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甲状腺疾病ThyroidDiseases南方医院内分泌代谢科李晨钟甲状腺解剖结构ThyroidGland重量：约20-30g侧叶体积：长4-5cm，宽1-2cm，厚2-3cm甲状腺疾病甲状腺机能亢进症甲状腺机能减退症甲状腺炎甲状腺肿甲状腺肿瘤其他：甲状腺肉芽肿、甲状腺钙化•概述•病因•发病机制•病理•临床表现•辅助检查•诊断与鉴别诊断•治疗讲授主要内容甲状腺毒症:各种原因导致体内暂时或持续性甲状腺激素过多所引起的高代谢综合征。原因：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢),；甲状腺组织被破坏而导致短时间内大量甲状腺激素释放入血(甲状腺炎)；其他原因(如甲状腺癌或其他组织分泌甲状腺激素或外源性甲状腺素补充过量)。甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素所引起的甲状腺毒症。以Graves病（GD)最为常见。甲状腺毒症Thyrotoxicosis甲亢的常见分类1.弥漫性甲状腺肿伴功能亢进（GravesdiseaseBasedowdisease，toxicdiffusegoiter）2.结节性甲状腺肿伴功能亢进(Plummerdisease,multinodulargoiter)3.甲状腺自主高功能腺瘤（toxicadenoma）4.新生儿甲亢(neonatalhyperthyroidism)5.碘甲亢（IIH）6.滤泡状甲状腺癌(Follicularthyroidcancer)7.HCG相关甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎)8.垂体性甲亢(垂体分泌过多TSH所致）占甲亢的80%～85%。我国总体患病率1.2%女性多于男性（女:男=4~6：1）高发年龄20~50岁主要临床特征：Graves病1.高代谢症群（hypermetabolicsyndrome)2.弥漫性甲状腺肿（toxicdiffusegoiter）3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)4.胫前黏液性水肿（localisedmyxedema）Graves病(GD)的发病机制Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病。主要发病机制：1.自身免疫2.环境因素3.遗传因素（二）环境因素（1）感染：耶尔森氏菌属Yersiniaenterocolitica（2）应激:诱发自身免疫反应（3）性激素:女性多见（4）碘摄入量：临床表现（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多)1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速。2.神经精神系统兴奋表现：失眠、烦躁易怒3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松6.其他(生殖、血液）：贫血、月经紊乱、不孕不育弥漫性甲状腺肿（甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大）（二）甲状腺肿：弥漫性、对称性、质地不等、无压痛；可触及震颤，闻及血管杂音，是其特征性体征。（三）突眼（25%～50%）1.非浸润性（单纯性、良性突眼）只有眼部体征，无明显自觉症状（1）上睑挛缩，睑裂增宽；（2）上睑迟滞（vonGraefer征）；（3）瞬目减少（Stellwag征）；（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；（5）辐辏不良（Mobius征）；（6）一般突眼度19-20mm。单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩2.浸润性(恶性突眼):*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现*可单侧突眼,双侧者多不对等*和甲亢的发生可不同步*眼局部症状和体征明显*需要免疫抑制治疗浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼（2）（四）其他表现1.胫前黏液性水肿（pretibialmyxedema)见于Graves病，病因不明好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝局部皮肤增厚，突出表面无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹胫前黏液性水肿(3)特殊的临床表现和类型1.甲状腺危象(thyroidStorm)是甲亢病情急剧加重的一个综合征，病死率20%以上！[机制]（1）血液中甲状腺激素(FT3，FT4)急剧增高（2）应激因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高[诱因]感染,手术,创伤,精神刺激，放射性碘治疗等[临床表现]（1）高热，体温超过39℃，大汗（2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克（6）心衰，肺水肿2.甲状腺功能亢进性心脏病（thyrotoxicheartdisease)甲亢长时间未控制所导致的心脏并发症,诊断要点为:（1）有明确的甲亢病史（2）有心律失常（房颤最常见）、心脏扩大或心力衰竭任何一项（3）甲亢治疗后心脏病情可明显好转或消失（4）原有心脏病在罹患甲亢后加重也属于甲亢心实验室和其他检查一、甲状腺激素二、自身抗体三、影像学T4,T3和rT3的分子结构一、甲状腺激素直接反映甲状腺功能的指标：检测血清甲状腺激素水平可直接连接甲状腺功能包括：三碘甲状腺原氨酸（T3)和甲状腺素（T4）目前临床上主要检测：1.总T3(TT3)和总T4（TT4)2.游离T3（FT3)和游离T4（FT4）反映脑垂体-甲状腺轴功能和病因的指标血清促甲状腺素（TSH）水平血清促甲状腺素受体抗体（TRAb）水平下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图TRH:thyrotropinreleasinghormone促甲状腺素释放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,促甲状腺素＋:刺激－:抑制下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素初发GD患者的阳性率75%～96%。GD治疗后TRAb的滴度可明显下降，其水平恢复正常多提示病情已经得到稳定控制，GD复发或再燃时该指标可再次升高。因此检测该指标可以用于GD诊断、判断是否可以停药以及预测停药后复发。促甲状腺素受体抗体（TRAb）间接反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标1.131I摄取率2.甲状腺SPECT2.131I摄取率24小时3小时吸碘率(%)正常甲亢甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈核素浓集显像甲状腺核素扫描诊断标准（一）首先是功能诊断，即判断有无甲亢和甲亢类型1.确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis)（1）高代谢临床表现（2）甲状腺激素水平增高的依据TT4，FT4(或TT3、FT3)增高2.反映垂体甲状腺轴调节异常（判断甲亢的类型）高敏感的TSH测定（必须测定）(二)病因诊断GD的诊断：１.甲状腺弥漫性肿大２.浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚３.TRAb阳性鉴别诊断1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症）2.甲亢病因的鉴别诊断1)甲状腺炎症和甲亢的鉴别：病史、体检和I131摄取率和甲状腺SPECT2)不同种类的甲亢的鉴别：GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤治疗治疗原则：Graves病是一种自身免疫性疾病，有反复发作与缓解的倾向（规律）；除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂；包括一般治疗和特殊治疗。特殊治疗包括药物治疗、手术治疗和放射性碘治疗三种手段（一）一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物1.抗甲状腺药物(ATD)治疗—最常用的治疗手段[1]硫脲类和咪唑类药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成用途：主要治疗；其他疗法的基础治疗主要药物:甲巯咪唑(他巴唑)，5mg/片、10mg/片丙基硫氧嘧啶(PTU)，50mg/片疗程：1年半～2年适应症：病情轻、中度患者甲状腺轻、中度肿大年龄在20岁以下孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗作为放射性131I治疗前准备、治疗后的辅助治疗评价：应用最广，疗效肯定，临床症状多在4周后明显缓解，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得约50%治愈率，且疗程较长，需1～2年或更长，停药后复发率较高，最高可达40%～60%。药物的副作用时有发生。给药方式：逐渐减量方式（back-titrationregimen）控制期（6-8周）---减量期（3-4个月）---维持期（1-1.5年)如：PTU300-450mg/日--每次减量50-100mg/日--50-100mg/日不良反应(前3月多见)：严重的(必须停药）——粒细胞缺乏症剥脱性皮炎中毒性肝炎一般的（对症处理）——皮疹白细胞和/或粒细胞减少转氨酶轻度升高β受体阻滞剂改善交感神经兴奋性增高的症状阻断外周组织T4向T3的转化，在ATD初治期使用与碘剂等合用于术前准备131I治疗前后，及甲状腺危象哮喘、喘息型支气管炎患者禁用，心衰患者慎用2.放射性131I治疗原理：131I释放的β射线，破坏甲状腺组织细胞适应证：(1)中度甲亢、年龄在25岁以上的患者；(2)对抗甲状腺药有过敏或粒细胞减少等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；(3)不宜手术，或术后复发或不愿手术者。(4)甲亢性心脏病(5)甲亢合并糖尿病(6)毒性结节性甲状腺肿禁忌症：（1）妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)；（2）年龄在25岁以下者；（3）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者；（4）重症浸润性突眼症；（5）甲状腺摄碘率明显降低者；（6）甲状腺危象。剂量及疗效：剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算。病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药3～5d，然后服131I。治疗后2～4周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，3～4个月后60%以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗。适应证：（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者（2）甲状腺巨大，有压迫症状者（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；多结节性甲状腺肿伴甲亢者3.手术治疗（1）较重或发展较快的浸润性突眼（2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者（3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)手术的禁忌症：术前准备：术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率＜80次／分，T3、T4在正常范围；于术前2周开始加服复方碘溶液，每次3～5滴，每日1～3次，以减少术中出血。手术的并发症：出血、感染、喉返神经损伤；甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象。Thanksforyourattention!