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安庆市第一人民医院用药错误报告处理操作程序目的：制定用药错误报告处理操作程序，保证患者用药安全，避免医疗安全事件的发生。范围：临床各科室、药学部、护理部、医务科等责任人：全体医务人员1、用药错误的定义：用药错误(ME)是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。用药错误可发生于处方(医嘱)开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。其发生可能与专业医疗行为、医疗产品(药品、给药装置等)、工作流程与系统有关。用药错误与药物不良反应(ADR)一样会导致患者伤害，二者是药物不良事件（ADE）的重要组成部分。2、上报程序（1）医务人员在医疗活动中发生用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不推诿或逃避患者或家属的投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人，否则追究当事人责任。相关负责人指定专人书面报告药学部、医务科或护理部，内容应包括：①用药错误情况；②药品情况；③患者情况等等（详见《用药错误报告表》）。（2）接到相关科室报告，医务科（或护理部）应视造成损害程度逐级上报，药学部按要求进行网络直报。3、用药错误的防范措施（1）医生医嘱应认真无误，临时口头医嘱须交代清楚；（2）药师配发药品须认真审方，四查十对，仔细用药交代，避免配伍禁忌以及用药、发药错误；（3）护士严格执行操作规程及无菌技术操作原则，严格执行查对制度，确保用药患者、药物质量、用药剂量和浓度、用药途径和速度、用药时间和顺序准确无误。在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚，无误后方可执行，加强医、药、护之间沟通。（5）药师、护士对患者提出的疑问，应及时查清，确认无误后向患者解释方可执行，必要时与医生联系。（6）严格执行交接班制度，特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。（7）用药后主要观察患者反应及病情变化，注重病人主述。（8）加强重点人群的管理。实习生、新进人员工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配，实习人员必须在带教老师指导下操作。（9）一旦出现用药错误，启用《用药错误应急预案》。4、用药错误应急预案发现用药错误后应立即停止用药，相关科室及人员应积极应对，妥善处置，努力保障患者的安全。事件处理过程中，相关人员应注意保密，做好患者及其家属的解释工作，最大限度降低或避免药物不良事件。医务科应立即组织相关科室专家对用药严重错误进行会诊抢救：（1）了解所用药物剂量、给药途径。（2）判断患者发生的损害为功能性还是病理性的，以及损害严重程度。（3）根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除（排泄/滤过）的治疗并做好记录。对疑似用药错误导致严重不良后果的药品，即由医患双方共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由具有法定检验资格的检验机构进行检验。5、根据用药错误的责任，执行医院有关奖惩条例。会同相关科室医、药、护人员分析原因，制定具体的整改措施，并通报警示，防范类似用药错误的发生。附件：《用药错误报告表》用药错误报告表错误发生日期年月日时分发现错误日期年月日时分错误内容□适应证□禁忌症□相互作用□品种□重复给药□剂型□规格□数量□溶媒□配伍□用量□给药频次□给药途径□给药时间□疗程□给药技术□给药顺序□患者身份□漏给药□其他：错误药品是否发给患者□是□否□不详患者是否使用了错误药品□是□否□不详错误分级□A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）□B级：发生错误但未发给患者,或已发给患者但患者未使用□C级：患者已使用，但未造成伤害□D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害□E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施□F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间□G级：错误导致患者永久性伤害□H级：错误导致患者生命垂危□I级：错误导致患者死亡患者伤害情况□死亡（直接死因）：死亡时间：年月日□抢救（措施）：□残疾（部位、程度）：□暂时伤害（部位、程度）：（恢复过程）：□住院治疗□门诊随访治疗□自行恢复□其它□无明显伤害引发错误的因素□药名相似□外观相似□处方辨认不清□缩写□货位相邻口口头医嘱□分装□稀释□标签□抄方□多科室就诊□环境□疲劳□知识欠缺□培训不足□技术不熟练□设备故障□其他：发生错误的场所□门诊诊室□病房医生办公室□门诊药房□病房药房□急诊药房□社区卫生站□护士站□患者床边□门诊输液室/注射室□患者家中□PIVAS□其他____引起错误的人员□初级医生□中级医生□高级医生□实习医生□进修医生□初级药师□中级药师□高级药师□实习药师□进修药师□初级护士□中级护士□高级护士□实习护士□进修护士□患者或家属□其他____其他与错误相关的人员□初级医生□中级医生□高级医生□实习医生□进修医生□初级药师□中级药师□高级药师□实习药师□进修药师□初级护士□中级护士□高级护士□实习护士□进修护士□患者或家属□无□其他____发现错误的人员□初级医生□中级医生□高级医生□实习医生□进修医生□初级药师□中级药师□高级药师□实习药师□进修药师□初级护士□中级护士□高级护士□实习护士□进修护士□患者或家属□其他____错误是如何发现或避免的：患者姓名患者年龄岁体重：kg诊断患者联系方式手机号：性别：□男□女错误相关药品通用名商品名生产厂家药品分类剂型规格包装类型用法用量疗程服药频次是否能够提供药品标签、处方复印件等资料：□是□否其他____错误发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等）对预防类似错误发生的建议：报告人科室职称联系电话e-mail邮编