表2）或“长期医嘱单”上（附表3），然后由执行者签名和注明时间。（一）医嘱一般在上班后二小时内开出，医嘱内容及起始、停止日期由医师书写，医嘱开出后要复查一遍。（二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。（三）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应复诉一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补写医嘱。（四）医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱处重叠书写“取消”字样并签上姓名、日期和时间。（五）护士每班要查对上一班和本班医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。1．长期医嘱：（1）长期医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效；（2）长期备用医嘱（PRN）,必要时用，可重复数次，每次执行后应在临时医嘱单上作记录。2．临时医嘱：临时医嘱有效时间在24小时以内。执行临时医嘱，应严格在指定时间内执行，并在临时医嘱栏内注明执行人的姓名和时间。有的临时医嘱需立即执行（ST）,一般只执行一次。临时备用医嘱（SOS）,仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。贵医白云分院护理常规一般护理常规8（六）医嘱记录单：医嘱记录单包括“临时医嘱单”（附表2）和“长期医嘱单”（附表3）。医嘱单内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、页码等。1.长期医嘱栏有长期医嘱起始日期、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士处理医嘱的时间和签名。长期医嘱书写顺序为护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、体位、饮食、肌肉或皮下注射、静脉注射、静脉输液、口服药物治疗、一般治疗（如换药、保留导尿、膀胱冲洗、专科治疗等），特殊护理（如：测血压、心率、观察）等。2．临时医嘱栏内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。用于记录一般临时医嘱、临时备用医嘱和长期备用医嘱执行后作记录。3．长期医嘱执行单（附表4）（1）长期医嘱执行单作为护士执行长期用药医嘱的原始记录。（2）长期医嘱执行记录单共包括两部分内容，第一部分是医生开具长期用药的医嘱内容及起始、停止日期及医生的姓名，由护士从医嘱单长期医嘱栏中转抄录入。第二部分是护士执行长期用药医嘱后的签名和执行时间。（3）长期医嘱执行单的格式各医院可根据本院情况自行设计，如应用计算机进行医嘱系统管理的，也可采用粘贴式表格，但必须包括上述内容。（七）手